Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
VŨ THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY
CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƢỜNG RUỘT HIDRASEC
TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thi Nguyên, năm 2010


Thi Nguyên, năm 2010

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

3
Lêi c¶m ¬n

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường
Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên; Ban Giám hiệu Trường Trung cấp Y
tế Vĩnh Phúc đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên
cứu luận văn thạc sĩ y học của mình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới
TS. Nguyễn Đình Học, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ
tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Nhi và
các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể lãnh đạo và cán bộ
viên chức Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo
điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, những người
bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong
thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010
Vũ Thị Huyền

ENK
: Enkephalins
MN
: Mất nƣớc
NC
: Nghiên cứu
NT-MN
: Nông thôn - Miền núi
ORS
: Oresol
S
: Shigella
WHO
: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

6
MỤC LỤC

Lời cảm ơn i
Lời cam đoan ii
Danh mục chữ viết tắt iii
Mục lục iv
Danh mục bảng vi
Danh mục biểu đồ vii
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1: Tổng quan 3
1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy 3

4.3. Hiệu quả hỗ trợ điều trị bằng thuốc giảm tiết đƣờng ruột Hidrasec 45
Kết luận 52
Khuyến nghị 53
Tài liệu tham khảo 54
Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

8
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nƣớc 10
Bảng 1.2. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ A 14
Bảng 1.3. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ B 14
Bảng 1.4. Bù nƣớc và điện giải theo phác đồ C 15
Bảng 2.1. Chẩn đoán mức độ mất nƣớc trên lâm sàng 25
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu 28
Bảng 3.2. Phân bố về dân tộc và nơi sống của đối tƣợng nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.6. Khối lƣợng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tƣợng
nghiên cứu 39 DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Ruột non bình bình thƣờng 5
Hình 1.2. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết 5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy cấp là bệnh thƣờng gặp ở trẻ em, tỉ lệ mắc bệnh chỉ đứng hàng
thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng
năm trên thế giới có khoảng một tỉ đợt tiêu chảy ở trẻ dƣới 5 tuổi, với hơn hai
triệu trẻ tử vong, trong đó 80% xảy ra ở trẻ dƣới 2 tuổi [29], [60]. Tiêu chảy
cấp không những gây tử vong do mất nƣớc và điện giải, mà còn là nguyên
nhân quan trọng gây suy dinh dƣỡng ở trẻ em. Tại Việt Nam, trung bình mỗi
trẻ dƣới 5 tuổi mắc 0,8-2,2 đợt tiêu chảy [2], [24], [25]. Do đó tiêu chảy là
gánh nặng với nền kinh tế xã hội, không chỉ ở các nƣớc đang phát triển mà cả
ở các nƣớc phát triển.
Ở Việt Nam, đƣợc sự giúp đỡ của Tổ chức Y tế thế giới (World Health
Organization - WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), Chƣơng
trình phòng chống bệnh tiêu chảy Quốc gia bắt đầu thực hiện từ năm 1982, tới
nay chƣơng trình đã đƣợc triển khai rộng khắp và bảo vệ đƣợc hơn 90% tổng
số trẻ em trong toàn quốc nhƣng tỉ lệ mắc còn cao và đứng thứ hai sau các
bệnh nhiễm trùng đƣờng hô hấp. Điều trị tiêu chảy cấp bằng biện pháp bù
dung dịch Oresol theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đã thực sự có

thuốc khng tiết đường ruột Hidrasec.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy [2]
Tiêu chảy là khi trẻ đi ngoài phân lỏng trên 3 lần trong ngày. Tiêu chảy
cấp là tiêu chảy phân lỏng toàn nƣớc, không có máu trong phân, thời gian đi
ngoài dƣới 14 ngày.
Hội chứng lỵ là tiêu chảy có máu trong phân, đau quặn bụng mót rặn,
phân nhày do vi khuẩn xâm nhập gây tổn thƣơng niêm mạc ruột.
Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính, nhƣng kéo dài trên
14 ngày. Bắt đầu mỗi đợt có thể là tiêu chảy cấp hoặc hội chứng lỵ.
Đợt tiêu chảy đƣợc xác định từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy cho đến khi
mà hai ngày sau đó trẻ đi ngoài phân bình thƣờng. Sau khi hết tiêu chảy hai
ngày mà trẻ mắc tiêu chảy lại thì đƣợc tính là đợt tiêu chảy mới. Sau khi hết
tiêu chảy một ngày mà trẻ lại bị tiêu chảy ngay thì vẫn tính là đợt tiêu chảy cũ.
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Đường lây truyền [2], [8]
Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thƣờng lây nhiễm bệnh bằng đƣờng
“phân-miệ ng”, mầ m bệ nh có trong p hân trẻ bị bệ nh tiêu chả y nhiễ m và o thƣ́ c
ăn, nƣớ c uố ng, trẻ sẽ bị tiêu chảy khi ăn uống phải thức ăn , nƣớ c uố ng hoặ c
tiế p xú c trƣ̣ c tiế p vớ i nguồ n lây nhiễ m trên .
1.2.2. Cc yếu tố nguy cơ mc bệnh tiêu chảy
- Các yếu tố vậ t chủ là m tăng tí nh cả m thụ vớ i bệ nh tiêu chả y

ruột non do vậy chỉ còn khoảng một lít dịch đƣợc đi vào ruột già. Tại đại
tràng nƣớc tiếp tục đƣợc tái hấp thu, qua các liên bào chỉ còn khoảng 100 -
200ml nƣớc đƣợc bài tiết bình thƣờng ra ngoài theo phân. Khi quá trình trao
đổi nƣớc và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lƣợng nƣớc ùa vào đại
tràng vƣợt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

5

Hình 1a. Ruột non bình thường: hấp thu nƣớc nhiều, bài tiết ít

Hình 1 b. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết
- Quá trình hấp thu ở ruột non:
Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa thăng bằng
nƣớc và điện giải giữa huyết tƣơng và các chất dịch trong lòng ruột. Quá trình
trao đổi nƣớc qua liên bào ruột đƣợc điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch áp
lực thẩm thấu gây nên, sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là natri từ bên
này qua mặt bên kia của liên bào ruột. Natri từ trong lòng ruột vào tế bào bởi
nó trao đổi với một ion hydro; gắn vào cloride hoặc gắn với glucose, các acid
amin trên các vật tải. Khi có mặt glucose làm tăng sự hấp thu natri từ lòng
ruột vào máu gấp 3 lần.
Cơ chế hấp thụ theo từng cặp của natri và glucose là nguyên lý cơ bản
của việc sử dụng glucose trong dung dịch Oresol. Natri đƣợc vận chuyển ra
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

6


7
chủng vi khuẩn khác nhƣ Klebsiella, Aeromonas nhƣng vai trò gây bệnh
của nó chƣa đƣợc rõ ràng.
- Độc tố tế bào: độc tố của Shigella dysenteriae phá hủy các tế bào ruột,
xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, hạ niêm mạc ruột gây bài tiết. Chủng E.coli
0157: H7 gây hội chứng lỵ, gây viêm đại tràng chảy máu, hội chứng tăng ure
huyết, huyết tán. Nhiều vi khuẩn đƣợc tìm thấy có khả năng bài tiết ra
cytotoxin nhƣng cơ chế gây bệnh của chúng chƣa đƣợc rõ rà ng .
- Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn : đƣợc tìm thấy ở tụ cầu vàng và
B.cereus.
- Liposaccharid ở thành tế bào: tìm thấy Shigella liposaccharid ở thành tế
bào cần thiết cho vi khuẩn xâm nhập vào bên trong tế bào, những vi khuẩn bị
tách yếu tố này không thể xâm nhập vào bên trong tế bào ở các tổ chức nuôi cấy.
* Cơ chế tiêu chảy [12], [26], [52]
- Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhea):
Vi khuẩn gây xâm nhập gồm: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất
huyết, Campylobacter jejuni, Samonella, Yersinia, vibrio hema,
Juarhemolytica và Entermoeba histolytica. Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào
trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên trong đó và phá hủy tế bào,
làm bong tế bào và gây phản ứng viêm, những độc tố này bài tiết vào trong
lòng ruột gây nên tiêu chảy. Mức độ tổn thƣơng của tổ chức thay đổi tùy theo
nguyên nhân và sức đề kháng của vật chủ. Ngƣời ta ít biết về vai trò của độc
tố làm vi khuẩn xâm nhập nhân lên trong tế bào trƣớc khi phá hủy tế bào. Đối
với Shigella: màng protein lipo polisaccharid bên ngoài thành tế bào dƣờng
nhƣ là yếu tố cần thiết cho sự xâm nhập. Nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy do
cơ chế xâm nhập đều tìm thấy các độc tố tế bào. Thƣơng hàn và phó thƣơng
hàn là những ví dụ xâm nhập viêm ở ruột, từ đó vi khuẩn có thể lan vào máu
đi khắp cơ thể gây sốt thƣơng hàn.


+
và Cl
-
.
- Biế ng ăn: có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ bị tiêu chảy nhiều ngày , trẻ
thƣờ ng tƣ̀ chố i cá c thƣ́ c ăn thông thƣờ ng chỉ thí ch uố ng nƣớ c .

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

9
- Chƣớng bụng: do cơ thể mất kali qua phân và chất nôn gây liệt ruột cơ
năng, chƣớng bụng.
1.4.3. Triệ u chứ ng mấ t nướ c
Triệ u chƣ́ ng nổ i bậ t và quan trọ ng nhấ t củ a tiêu chả y cấ p là mấ t nƣớ c ,
tình trạng mất nƣớc xảy ra khi nƣớc và các chất điện giải bị mất do nôn, ỉa
chảy mà không bù lại đủ dịch. Khi cơ thể bị mất nƣớc thì sẽ xuất hiện những
triệu chứng và dấu hiệu khác nhau, có thể đánh giá mất nƣớc theo ba mức độ sau:
- Không mất nƣớc: khi lƣợng nƣớc mất dƣới 5% trọng lƣợng cơ thể.
Toàn trạng bệnh nhân tốt, trẻ tỉnh táo, mắt bình thƣờng (không trũng), khóc
có nƣớc mắt, miệng lƣỡi ƣớt, trẻ không khát uống nƣớc bình thƣờng, khi véo
da nếp nhăn mất nhanh (dấu hiệu Casper âm tính).
- Có mất nƣớc: khi cơ thể mất mất một lƣợng nƣớc tƣơng đƣơng 5-10%
trọng lƣợng cơ thể. Trên lâm sàng trẻ vật vã kích thích, mắt trũng, khóc không
có nƣớc mắt, miệng lƣỡi khô, trẻ khát uống háo hức, nếp véo da mất chậm
dƣới 2 giây (dấu hiệu Casper (+)).
- Mất nƣớc nặng: Khi cơ thể mất một lƣợng nƣớc lớn hơn 10% trọng
lƣợng cơ thể. Lâm sàng biểu hiện trẻ li bì, mệt lả hoặc hôn mê, mắt trũng và
rất khô, khóc không có nƣớc mắt, miệng lƣỡi khô, trẻ uống kém hoặc không
uống đƣợc, nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây).
Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nước [2]

mất nƣớc.
+ Mất 10% trọng lƣợng cơ thể: sốc do giảm khối lƣợng tuần hoàn.
+ Mất trên 10% trọng lƣợng cơ thể: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn.
- Mất nƣớc ƣu trƣơng (tăng natri máu).
+ Thƣờng xảy ra khi mất nƣớc nhiều hơn natri, uống nhiều các loại dịch
ƣu trƣơng nồng độ natri, đƣờng đậm đặc, kéo nƣớc từ dịch ngoại bào vào lòng
ruột, nồng độ natri

dịch ngoại bào tăng kéo nƣớc trong tế bào gây ra mất nƣớc
trong tế bào.
+ Nồng độ natri máu tăng cao (trên 150 mmol/l).
+ Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l).
+ Trẻ kích thích, khát nƣớc dữ dội, co giật xảy ra khi natri máu tăng trên
165 mmol/l.
- Mất nƣớc nhƣợc trƣơng: khi uống quá nhiều nƣớc hoặc các dung dịch
nhƣợc trƣơng gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nƣớc trong tế bào.
+ Mất muố i nhiều hơn mất nƣớc .
+ Natri máu thấp dƣới 130 mmol/l.
+ Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dƣới 275 mOsmol/l.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

11
+ Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lƣợng
tuần hoàn.
- Nhiễm toan chuyển hóa:
Do mất nhiều natribicacbonat theo phân nếu chức năng thận bình thƣờng
thận sẽ điều chỉnh và bù trừ nhƣng khi giảm khối lƣợng tuần hoàn gây suy
giảm chức năng thận nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan. Bicarbonat trong máu
giảm dƣới 10 mmol/l, pH động mạch giảm dƣới 7,1. Trên lâm sàng trẻ thở

rất khó khăn. Mặt khác dung dịch bù nƣớc và điện giải bằng đƣờng uống đơn
giản, không đắt, hiệu quả cao, dễ thực hiện và kỹ thuật phù hợp với các nƣớc
kém phát triển và đang phát triển [2], [8], [25], [38].
Bù nƣớc và điện giải bằng dung dịch ORS đƣờng uống dựa trên nguyên
tắc: hấp thu natri

cùng các chất điện giải trong ruột khác tăng lên do sự hấp
thu thụ động của một số chất nhƣ glucose, L-aminoacid.
- Thành phần của gói Oresol chuẩn cũ:
+ Glucose: 20g
+ Kaliclorua: 1,5g
+ Natriclorua: 2,5g
+ Natricitrat: 2,9g (hoặc Natribicacbonat 2,5g)
Khi pha ORS với một lít nƣớc ta có dung dịch gồm glucose 111 mmol/l,
Na
+
90mmol/l, Cl
-
80mmol/l, citrat 10mmol/l (hoặc HCO
3
-
30mmol/l)
- Tác dụng:
+ Nồng độ thẩm thấu giống hoặc nhỏ hơn huyết tƣơng (<300 mOsmol/l).
+ Na
+
đủ để bù lại lƣợng Na
+
mất trên lâm sàng.
+ Tỉ lệ Na

+ Natriclorid: 520mg
+ Natricitrate: 580mg
+ Kaliclorid: 300mg
+ Glucose khan: 2,7g
Khi pha với 200ml nƣớc ta có dung dịch gồm Na
+
75mmol/l, K
+

20mmol/l, Cl
-
65mmol/l, citrate 10mmol/l, glucose 75mmol/l.
Tùy theo mức độ mất nƣớc của từng bệnh nhân mà chỉ định phác đồ bù
dịch cho thích hợp [2], [4], [25], [26].
- Bệnh nhân tiêu chảy không mất nƣớc thì sử dụng phác đồ A.
Bảng 1.2. Bù dung dịch ORS theo phác đồ A Tuổi
Lƣợng ORS/lần đi ngoài
Tổng lƣợng ORS/24h
Dƣới 24 tháng
50 - 100ml
500ml
Từ 2 - 10 tuổi
100 - 200ml
1000ml
Trên 10 tuổi
Uổng đến khi hết khát
2000ml

11-15,9kg
16-29,9kg
30 kg
ml
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
2200

- Mất nƣớc nặng: sử dụng theo phác đồ C. Nếu bệnh nhân mất nƣớc
nặng dẫn đến sốc do giảm thể tích tuần hoàn thì tiêm tĩnh mạch nhanh dung
dịch natriclorua0,9% hoặc ringerlactat với liều 20ml/kg. Nếu tình trạng bệnh
nhân không khá lên, mạch chƣa bắt đƣợc thì tiếp tục bơm thẳng tĩnh mạch
20ml/kg dung dịch nói trên cho đến khi bắt đƣợc mạch.
Số lƣợng và thời gian: 100ml.
Bảng 1.4. Bù nước và điện giải theo phác đồ C

Tuổi
Lúc đầu
Sau đó
Trẻ nhỏ dƣới 12 tháng
30ml/kg trong 1 giờ
70ml/kg trong 5 giờ
Trẻ lớn
30ml/kg trong 30 phút
70ml/kg trong 2,5 giờ

Loại dịch hay dùng trong tiêu chảy cấp là ringerlactat và natriclorua

chảy [4], [20], [25].
1.6.3. Bổ sung kẽm
Bổ sung kẽm trong quá trình điều trị tiêu chảy đã đƣợc nghiên cứu công
bố tại New Dheli. Từ tháng 5 năm 2001 các nghiên cứu phân tích tổng hợp đã
đánh giá tác dụng điều trị, phòng ngừa tiêu chảy của kẽm. Ƣớc tính việc bổ
sung kẽm trong xử trí tiêu chảy cấp có thể phòng đƣợc 300.000 trẻ khỏi tử
vong mỗi năm.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

16
Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ
em, kẽm cũng có vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của trẻ. Trẻ bị
tiêu chảy mất một lƣợng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lƣợng kẽm bị
mất đi do tiêu chảy là rất quan trọng, điều đó sẽ giúp trẻ sớm phục hồi bệnh
đồng thời giúp cho trẻ tăng cƣờng sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu
chảy mới trong những tháng tiếp theo [2], [4].
Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay sau khi tiêu chảy bắt đầu, kẽm giúp
cải thiện sự ngon miệng và tăng trƣởng.
- Trẻ dƣới 6 tháng tuổi: 10mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày.
- Trẻ trên 6 tháng tuổi: 20mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày.
Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói.
1.6.4. Sử dụng probiotics trong điều trị và dự phòng tiêu chảy cấp
Probiotics là vi sinh vật sống, là chất góp phần làm cân bằng vi khuẩn
chí ở ruột (Parker 1994). Probiotics đƣợc dùng để bổ sung vi sinh vật sống
vào chế độ ăn có lợi cho vật chủ bằng cách cải thiện cân bằng vi khuẩn chí ở
ruột (Faller 1989). Probiotics là chế độ dinh dƣỡng có bổ sung vi sinh vật có lợi
cho vật chủ, làm tăng miễn dịch niêm mạc ruột và miễn dịch hệ thống, cải thiện
dinh dƣỡng và cân bằng vi khuẩn đƣờng ruột (Naidu, Black và Clemens 1999) [2].
Bên cạnh tác dụng điều hòa cân bằng vi khuẩn chí tại ruột, probiotics