ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN



Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ
môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các
khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của
trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân
thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi
học tập để hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009
Tác giả

Đào Minh Tuyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn




5

Chƣơng 4: Bàn luận
4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh ......................... 42
4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu
pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN ....................................... 45
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 51
Kết luận..................................................................................................... 55
Khuyến nghị ............................................................................................. 57
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAP

Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (2004)

BVBMTSS

Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh


Tử vong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


7

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu.......................... 10
Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng ........... 11
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 11
Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) .................................... 17
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) ............................... 28
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng .............. 29
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 29
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................. 31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc ................................... 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai.................................. 32
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai............................ 32
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai ........................................................ 33
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da .................................. 34
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da ................................. 34
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện ........................ 35
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa
mẹ và con ................................................................................... 35
Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn ............ 36
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh
vào viện ........................................................................... 31
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu
pháp ánh sáng ................................................................... 33
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn ............... 36

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông ...................... 14
Hình 1.2. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips ............................ 14

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường
gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da
sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá
mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin
tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ
sơ sinh vào viện [5], [14].
Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn
tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di
chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là
một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].
Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì

ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da
tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


12

Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh
1.1.1. Một số khái niệm
- Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một
trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da
bệnh lý.
- Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ
vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của
Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ
3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da
sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng
da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14]

biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gram hemoglobin cho 64

mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin). Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ
hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất
phospholipid như da, niêm mạc, não...
+ Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu
trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1
mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp.
+ Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ
2 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ men
glucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong
nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột.
+ Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị
tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong
chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


14

Hồng cầu (100 - 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)
Hệ liên võng nội mô

Hemoglobin (myoglobin)

Men HEM Methenyloxygenaza

(
(UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường.
Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượng xấu.
. Hội chứng Crigler Najjar type II: thiếu vừa phải men UDP-glucuronyl
transferase. Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital.
. Hội chứng Gilbert: dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và
di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến.
Bệnh đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu.
+ Ức chế men glucuronyl transferase
. Thuốc Novobiocin
. Hội chứng Lucey Driscoll: một hormone thai nghén không rõ của mẹ
tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng
da dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp
nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


17

+ Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoàn
ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của
ruột. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng
độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Vàng da
do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh. Ngừng
sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanh
chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thường
thấp hơn mức bilirubin trước đó. Vàng da do sữa mẹ có thể xảy ra 70% trong
những lần mang thai tiếp [5], [50].

+ Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,
thiếu các enzym khác.
+ Do bất thường về huyết sắc tố: ,  thalasemia
+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài
+ Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não...
+ Bệnh đa hồng cầu
+ Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai
+ Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột
+ Mẹ đái tháo đường
- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu
+ Trẻ đẻ non
+ Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tính
chất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh
tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57].
+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da
do sữa mẹ bất thường [35], [45], [48].
1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không
tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng có
nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau [6].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.Lrc-tnu.edu.vn


19

Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu
(theo Maisel 1994) [58]

Kẽm huyết thanh thấp

Mẹ dùng thuốc

Oxytoxin

Phenobarbital,

Diazepam

meperidine

Gây tê tuỷ sống

Reserpine, Aspirin

Promethazine

Chloral hydrate,
Heroin
Antipyrine, rượu

Kiểu sinh

Sinh đường dưới, vỡ ối sớm
Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai
Chậm kẹp rốn
Bilirubin máu dây rốn cao

Con