Header Page 1 of 166.

i

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRIỆU MẠNH TOÀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Thái Nguyên 2014

Footer Page
1 bởi
of Trung
166.tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa

/>

Header Page 2 of 166.

ii

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN


Thái Nguyên 2014

Footer Page
2 bởi
of Trung
166.tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa

/>

Header Page 3 of 166.

iii

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Hồng
Anh người đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ
tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô
trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa
Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường đại học Y Dược
Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tiết
niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận văn.
Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi


BQ

Bàng quang

ĐM

Động mạch

NXB

Nhà xuất bản

NQ

Niệu quản

UIV

Chụp niệu đồ tĩnh mạch
(Urographie Intraveineuse)

Footer Page
4 bởi
of Trung
166.tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa

/>



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh của các đối tƣợng nghiên cứu .....................................................33
Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện bệnh ở các nhóm tuổi ...................................................... 35
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ .......................................................................................... 37
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kích thƣớc sỏi ở các đối tƣợng ........................................................ 40

Footer Page
6 bởi
of Trung
166.tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa

/>

Header Page 7 of 166.

vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ ..................................................................... 4
Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam .................................................................. 5
Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới .................................................................. 6
Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ............................... 12
Hình 1.5. Sỏi bàng quang trên phim UIV ............................................................................ 13
Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang trên siêu âm ................................................................ 14
Hình 2.1: Hệ thống dàn máy nội soi hãng stryker ............................................................... 28
Hình 2.2: Kìm kẹp sỏi bàng quang và optic của hãng stryker ............................................. 28

Footer Page

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................................................42
4.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................49
KẾT LUẬN...........................................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Footer Page
8 bởi
of Trung
166.tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa

/>

Header Page 9 of 166.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thƣờng gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2% 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng [51]. Tỉ lệ bệnh sỏi tiết niệu thay đổi
theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao
[36], sa mạc và nhiệt đới. Ở Mỹ, tỷ lệ sỏi tiết niệu ở đàn ông là 12%, phụ nữ
6% [40].
Ở Việt nam tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1- 3% dân số và
chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung. Sỏi bàng quang chiếm khoảng
30% sỏi hệ tiết niệu [7].
Triệu chứng lâm sàng của sỏi bàng quang thƣờng điển hình. Do đó,
việc chẩn đoán sỏi bàng quang không khó khăn, thậm chí bằng lâm sàng cũng
có thể chẩn đoán đƣợc. Tuy nhiên có không ít bệnh nhân bị sỏi bàng quang

điều trị sỏi bàng quang và đƣợc thực hiện thƣờng quy. Để đánh giá một cách
khách quan kết quả điều trị và biến chứng của phƣơng pháp này, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội
soi tán sỏi cơ học tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên’’ nhằm
2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi bàng quang được
điều trị bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung
Ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới
kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên.

Footer Page
10bởiofTrung
166.
Số hóa
tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

Header Page 11 of 166.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang
1.1.1. Hình thể ngoài của bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dƣới phúc mạc có hình dạng kích
thƣớc và vị trí thay đổi theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong. Ở ngƣời


Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ
(Nguồn: Attlas giải phẫu ngƣời [6])
1. Tử cung

5. Niệu đạo

2. Mặt trên

6. Trực tràng

3. Đỉnh bàng quang

7. Âm đạo

4. Mặt dƣới bên
Khi bàng quang rỗng, phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ trải ra
xung quanh và lật lên trên để che phủ thành bên và thành bụng trƣớc ở ngay
trên khớp mu.

Footer Page
12bởiofTrung
166.
Số hóa
tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

Header Page 13 of 166.


Header Page 14 of 166.

6

Hai lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cùng với lỗ niệu đạo tạo thành một
tam giác cân nằm ở mặt sau dƣới của bàng quang gọi là tam giác bàng quang
(tam giác trigone [61]). Giữa hai lỗ niệu quản, niêm mạc nổi lên tạo nên nếp
gian niệu quản (gờ liên niệu quản), là mốc tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi.

Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới
(Nguồn: Giải phẫu học sau đại học [3])
1. Dây chằng rốn giữa 2. Nếp gian niệu quản 3. Lỗ niệu quản
4. Tam giác bàng quang 5. Tuyến tiền liệt 6. Lỗ ống phóng tinh 7. Lồi tinh.
1.1.3. Liên quan của bàng quang
Liên quan với hai mặt dưới bên
Khi bàng quang rỗng, liên quan với xƣơng mu, khớp mu và đám rối
tĩnh mạch bàng quang nằm trong khoang mỡ sau xƣơng mu. Khi bàng quang

Footer Page
14bởiofTrung
166.
Số hóa
tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

Header Page 15 of 166.

7


166.
Số hóa
tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

Header Page 16 of 166.

8

Có hai liên quan chính:
Với các tạng sinh dục và trực tràng, ở nam giới mặt sau bàng quang có
túi tinh, ống dẫn tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng, ở nữ giới
liên quan ở 1/3 trên với cổ tử cung, 2/3 dƣới với âm đạo, xa hơn là trực tràng.
Với phúc mạc: sau khi bọc mặt sau dƣới bàng quang, lật lên phủ các
tạng sinh dục - trực tràng, tạo thành các túi cùng. Đặc biệt túi cùng sâu nhất là
túi cùng lách giữa tạng sinh dục và trực tràng gọi là túi cùng Douglase [3].
1.1.4. Cấu tạo của bàng quang
Cấu tạo thành bàng quang gồm 4 lớp [17], kể từ ngoài vào trong gồm:
Lớp thanh mạc.
Lớp cơ ở giữa gồm 3 lớp:
Lớp ngoài: là lớp cơ dọc.
Lớp giữa: lớp cơ vòng, dầy hơn lớp ngoài đặc biệt ở cổ bàng quang .
Lớp trong: là lớp cơ dọc phát triển nhất ở tam giác bàng quang .
Lớp dƣới niêm mạc (không có ở vùng tam giác bàng quang).
Lớp niêm mạc ở trong cùng.
1.1.5. Mạch máu nuôi dưỡng bàng quang
Động mạch
Các động mạch nuôi dƣỡng bàng quang đều là những nhánh tách ra từ
động mạch chậu trong hoặc từ các nhánh của động mạch chậu trong [4] gồm:

thần kinh bản thể tách ra từ dây thần kinh sống S2, S3, S4 tới vận động cho
các cơ bàng quang và nhận cảm giác từ bàng quang (chủ yếu là cảm giác căng
đầy, cảm giác đau và rát bỏng).
1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang ở trẻ em thƣờng do bệnh toàn thân nhƣ còi xƣơng hay
suy dinh dƣỡng [33], [49]. Hiện nay, hiếm gặp sỏi bàng quang ở trẻ em.
Sỏi bàng quang ở bệnh nhân trẻ tuổi hay trung niên thƣờng từ thận và
niệu quản rơi xuống, sau đó sỏi không đƣợc đào thải tiếp. Trái lại, sỏi bàng
quang ở bệnh nhân cao tuổi đặc biệt là nam giới, thƣờng là thứ phát sau các
bệnh tắc nghẽn đƣờng tiết niệu dƣới nhƣ tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến
[55], bàng quang thần kinh [43], hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo [52].
Thực tế nhiều bệnh nhân có u tuyến tiền liệt và sỏi bàng quang, khó xác
định u tuyến tiền liệt có biến chứng sỏi bàng quang hay sỏi bàng quang kết
hợp với u tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, về điều trị hai trƣờng hợp này cơ bản
giống nhau và thƣờng gọi là u tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang. Bệnh
tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang chiếm khoảng 4%
đến 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [32].

Footer Page
17bởiofTrung
166.
Số hóa
tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

Header Page 18 of 166.

10


Số hóa
tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

Header Page 19 of 166.

11

Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạo
trở lên BQ, nguyên nhân khi gần hết nƣớc tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sát
kích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ.
Đái tắc: là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đó
nếu thay đổi tƣ thế lại đái đƣợc. Đây là triệu chứng sỏi bàng quang có kích
thƣớc nhỏ
Đái khó: khi đi tiểu bệnh nhân phải rặn, huy động thêm các cơ thành
bụng làm tăng áp lực ổ bụng để tăng sức bóp của BQ.
Bí đái: là tình trạng BQ đầy nƣớc tiểu, có cầu BQ căng, ngƣời bệnh
mót đi tiểu dữ dội, ngày càng tăng nhƣng không thể đái đƣợc. Nguyên nhân
do sỏi cản trở cơ học từ cổ BQ ra niệu đạo.
Thay đổi thành phần nƣớc tiểu
Đái máu: có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nƣớc tiểu hồng nhƣ
nƣớc rửa thịt.
Đái mủ: nƣớc tiểu màu đục nhƣ nƣớc gạo hoặc vẩn đục.
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Quan sát bệnh nhân khi đi đái có thể phát hiện các dấu hiệu nhƣ đái
khó, đái máu, đái mủ, đặc biệt ở trẻ nam là dấu hiệu „„bàn tay khai‟‟
Làm nghiệm pháp 3 cốc trong trƣờng hợp đái máu nhằm xác định vị trí
tổn thƣơng.
Khám có cầu bàng quang khi bệnh nhân bí đái.

trong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm. Số lƣợng có thể một
viên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên. Kích thƣớc sỏi thay
đổi từ vài milimet đến vài centimet.

Sỏi bàng quang

Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
(Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013)

Footer Page
20bởiofTrung
166.
Số hóa
tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

Header Page 21 of 166.

13

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Chỉ định: chụp UIV trong một số trƣờng hợp khó xác định sỏi trên phim
chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi bàng quang kèm theo sỏi thận, sỏi niệu quản
hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác của thận và niệu quản [1].
Mục đích:
Đánh giá chức năng bài tiết bài xuất của thận.
Xác định vị trí của sỏi trên đƣờng tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang.
Đánh giá sự lƣu thông của thận-niệu quản và cả hệ tiết niệu.
Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu.

phát hiện đƣợc sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn
bị và hình ảnh không bị ảnh hƣởng bởi hơi trong đại tràng. Với các thế hệ
máy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng đƣợc hình ảnh không gian 3 chiều
của hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá đƣợc toàn bộ giải phẫu của
hệ tiết niệu và phƣơng pháp phẫu thuật tối ƣu.
Soi bàng quang
Nội soi bàng quang là một trong những phƣơng pháp quan trọng nhất
để chẩn đoán các bệnh lý của đƣờng tiết niệu, đặc biệt là các bệnh ở bàng

Footer Page
22bởiofTrung
166.
Số hóa
tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

Header Page 23 of 166.

15

quang và niệu đạo.Soi bàng quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi bàng
quang [21], [25].
Chỉ định nội soi bàng quang khi:
Bất thƣờng về giải phẫu và cấu trúc của đƣờng tiểu dƣới (hẹp niệu đạo,
túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, dị vật bàng quang…)
Chẩn đoán nguyên nhân đái máu, trong các trƣờng hợp đái máu dai dẳng,
đái máu tái phát…
Trong các trƣờng hợp khối u vùng tiểu khung (xác định mức độ xâm lấn
của khối u đối với bàng quang, niệu quản).


1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang
1.5.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa là phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang biết đến sớm
nhất [44]. Điều trị nội khoa đƣợc áp dụng trong những trƣờng hợp sỏi nhỏ có
đƣờng kính dƣới 5mm, sỏi hình thuôn, nhẵn, sỏi chƣa gây biến chứng và có
khả năng đái ra đƣợc với đƣờng niệu đạo đủ rộng [54].
Điều trị nội khoa bao gồm :
Điều trị tan sỏi.
Điều trị tống sỏi.
Điều trị các triệu chứng và biến chứng.
Phòng chống tái phát sau điều trị.
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
1.5.2.1. Mở bàng quang lấy sỏi
Ayurveda (năm 2700 trƣớc công nguyên) đã ghi nhận việc lấy sỏi theo
đƣờng trên xƣơng mu [47]. Pierre Franco (1556) lần đầu tiên phẫu thuật mở
bàng quang trên xƣơng mu lấy sỏi BQ cho một bé trai [54], Rousret (1590) đã
thực hiện lấy sỏi bàng quang bằng đƣờng rạch trên xƣơng mu ở một xác chết,
ông chính là ngƣời đầu tiên chủ trƣơng mở lấy sỏi bàng quang bằng rạch trên
xƣơng mu tốt hơn qua đƣờng tầng sinh môn.
Đến thế kỷ 19 là thời kỳ mới trong lịch sử điều trị sỏi bàng quang với
tiến bộ về kỹ thuật, dụng cụ, giảm đau. Nhờ đó kỹ thuật mở bàng quang trên
xƣơng mu lấy sỏi đã hạn chế đƣợc tỉ lệ tai biến và tử vong [40].
Hiện nay, phƣơng pháp này có chỉ định hạn chế vì có sự ra đời của các
phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang ít xâm lấn.
1.5.3.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
Sự ra đời của ESWL vào những năm 1980 thực sự là một cuộc cách
mạng trong điều trị sỏi tiết niệu [24], nhờ đó mà phẫu thuật điều trị sỏi tiết

Footer Page

Tán sỏi bàng quang qua da là phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang ít
sang chấn, mới đƣợc ứng dụng từ sau năm 1980 và ngày càng đƣợc nhiều
ngƣời lựa chọn vì có nhiều ƣu điểm nhƣ hiệu quả tán sỏi cao, áp dụng đƣợc
với cả sỏi to rắn, niệu đạo hẹp hay niệu đạo nhỏ mà không gây biến chứng
hẹp niệu đạo. Đặc biệt, nó rất hiệu quả điều trị sỏi bàng quang ở trẻ em. Kỹ
thuật thực hiện có nhiều điểm giống với kỹ thuật tán sỏi thận qua da.
Phƣơng pháp này chống chỉ định trong một số trƣờng hợp nhƣ:
BQ bé do xơ teo [42].

Footer Page
25bởiofTrung
166.
Số hóa
tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>