Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC ĐỒNG ĐỨC HOÀNG
DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO
VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG
THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO
VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG
THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62.72.20.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN 2012 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu
trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ tài
liệu nào khác.
Đồng Đức Hoàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Kết luận 56
Khuyến nghị 57
Tài liệu tham khảo 58
Phiếu nghiên cứu xơ gan 64
Danh sách bệnh nhân 66 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Số trang
Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa và các vòng nối 4
Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ 13
Hình 1.3: Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su 14
Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên 15
Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên 16
Hình 1.6: Shunt có chọn lọc 17
Hình 1.7: TIPS - shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan 17
Hình 1.8: Cắt lách 18
Hình 1.9: Ghép gan 19
Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ 27
Hình 2.2. Bộ dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản, MBL-6-XS, Cook, USA 30

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


[9]. Nguy cơ xuất huyết do vỡ TMTQ khoảng 12-30% số người mang búi giãn
và tỉ lệ tử vong khoảng 30-70%. Do vậy điều trị xuất huyết cấp tính đóng vai trò
quan trọng giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát [9].
Hiện nay có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị XHTH do vỡ búi
giãn TMTQ, trong đó thường gặp nhất có thể kể tới là: sử dụng thuốc
somatostatin hoặc qua nội soi có thể dùng Sonde Sengstaken-Blakemore, làm xơ
hóa búi giãn tĩnh mạch bằng cách tiêm polidocanol 1% và thắt các búi giãn tĩnh
mạch bằng vòng cao su [7], [11], [18]. Jordi Ortiz sử dụng somatostatin điều trị
xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản cấp cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát sớm
là 24% [32]. Gin Ho Lo dùng phương pháp tiêm xơ phối hợp thắt các búi giãn
TMTQ tại Đài Loan, tỉ lệ chảy máu tái phát là 31% [27].
Điều trị bằng cách nối tắt từ hệ tĩnh mạch cửa tới tĩnh mạch chủ dưới
cũng là một phương pháp để làm giảm áp hệ thống cửa. Nối cửa - chủ trong gan
qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) là một kĩ thuật mới, có sự can thiệp của
Xquang [18], [21]. Tuy nhiên phương pháp này lại làm tăng nguy cơ dẫn đến hội
chứng não gan cho bệnh nhân vì các chất độc đi qua hệ thống cửa sẽ lên não mà
không được gan khử độc. Theo nghiên cứu của Patrizia Meddi, có 11% số bệnh
nhân được can thiệp bằng phương pháp TIPS bị xuất huyết tái phát, 11% bị tắc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

stent phải tái can thiệp bằng cách nong stent đặt ở trong gan. Chi phí cho một
bệnh nhân được can thiệp bằng TIPS cũng rất tốn kém vào khoảng 3000$ [35].
Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng thuốc chẹn beta kết hợp với can thiệp
bằng nội soi sẽ có tác dụng giảm xuất huyết tái phát tốt hơn so với chỉ dùng
thuốc đơn thuần [11]. Gin Ho Lo và cộng sự sau đó đã sử dụng phương pháp kết
hợp thuốc chẹn beta Nadolol, thắt bằng vòng cao su và sucralfate điều trị cho
bệnh nhân xơ gan để phòng XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát. Tỉ lệ
xuất huyết tái phát chỉ còn 23% [26].

gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa (>30 cm nước). Vì hệ thống tĩnh mạch cửa
không có van, sức cản ở bất cứ mức nào giữa tim phải và các mạch tạng cũng
dẫn đến sự truyền ngược dòng một áp lực cao. Tăng sức cản có thể xảy ra ở 3
mức liên quan đến xoang gan: (1) trước xoang, (2) tại xoang, và (3) sau xoang.
Khi xơ gan có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sức cản tăng thường tại
xoang [14].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra
tăng áp lực tĩnh mạch cửa cho các bệnh nhân. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý
nghĩa về lâm sàng phát hiện ở trên 60% bệnh nhân bị xơ gan. Tắc tĩnh mạch cửa
là nguyên nhân phổ biến thứ nhì; nó có thể vô căn hoặc xảy ra kết hợp với xơ
gan, nhiễm khuẩn, viêm tụy, hoặc chấn thương bụng. Huyết khối tĩnh mạch trên
gan và bệnh tắc tĩnh mạch trên gan là những nguyên nhân tương đối ít gặp của
tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tắc tĩnh mạch cửa lâu ngày sẽ làm tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, sau đó làm tăng áp lực các vòng nối các tĩnh mạch dẫn máu về hệ
cửa, trong các vòng nối đó giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày thường xảy ra nhất
mà cũng gây ra hậu quả nặng nề nhất, dẫn đến nôn ra máu nhiều có thể làm bệnh
nhân tử vong nhanh chóng do rối loạn huyết động [14].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.1.2. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
1.1.2.1. Giãn các vòng nối
Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa và hệ thống
cửa sẽ có hai cách thích nghi: một là, giãn to các mạch máu để chứa máu ứ.
Chính vì thành mạch hệ thống cửa không có các sợi chun và không có các van
nên nó có khả năng giãn rất to, chứa được một lượng máu đáng kể ở hệ cửa và
lách.

1.1.2.2. Các hậu quả khác
Tuần hoàn bàng hệ là biểu hiện thường có và sớm nhất, lúc đầu có thể kín
đáo chỉ khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy nổi lờ mờ ở vùng mũi ức và hạ sườn
phải để rồi phát triển rõ dần, có khi thành búi ở hạ sườn phải [6], [18].
Cổ trướng thường được coi là một biểu hiện mất bù của xơ gan, xuất hiện
từ từ tăng dần, khi to nhiều bệnh nhân mới để ý đến. Dịch cổ trướng màu vàng
chanh mang tính chất một dịch thẩm thấu (Rivalta âm tính và protein < 30g/l). Ở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

một bệnh nhân xơ gan, nước cổ trướng màu hồng hay đỏ thường có ý nghĩa xấu:
xơ gan đã K hóa hoặc có áp lực tĩnh mạch cửa tăng nhiều [6], [18].
Lách to có thể chỉ mấp mé bờ sườn hoặc to nhiều, có khi đến tận rốn
(trong hội chứng hoặc bệnh Banti), mật độ chắc [6], [18].
1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan
1.2.1. Diễn biến lâm sàng của giãn tĩnh mạch thực quản
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xuất huyết ở các vị trí khác
nhau trong cơ thể, trong đó xuất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch giãn lâu ngày ở
vùng nối dạ dày thực quản là phổ biến nhất. Các yếu tố góp phần làm xuất huyết
do vỡ tĩnh mạch ở dạ dày, thực quản chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng nhiều
tài liệu chỉ ra rằng mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và kích thước búi giãn tĩnh
mạch là những yếu tố chính [14].
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ TMTQ thường xảy ra mà không có các yếu tố
thúc đẩy rõ và thường biểu hiện bằng nôn ra nhiều máu tươi lẫn máu đọng, có đi
ngoài phân đen kèm theo. Có dấu hiệu kết hợp như nhịp tim nhanh nhẹ tư thế
đứng cho đến sốc nặng, phụ thuộc vào mức độ mất máu và giảm thể tích tuần
hoàn. Khi bệnh nhân có tăng áp lực TMC ngoài giãn các TMTQ thì còn giãn các
tĩnh mạch ở các vòng nối khác nên bệnh nhân có thể chảy máu từ các vị trí khác
(ví dụ loét do dịch vị, viêm dạ dày). Nội soi bằng ống mềm là cách lựa chọn

Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu vấn đề này như Trần Ánh Tuyết
cho rằng nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <100.000/mm
3
và và đường kính
tĩnh mạch cửa >13mm thì nguy cơ giãn TMTQ cao gấp 14 lần so với nhóm bệnh
nhân có số lượng tiểu cầu >100.000/ mm
3
và có đường kính tĩnh mạch cửa <13
mm [24]. Theo Trần quốc Trung và Bùi Hữu Hoàng tỉ số này có độ nhạy là
93,48% và độ đặc hiệu là 75,68% [22].
1.2.2.2. Dự đoán giãn TMTQ theo tỉ số kích thƣớc gan phải/albumin
Albumin trong máu giúp đánh giá chức năng gan vì gan là nơi duy nhất
trong cơ thể sản xuất albumin. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giảm albumin
máu có liên quan đến sự hiện diện của giãn TMTQ. Sarwar nghiên cứu trên 101
bệnh nhân xơ gan, những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <29,5g/l,
số lượng tiểu cầu <88.000/mm
3
và đường kính tĩnh mạch cửa >11mm có nguy
cơ cao bị giãn TMTQ [39]. Tamara dùng một chỉ số kết hợp giữa xét nghiệm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

chức năng gan và chẩn đoán hình ảnh là tỉ số “kích thước gan phải/albumin” để
dự đoán giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự
tương quan thuận giữa tỉ số “kích thước gan phải/albumin” và giãn TMTQ. Tỉ số
này có độ nhạy là 83,1%, độ đặc hiệu là 73,9% [40]. Trần Quốc Trung và Bùi
Hữu Hoàng nhận thấy tỉ số này có độ nhạy là 73,91% và độ đặc hiệu là 94,59%
[22].
1.2.2.3. Sự kết hợp giữa tỉ số tiểu cầu/kích thƣớc lách và kích thƣớc

bệnh nhân xơ gan mức độ Child B và C nên được nội soi ngay lúc chẩn đoán.
Bệnh nhân có chức năng gan ổn định nên nội soi mỗi 2 năm hoặc nội soi mỗi
năm nếu có giãn TMTQ nhẹ. Nội soi bằng ống mềm cho biết hình ảnh tương đối
đầy đủ về các búi giãn, nó mô tả chi tiết về kích thước, màu sắc, độ phức tạp của
các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu nguy cơ chảy máu, hơn nữa nội
soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết [13], [16], [18].
1.2.4. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi là một thủ thuật không chảy máu cho phép khảo sát hình
ảnh của các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày từ đó giúp cho tiên lượng và điều
trị giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày. Đào Văn Long đã tiến hành siêu âm nội soi
cho 18 bệnh nhân tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai nhằm khảo sát các tĩnh
mạch vùng thực quản, dạ dày và so sánh khả năng phát hiện giãn tĩnh mạch tại
thực quản, dạ dày bằng nội soi và siêu âm nội soi [10].
Kết quả cho thấy siêu âm nội soi phát hiện được tĩnh mạch xuyên thực
quản, tĩnh mạch quanh thực quản, tĩnh mạch xuyên dạ dày và tĩnh mạch quanh
dạ dày ở tất cả bệnh nhân xơ gan, điều mà nội soi đơn thuần chưa thể phát hiện
được. Đây là một bước tiến mới trong chẩn đoán các biến chứng của tăng áp lực
tĩnh mạch cửa. Tuy vậy phương pháp siêu âm nội soi này hiện nay đòi hỏi
phương tiện rất hiện đại, chi phí cao và bác sỹ nội soi cũng phải được đào tạo
chuyên môn sâu, không phải cơ sở y tế nào cũng có thể áp dụng được [10].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.3. Điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ
1.3.1. Điều trị nội khoa
1.3.1.1. Thuốc ức chế beta không chọn lọc
Trong các thuốc ức chế beta không chọn lọc, Propranolol và Nadolol là

theo dõi [7], [26], [31].
Chống chỉ định: bệnh nhân bị hen phế quản, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính
(COPD).
Tác dụng phụ thường gặp nhất là choáng váng, mệt mỏi, khó thở khi gắng
sức, co thắt phế quản, mất ngủ, bất lực, vô cảm, tụt huyết áp. Giảm liều
Propranolol có thể làm giảm được những tác dụng phụ này.
Thuốc ức chế beta nên được dùng liên tục suốt đời, bởi vì các bệnh nhân
xơ gan không thể điều trị khỏi có nguy cơ tái phát xuất huyết do giãn TMTQ rất
cao [7].
1.3.1.2. Thuốc giãn mạch nhóm Nitrates
Iso-sorbide mononitrate (ISMN) là thuốc giãn mạch thuộc nhóm Nitrates
làm giảm chênh áp TMC đáng kể khi cho dùng tức thời, nhưng lại kém đi nhiều
sau khi dùng lâu dài do sự nhờn thuốc. Thuốc giãn mạch cũng làm giảm đi áp
lực các búi giãn TMTQ. Tuy nhiên các nghiên cứu đã cho thấy ISMN không có
hiệu quả khi so sánh với Nalolol trong việc làm giảm áp lực TMC. Do đó không
nên chọn lựa ISMN là thuốc đầu tiên trong dự phòng nguyên phát XHTH do vỡ
búi giãn TMTQ [42].
Liều dùng ISMN là 30-60 mg/ ngày (dùng liều duy nhất /ngày) [42].
Chống chỉ định: huyết áp thấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim thất phải,
bệnh cơ tim tắc nghẽn, viêm màng ngoài tim co thắt, tăng áp lực nội sọ, mẫn
cảm với nitrates.
Tác dụng phụ gồm nhức đầu (25%), hạ huyết áp tư thế, giãn mạch ngoại
vi, nổi ban, viêm da tróc vảy, rối loạn tiêu hóa [42]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.3.2. Điều trị nội soi
1.3.2.1. Tiêm xơ TMTQ giãn
Tiêm xơ qua nội soi điều trị cấp cứu xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ

tiếp theo sẽ tiêm 2 bên chỗ vỡ để chèn ép không cho chỗ vỡ rỉ máu. Chất gây xơ
sẽ gây viêm vùng phù nề và tạo ra một vết loét – hoại tử tại chỗ, sẹo loét hình
thành sẽ làm xơ cứng thành thực quản, xóa đi búi giãn [13], [18].

A: Tiêm trong búi giãn; B: Tiêm cạnh búi giãn
Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ

Mặc dù biện pháp làm xơ hóa các tĩnh mạch có tác dụng cầm máu rất tốt
song theo dõi lâu dài qua các nghiên cứu không thấy làm tăng thời gian sống của
bệnh nhân xơ gan. Phương pháp này còn gây ra một số biến chứng như loét chỗ
tiêm, hẹp thực quản, thủng rách thực quản do thủ thuật… Các biến chứng của
tiêm xơ qua nội soi thường gặp trong giai đoạn xuất huyết cấp hơn là trong tình
huống điều trị tiêm xơ có chọn lọc, đều là do độc tính của chất tiêm xơ [13].
1.3.2.2. Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su
Thắt búi giãn qua nội soi được Stiegmann và các cộng sự ở Colorado, Mỹ
áp dụng lần đầu tiên năm 1986. Nguyên lý của phương pháp này là dùng một
vòng cao su hoặc chất dẻo tổng hợp thắt vào các búi giãn TMTQ làm gián đoạn
tuần hoàn tại chỗ. Trong chảy máu cấp do vỡ búi giãn thắt trực tiếp vào chỗ vỡ
sẽ cầm máu được. Trong dự phòng chảy máu vòng thắt được thắt lần lượt ở các
búi giãn có nguy cơ cao và nhắc lại cho tới khi làm mất hoàn toàn các búi giãn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Ngay sau khi thắt các búi thắt sẽ bị tím lại, thiếu máu tại chỗ sẽ dẫn đến hoại tử
trong vòng 2 đến 4 ngày, vòng cao su rụng đi và thay bằng một loét phẳng. Các
nghiên cứu mô học chỉ ra rằng tuần hoàn bị gián đoạn chỉ giới hạn ở lớp niêm
mạc và dưới niêm mạc mà không có tổn thương nào lan đến lớp cơ thực quản,
một sẹo xơ hóa chắc chắn sẽ xuất hiện sau một đến hai tuần, búi giãn sẽ được
xóa hết [8], [9], [11], [13], [18]. Sẹo do thắt được tạo nên nhanh và nông nên

do vậy không làm giảm được cổ trướng [21], [23], [35]. Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên

1.3.3.2. Tạo Shunt cửa chủ bên – bên
Mặt bên của TMC được nối với mặt bên của TM chủ dưới ở phần dưới
gan. Toàn bộ dòng máu TMC được hướng xuyên qua chổ shunt vào TM chủ
dưới và chính bản thân TMC đóng một vai trò là dòng máu chảy ra từ xoang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

gan bị tắt. Shunt này có tác dụng giảm áp lực TMC tốt và giảm mức độ cổ
trướng > 90% số bệnh nhân. Nhưng do các chất độc từ ruột không được qua gan
để khử độc nên làm tăng khả năng mắc bệnh lý não do gan và suy gan tiến triển
nặng cũng có thể xảy ra. Chỉ định phẫu thuật này bị giới hạn: dùng trong trường
hợp xuất huyết do giãn TMTQ ào ạt với cổ trướng hoặc hội chứng Budd –
Chiari mà không có suy gan [21], [23], [35]. Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên

1.3.3.3. Tạo Shunt lách – thận trái
Đây là phẫu thuật giảm áp thường được sử dụng nhất đối với trường hợp
xuất huyết giãn TMTQ không đáp ứng với điều trị và chức năng gan vẫn còn
tốt. Shunt làm giảm áp chổ giãn TMTQ dạ dày thông qua tĩnh mạch vị ngắn,
tĩnh mạch lách và máu từ tĩnh mạc lách đi vào tĩnh mạch thận trái. Tăng áp lực
TMC đã được giảm một phần qua tĩnh mạch thận trái. Tỉ lệ bệnh lý não do gan
thấp hơn từ 10 – 15% so với shunt toàn phần. Tuy nhiên phẫu thuật này lại làm