ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ THÀNH ĐOÀN TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO NGHIỆM THU
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
BẰNG VI PHẪU THUẬT
CÓ KẾT HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH Chủnhiệmđềtài: NGUYỄN MINH ANH CƠ QUAN CHỦ TRÌ: TRUNG TÂM PHÁT TRIỂN
KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TRẺ
Mụclục
II
Danhsáchcácchữviếttắt
IV
Danhsáchbảng
V
Danhsáchbiểuđồ
VI
Danhsáchhình
VII
Đặtvấnđề
1
1
Tổngquantàiliệu
3
1.1
Tìnhhìnhnghiêncứutrongnước
3
1.2
Tìnhhìnhnghiêncứungoàinước
3
1.3
5
1.4
Kếtquảvàbànluận
21
III
3.1
Cácđặcđiểmlâmsàng
21
3.2
Điềutrị can thiệpnộimạch
27
3.3
Kếtquảđiềutrị
31
4
Kếtluậnvàkiếnnghị
35
Phụlục 1 Phụlục 2 Phụlục 3 Phụlục 4 Phụlục 5
Dịdạngđộngtĩnhmạchnão (Arteriovenous Malformation)
CT scan
Chụpcắtlớpđiệntoán (Computered Tomographic scan)
MRI
Hìnhảnhcộnghưởngtừ (Magnetic Resonance Imaging)
DSA
Chụpmạchmáunãokỹthuậtsốxóanền
ĐM
Độngmạch
TM
Tĩnhmạch
GCS
Thangđiểmđánhgiá tri giác (Glasgow coma scale)
GOS
Thangđiểmđánhgiákếtquảđiểutrị (Glasgow outcome scale)
V DANH SÁCH BẢNG
SỐ
Vịtrítĩnhmạnhdẫnlưu.
28
3.11
ThangđiểmSpetzler-Martin củanghiêncứu
28
3.12
Sốnguồnnuôi can thiệp
29
3.13
Sốlần can thiệp
29
3.14
Biếnchứng can thiệp
31
3.15
Biếnchứngsaumổ
32
3.16
Đánhgiátheo GOS lúcxuấtviện.
33
VI
DANH SÁCH HÌNH
SỐ
TÊN HÌNH ẢNH
TRANG
1.1.
Hìnhảnh AVM
4
1.2.
Chụp MRI sọnãocó AVM
8
1.3.
Chụp DSA mạchmáunãocủa AVM
9
1.4
Phẫuthuậtcắt AVM
13
3.5.
Chụp DSA trước (A) vàsau (B) can thiệp
30
2
1. Tổng quan tài liệu
1.1. Tình hình nghiên cứu trong nước
Hiện nay chưa có báo cáo về sự kết hợp phương pháp can thiệp nội mạch
thường qui trước phẫu thuật trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch. Tại bệnh viện
ĐHYD bước đầu đã thực hiện được một vài trường hợp thành công với hai kĩ
thuật trên.
1.2. Tình hình nghiên cứu ngoài nước
Năm 1854, Luschka lần đầu tiên mô tả dị dạng động tĩnh mạch não. Từ
đó, các phẫu thuật viên thần kinh đã tiến hành nghiên cứu rất nhiều về bệnh lý
này, nhằm làm sáng tỏ về đặc điểm giải phẫu- sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng
và hình ảnh học, cũng như tìm và cải tiến các kỹ thuật điều trị nhằm đạt kết quả
tốt nhất đối với bệnh lý này [10].
Năm 1928, Walter Dandy báo cáo một nhóm các bệnh nhân AVM được
cắt bỏ bằng phẫu thuật với các mức độ thành công khác nhau. Về sau, sự phát
triển của kỹ thuật chụp mạch máu, dụng cụ cầm máu lưỡng cực, kính vi phẫu, và
các phương tiện định vị đã khuyến khích cho can thiệp phẫu thuật, cải thiện mức
độ cắt bỏ tổn thương.
Can thiệp nội mạch dị dạng động tĩnh mạch đã được Moniz thực hiện
thông qua chọc dò động mạch cảnh. Những tác giả khác đã cố gắng dùng can
thiệp nội mạch để tiếp cận những vị trí khác nhau trong não. Vào thập kỉ 1960,
Luessenhop và cộng sự dùng kĩ thuật can thiệp nội mạch để làm tắc nhiều phần
khác nhau của dị dạng động tĩnh mạch bằng cách thả những quả cầu nhỏ bằng
nhựa, những quả cầu này theo dòng máu chảy đến vị trí dị dạng cần làm tắc.
Mục tiêu của phương pháp này là làm tắc những vị trí dò, từ đó làm tắc dị dạng
dò động tĩnh mạch. Tuy nhiên phương pháp này không làm tắc hoàn tòan dị dạng
động tĩnh mạch, do đó cần phối hợp với những phương pháp điều trị khác, trong
đó có phẫu thuật để loại bỏ dị dạng động tĩnh mạch ra khỏi vòng tuần hoàn [3].
3
dạng, nhưng tiếp tục đi qua sang thương để cung cấp máu cho nhu mô não bình
thường. Các động mạch nuôi vỏ não đi ngang qua sang thương đến cung cấp
máu cho mô não bình thường.
Tĩnh mạch dẫn lưu của AVM có thể ở nông hay sâu. Các TM dẫn lưu
nông có thể đơn độc, có nhánh hay không có nhánh, đôi khi có những vùng teo
hẹp. Trong một số trường hợp, có thể thấy nhiều TM dẫn lưu nông hoặc cùng lúc
cả TM nông và TM sâu.Dãn mạch dạng phình mạch thấy trong một vài trường
hợp.Các TM dẫn lưu cũng trải qua quá trình dãn lớn tương tự như các động
mạch nuôi búi dị dạng, do hậu quả của dòng máu lưu lượng cao cũng như phải
chịu sự gia tăng áp lực TM gây ra bởi nối tắt động tĩnh mạch. Sự co hẹp TM do
sự tăng sinh lớp nội mô mạch máu tương tự như trên ĐM.
Búi dị dạng: Trong hầu hết các trường hợp, búi dị dạng tương đối đặc, rất
ít mô thần kinh xen ở giữa. Bờ của búi dị dạng khá rõ và ngăn cách với nhu mô
não bởi một lớp mô thần kinh đệm. Xung quanh búi dị dạng thường có tích tụ
hemosiderin, có lẽ do sự rò rỉ một lượng máu nhỏ qua thành mạch của búi dị
dạng, dù không có biểu hiện lâm sàng. Hình 1.1.Hình ảnh AVM
“Nguồn:Nobuo Hashimoto and al” [13] 5
1.4. Sinh lý bệnh học của bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não [14]
Các động mạch đổ vào khối dị dạng sẽ dãn lớn dần theo thời gian do thể
tích dòng chảy cao do kháng lực thấp một cách bất thường của các nối tắt động
tĩnh mạch. Búi dị dạng có vai trò là một nối tắt từ hệ động mạch qua hệ tĩnh
mạch, gồm các kênh mạch máu dị sản, có thành mỏng và có những đoạn dãn khu
trú. Do không có thành phần tiểu động mạch và mạng lưới mao mạch, dòng máu
Loại động kinh cũng tùy theo vị trí và kích thước của AVM. AVM có kích thước
lớn thường gây động kinh vì thường có liên quan đến vỏ não.
Những biểu hiện khác bao gồm nhức đầu và khiếm khuyết thầ
. Nhức đầu, đặc điểm biểu hiện ở 7 đến 48% bệnh nhân, thường thiếu những
điểm đặc trưng của bệnh.Triệu chứng đau đầu không do xuất huyết não dường
như có liên quan với 2 đặc điểm: các nhánh ĐM màng não góp phần cung cấp
máu cho búi dị dạng, búi dị dạng nằm ở vùng chẩm, nguồn cung cấp máu từ ĐM
não sau [11[[12].
Có 4% đến 8% bệnh nhân DDĐTMN có biểu hiện khiếm khuyết thần kinh
dần dần mà không liên quan đến xuất huyết. Bệnh lý học của những khiếm
khuyết này có vẻ ố và bao gồm hiện tượng ăn cắ , tăng huyết
áp tĩnh mạch hoặc cả hai. DDĐTMN có thể xuất huyết ở bất kỳ ủa
não.Tỷ lệ hàng năm của xuất huyết từ dị dạng mạch máu đã được thiết lập khá
tốt bởi một số tác giả và được cho là 2 – 4% mỗi năm.Hai yếu tố nguy cơ thường
được báo cáo là tiền sử xuất huyết trước đó và tĩnh mạch dẫn lưu sâu của dị dạng
mạch máu. Mast và cộng sự nhận thấy rằng sau một biểu hiện xuất huyết, bệnh
nhân với những dị dạng mạch máu có khoảng 17,8% nguy cơ xuất huyết mỗi
năm, trong khi những bệnh nhân không có biểu hiện xuất huyết có khoảng 2.2%
nguy cơ mỗi năm [12].
7
1.6. Hình ảnh họcbệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não
1.6.1. Chụp cắt lớp điện toán (Computered Tomographic scan- CT scan)
Chụp CT scan sọ não là chọn lựa đầu tiên cho bệnh nhân nhập viện trong
bệnh cảnh đột quỵ, mà phần lớn là do xuất huyết não. 82% trường hợp ổ xuất
huyết nằm trong nhu mô não, ngoài ra còn gặp xuất huyết trong não thất, xuất
huyết khoang dưới nhện và tụ máu dưới màng cứng.
Các dấu hiệu của AVM trên CT scan bao gồm các mạch máu ngoằn
ngoèo, đồng đậm độ hay tăng nhẹ so với nhu mô não, thường bắt thuốc cản
Trên phim DSA, thương tổn AVM là 1 khối các ĐM nuôi dãn rộng, các TM dẫn
lưu ngoằn ngoèo và búi dị dạng, không có hoặc rất ít nhu mô não bên trong.
AVM thường có hình nêm, đáy hướng về vỏ não và đỉnh quay vào não thất bên.
Trong 1 số trường hợp, các AVM nhỏ rất khó phát hiện, đôi khi chỉ thấy
được sự đổ đầy tĩnh mạch sớm. Trong trường hợp có khối máu tụ, sang thương
AVM có thể bị chèn ép, không thấy được trên DSA hoặc có kích thước nhỏ hơn
nhiều so với thực tế. Dựa trên các đặc điểm hình ảnh học, kết hợp với các yếu tố
lâm sàng, các tác giả đã đưa ra nhiều cách phân loại cho sang thương, từ đó giúp
chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.
9
Hình ả ấy có 3 đặc điểm cần thiết: các
động mạ , và các tĩnh mạch dẫn lưu. Một trong những điểm
quan trọng là sự hiển thị của dị dạng mạch máu trong giai đoạn độ ủa
một tĩnh mạch dẫn lưu sớm. Đặc diểm này xác thực sự hiện diện của mộ
động-tĩnh mạch Chụ ắt buộ ệu về các triệu chứng
phình mạch, giãn tĩnh mạch, và các đoạn hẹp mạch máu trên động mạch và tĩnh
mạch.Với sự hiện diện của xuất huyết, ảnh hưở
thể được đánh giá trên hình chụ .
Hình 1.3.Chụp DSA mạch máu não của AVM
“Nguồn:5. David Fiorella and al”[5]
1.7. AVM [6][10]
Hệ thống phân loại dị dạng động tĩnh mạch đầu tiên được giới thiệu trong
năm 1977 bởi Luessenhop và Gennarelli.Từ đó, rất nhiều hệ thống phân loại đã
được giới thiệu.Tuy nhiên, được sử dụng rộng rãi nhất vẫn là hệ thống được xây
dựng bởi Spetzler-Martin. Họ giới thiệu một hệ thống phân loại bằng cách cộng
những điểm được gắn cho 3 biến số: kích thước, vùng não chức năng, và sự xuất
hiện của dẫn lưu tĩnh mạch sâu. Các ưu điểm của hệ thống điểm Spetzler-Martin
là nó cho phép sự so sánh trong các nhóm. Nó cho thấy một nhóm lớn các bệnh
0
1
Tổng số điểm: 1-5
1.8. Các phương pháp điều trị AVM
Mục đích chung cho tất cả các phương pháp này là điều trị cho bệnh nhân
với mục tiêu loại trừ hoàn toàn AVM. Vi phẫu thuật lấy dị dạng, khi có thể tiến
hành điều trị an toàn AVM não, và những phương pháp điều trị khác phải được
cân nhắc sử dụng. Gây tắc nội mạch đóng vai trò trong điều trị một số AVM. Rõ
hơn, có một số trường hợp đặc biệt, như những AVM nhỏ, sâu trong vùng chức
năng mà vi phẫu thuật không thể sử dụng như một phương thức trị liệu đầu tiên,
xạ phẫu và gây tắc nội mạch sẽ được cho là phương pháp điều trị thích hợp trong
11
những trường hợp này. Lựa chọn phương thức điều trị đối với những bệnh nhân
khá trẻ có sức khỏe tốt với những dị dạng mạch máu có độ Spetzler-Martin I, II
và III thì nên điều trị vi phẫu cắt bỏ bởi vì việc phẫu thuật dẫn đến việc loại bỏ
lập tức và vĩnh viễn nguy cơ xuất huyết, rất an toàn và tiết kiệm trong tương lai
khi so sánh với việc điều trị duy trì hoặc xạ phẫu. Tuy nhiên, những kết quả biến
chứng rất cao đối với các dị dạng độ IV và khá nặng đối với những dị dạng độ V.
Điều này dẫn đến kết luận quen thuộc là phần lớn các bệnh nhân với dị dạng
mạch máu độ V cần được điều trị duy trì.
1.8.1. Can thiệp nội mạch [15][16]
Can thiệp nội mạch có thể sử dụng để loại trừ những túi phình động mạch
ở xa trước khi vi phẫu hoặc xạ phẫu, đặc biệt nếu túi phình đó là nguyên nhân
gây xuất huyết. Tắc mạch cũng có thể được sử dụng để gây tắc những nhánh
động mạch nuôi ở sâu mà không thể bộc lộ trong giai đoạn sớm phẫu thuật.
Thông thường sử dụng can thiệp nội mạch đơn giản làm giảm dòng chảy và sử
dụng phẫu thuật an toan đối với những AVM ở những vùng não chức năng hoặc
gần vùng chức năng.
AVM sau đó. Trừ những AVM nhỏ ở bề mặt dễ lấy tại thời điểm lấy máu
tụ.Thông thường, máu tụ không làm tổn thương chức năng của não.Tuy nhiên,
khối máu tụ chỉ chèn ép vào chất trắng và chất xám, gây nên những khiếm
khuyết về thần kinh do chèn ép hơn là do hủy hoại nhu mô não. Khi khối máu tụ
bắt đầu tan, những vùng này bắt đầu hồi phục theo nhiều mức độ. Sau khi chờ
đợi cho phép những khả năng phục hồi xảy ra, phẫu thuật viên sẽ có vị trí tốt hơn
để đánh giá mức độ phục hồi, để đưa ra phương pháp điều trị cho bệnh nhân với
1 phương pháp điều trị thay thế (ví dụ, xạ phẫu) hoặc đề nghị điều trị bảo tồn.
Điều trị trì hoãn cần được cân nhắc, bởi vì, không giống với xuất huyết dưới
13
nhện của túi phình nguy cơ tái chảy máu của AVM thì thấp hơn (6% trong 12
tháng sau xuất huyết).
Nên sử dụng vi phẫu thuật những AVM có phân độ Spetzler-Martin độ I,
II và hầu hết AVM có phân độ Spetzler-Martin độ III, mặc dù không phải là tất
cả, bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm đưa lại kết quả tốt cao và biến chứng
thấp với mục đích loại trừ nguy cơ xuất huyết. Tỉ lệ điều trị triệt để trên mạch
não đồ với vi phẫu từ 94 – 100%. Vi phẫu thuật có thể đạt tới 100% triệt tiêu
hoàn toàn trên mạch não đồ đối với những AVM dưới 3 cm ở vòm não và tĩnh
mạch dẫn lưu nông. Tổng số tỉ lệ tàn phế và tử vong của phẫu thuật đối với
AVM độ I, II, III được báo cáo ít hơn 10% trong nhiều loạt báo cáo với số lượng
lớn bệnh nhân.
Việc xử lý các dị dạng mạch máu não là một trong những thách thức quan
trọng đối với các phẫu thuật viên, những người cần các quyết định cẩn thận trước
và trong khi phẫu thuật. Hình 1.4.Phẫu thuật cắt AVM
“Nguồn:Nobuo Hashimoto and al”[13]
15
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Dựa trên dân số mẫu là những bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Ngoại
Thần Kinh các bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại Học Y Dược, bệnh viện Nhân
Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2013. Lựa
chọn trong dân số mục tiêu các bệnh nhân được chẩn đoán dị dạng động tĩnh
mạch não được điều trị phối hợp can thiệp nội mạch và vi phẫu thuật được đưa
vào đối tượng nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca có điều trị phẫu thuật và so sánh kết quả với các tác giả
trên y văn.Số liệu được lưu trữ và phân tích bằng phần mềm Stata 10.0.Lấy mẫu
không ngẫu nhiên.Thực hiện so sánh trung bình bằng các phép kiểm Student, so
sánh tỉ lệ bằng phép kiểm chi bình phương có hiệu chỉnh Fisher.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc tiêu chuẩn
loại trừ, đuợc can thiệp điều trị vi phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu từ tháng
1/2009 đến tháng 10/2013 tại các bệnh viện trên có 14 trường hợp.
2.2.3. Nơi nghiên cứu đề tài
Đề tài được thực hiện tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh
viện Đại Học Y Dược và bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
2.2.4. Phương pháp thực hiện
2.2.4.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não với kích
thước đường kính lớn nhất từ 3-6 cm, vị trí có thể phẫu thuật được, được can
thiệp nội mạch và vi phẫu thuật tại các bệnh viện trong khoảng thời gian 01/2009
17
2.3.2. Khảo sát biến số lý do nhập viện
Lý do nhập viện của bệnh nhân là triệu chứng than phiền chính yếu được
ghi nhận bao gồm: đau đầu, ngất (ngất được định nghĩa là tình trạng mất tri giác
thoáng qua sau đó hồi phục hoàn toàn), co giật (co giật cục bộ tay chân hay co
giật toàn thể), hôn mê, yếu nửa người, mờ mắt, khuyết thị trường (bệnh nhân
không thấy một phần thị trường của mình), nói khó.
Các yếu tố khởi phát được ghi nhận: thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng
đầu tiên đến lúc được đưa đến nơi thực hiện đề tài. Các triệu chứng khởi phát
đầu tiên cũng được đánh giá: đau đầu, ngất, co giật, yếu liệt, mờ mắt, khuyết thị
trường,
2.3.3. Khảo sát triệu chứng lâm sàng
Tiêu chuẩn đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow: 3-8 điểm: hôn mê
sâu, 9-13: trung bình, ≥ 14: nhẹ. Dấu hiệu cổ gượng.
Dấu hiệu yếu nửa người theo phân độ cơ lực:
0/5: không có vận động cơ.
1/5: có vận động cơ và không thắng được trọng lực.
2/5: có vận động cơ, thắng được trọng lực nhưng không thắng được
lực cản.
3/5: có vận động cơ, thắng được lực cản nhẹ.
4/5: có vận động cơ, thắng được lực cản khá mạnh.
5/5: vận động bình thường.
2.3.4. Khảo sát hình ảnh học
2.3.4.1. Biến số trên CT Scan sọ não
CT scan sọ não không cản quang: Hình ảnh xuất huyết, phù não, dãn não
thất, hoá vôi, thiếu máu nhu mô cạnh thương tổn.Ngoài ra các thông tin khác
cũng ghi nhận: tình trạng giãn não thất dựa trên tiêu chuẩn tỉ lệ đường kính lớn
nhất qua hai sừng trán não thất bên/đường kính trong hộp sọ tại cùng vị trí ≥
18
- Bề mặt vỏ não
- Bất kỳ dẫn lưu sâu
0
1
2.3. 5 Các biến số về tắt mạch
Ngày làm tắt mạch, số nguồn nuôi làm tắt, Đường kính AVM còn lại, lần
tắt mạch thứ mấy
Copyright: Tài liệu đại học ©