Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1


Tôi cam đoan: Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả Đào Minh Tuyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ
môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các
khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của
trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân
thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu 25
2.4. Xử lý số liệu 30
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng 33
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng 39

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
Chƣơng 4: Bàn luận
4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh 42
4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu
pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN 45
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng 51
Kết luận 55
Khuyến nghị 57
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu 10
Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng 11
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng 11
Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) 17
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) 28
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng 29
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng 29
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 32
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai 32
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai 33
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da 34
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da 34
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện 35
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa
mẹ và con 35
Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn 36
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm
máu ABO giữa mẹ và con 37
Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da 37
Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da 38
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do 38

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10
ĐẶT VẤN ĐỀ

Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường
gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da
sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá
mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin
tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ
sơ sinh vào viện [5], [14].
Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn
tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di
chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm ). Vàng nhân não là
một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].
Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì
vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và
61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí
Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường
hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31].
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số
trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên
nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có
thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân
não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục
đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu
xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48].
Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng
của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện pháp
điều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn


Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh
1.1.1. Một số khái niệm
- Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một
trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da
bệnh lý.
- Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ
vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của
Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ
3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da
sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng
da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14]
- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và Gifford
(1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ),
vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm.
Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét
nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ
tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl
máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích
hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28].
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được
gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên
(methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
13

Sơ đồ1.1. Chuyển hoá của bilirubin [1] Hệ liên võng nội mô
Hồng cầu (100 - 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)

sinh là 14,5mol/ ngày (gấp đôi người lớn). Sự lọc bilirubin của gan kém hơn
người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của men
glucuronyl transferase còn kém. Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặc
không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt
của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan [65], [67].
- Sinh lý vàng da sơ sinh
+ Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung
bình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của
cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170
mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á.
+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường
xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l)
thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44].
- Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61].
+ Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu
ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh.
+ Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein
kết hợp bilirubin như ligandin.
+ Khiếm khuyết về kết hợp do giảm hoạt động của glucuronyl
transferase ở trẻ đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non. Giảm bài tiết vào mật.
Giảm hoặc chưa trưởng thành toàn bộ chức năng gan.
+ Khiếm khuyết hồng cầu: thiếu máu tan máu có thể do khiếm khuyết
hồng cầu bẩm sinh như bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
16
nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men pyruvate kinase, thiếu men
G6PD, bệnh thalassemia hay bệnh tan máu do vitamin K.
+ Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các bất đồng nhóm máu
ABO hoặc Rh giữa con và mẹ. Cũng có thể do sử dụng một số thuốc (sulfonamide)

do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh. Ngừng
sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanh
chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thường
thấp hơn mức bilirubin trước đó. Vàng da do sữa mẹ có thể xảy ra 70% trong
những lần mang thai tiếp [5], [50].
+ Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia, thiểu năng tuyến giáp và đái
tháo đường ở mẹ có thể kết hợp với tăng bilirubin tự do.
+ Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin tự do, do một số tình trạng bệnh
lý như cystic fibrosis, tắc nghẽn đường tiêu hoá (hẹp môn vị, teo tá tràng, tuỵ
vòng) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tăng lên. Nuốt máu trong lúc sinh và
giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tố góp phần làm vàng da.
+ Các chất và các rối loạn ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với
albumin: một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin và tăng
số lượng bilirubin tự do và có thể qua được hàng rào máu não. Các thuốc gây
hậu quả này gồm aspirin và các sulfonamide. Chloral Hydrate cũng chứng tỏ
cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng
bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh
như penicillin và gentamicin cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết
hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng
(Intralipid) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin.
Ngạt, nhiễm toan, nhiễm trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu
và hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
18
1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
- Tăng tạo bilirubin máu
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác.
+ Nhiễm khuẩn

Giảm
Chủng tộc
Đông Á, người Mỹ gốc Hy lạp
Người Mỹ gốc Phi
Gien hoặc yếu
tố gia đình
Những đứa trẻ cùng huyết thống
trước đó bị vàng da

Mẹ
Tuổi cao, đái đường
Tăng huyết áp,
Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai
Ra máu âm đạo 3 tháng đầu
Kẽm huyết thanh thấp
Hút thuốc
Mẹ dùng thuốc
Oxytoxin
Diazepam
Gây tê tuỷ sống
Promethazine
Phenobarbital,
meperidine
Reserpine, Aspirin
Chloral hydrate,
Heroin
Antipyrine, rượu
Kiểu sinh
Sinh đường dưới, vỡ ối sớm


TM nếu chiếu
đèn thất bại

TM + chiếu đèn
tích cực
24 - 48
≥ 12 (210)
≥ 15 (260)
≥ 20 (340)
≥ 25 (430)
49 - 72
≥ 15 (260)
≥ 18 (310)
≥ 25 (430)
≥ 30 (510)
> 72
≥ 17 (290)
≥ 20 (340)
≥ 25 (430)
≥ 30 (510)

Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng
Tuổi
Bilirubin toàn phần (µmol/l)
< 1500g
1500 - 2000g
> 2000g
< 24 giờ
Nguy cơ cao (> 70)

+ Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng, do đó
nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12 - 16 inches) (30,5 - 40,6 cm).
Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5 microwatte/cm
2
/
nm (thông thường từ 5 - 12 microwatte/cm
2
/nm). Có thể tác dụng tốt với mức 30
microwatte/cm
2
/nm đo tại da)
+ Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn,
hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lót của đèn sợi quang học
(biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng. Ở trẻ non
tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overhead cộng với biliblanket) hiệu quả hầu
như gấp đôi so với chiếu một đèn. Nền chiếu đèn quang học (biliblamket)
có thể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân. Diện tích
da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp phụ ánh sáng
của Bilirubin càng cao [32], [41].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
22
- Các nguồn sáng đang áp dụng (loại đèn): các nguồn đèn đang sử dụng
để điều trị hiện nay gồm [6], [7], [32]:
+ Đèn chiếu vàng da KSE LED
LED (viết tắt của Light Emitting Diode - có nghĩa là điốt phát quang) là
các điốt có khả năng phát ra ánh sáng hay tia hồng ngoại, tử ngoại. Cũng
giống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với một
khối bán dẫn loại n.
Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánh Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn huỳnh quang (Rạng đông)

Hình 1.2: Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips

+ Đèn sợi quang (Fibroptic blanket).
- Cơ chế tác dụng của chiếu đèn: quang chuyển hóa bilirubin

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
24
Trẻ sơ sinh bị vàng da tăng Bilirubin tự do được phơi dưới ánh sáng mặt
trời thì màu vàng trên da sẽ mờ dần. Tương tự như vậy Bilirubin trong ống
nghiệm rất nhạy cảm với ánh sáng và sẽ biến mất một cách nhanh chóng.
Đầu tiên phản ứng quang oxy hoá làm vỡ phân tử Bilirubin. Nhưng
Lamola, Ennever, Mc Donagh và Lightner đã chứng minh rằng đồng phân
quang học mới là sản phẩm quyết định trong phương pháp chiếu đèn. Các
loại đồng phân này được tìm thấy trong quá trình chiếu đèn bằng nhiều
phương pháp đo đạc khác nhau. Có 3 phản ứng cùng xảy ra trong quá trình