Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG
TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số : 60 72 16
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Phạm Trung Kiên

Thái Nguyên – 2009

Lời cảm ơn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3 Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới TS. Phạm Trung Kiên - người Thầỳ đã trực tiếp dạy dỗ, tận
tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh và
các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều

Hứa Thị Thu Hằng CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
VIẾT TẮT
TIẾNG ANH

Obstructive Sleep Apnea
Hội chứng ngưng thở khi
ngủ
PaCO
2

Partial pressure of CO
2
in
arterial blood
Phân áp CO
2
máu động
mạch
PaO
2

Partial pressure of O
2
in
arterial blood
Phân áp O
2
máu động mạch
PEEP
Positive end – expiratory
pressure
Áp lực dương cuối thì thở
ra
ROP

NỘI DUNG
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 3
1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP) 7
1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 23
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 24
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu 29
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu 29
2.2.6. Quy trình thở NCPAP 29
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu 30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP 31
3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 41
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 44
4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP 44
4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 51

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
KẾT LUẬN 58
KHUYẾN NGHỊ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
12

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8
Bảng 2.1
Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman
25
Bảng 3.1
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
31
Bảng 3.2
Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện
32
Bảng 3.3
Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ
33
Bảng 3.4
Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện
33
Bảng 3.5
Thời gian thở NCPAP
34
Bảng 3.6
Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị
35
Bảng 3.7
Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị
35
Bảng 3.8.
Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

41
Bảng 3.16
Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị
42
Bảng 3.17
Kết quả bệnh nhân thở NCPAP
42
Bảng 3.18
Tai biến gặp trong thở NCPAP
43
Bảng 3.19
Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP
43
Bảng 4.1
Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả
48
Bảng 4.2
Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson
56
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ TÊN HÌNH VẼ
TRANG
Hình 1
Bệnh nhân tự thở
9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9

Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần
38
Biểu đồ 3.4
Thay đổi chỉ số FiO
2
ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các
thời điểm thở NCPAP
39
Biểu đồ 3.5
Thay đổi chỉ số FiO
2
ở tuổi thai trên 32 tuần tại các
thời điểm thở NCPAP
40 ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc
biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng
thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10

11
tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp
cấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều
trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua
mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng
bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP).
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở
trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi
tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng
1.1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng.
- Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt
rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO
2
tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻ
thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới
2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2].
- Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn
chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2].
- Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế
nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó
giãn nở và có lắng đọng glycogen. Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao

> 40mmHg đối với trẻ sơ sinh
non tháng) [dẫn từ 20], [25].
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phập
phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức. Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh
trên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở.
Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanh
môi hoặc đầu chi [25].
- Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp
+ Bệnh màng trong.
Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao
nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46]. Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong
giảm dần theo thời gian xuất hiện [2]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho thấy
màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1]. Đinh
Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm 5,8%
[12]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em trước
24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9].
Bảng 1.1. Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2].
Thời gian xuất hiện suy hô hấp
Tỉ lệ bệnh màng trong (%)
< 12 giờ
12 - 24 giờ
2 - 3 ngày
3 - 4 ngày
5 - 10 ngày
75
69
50
24
10
Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở

Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức
trẻ càng tím tái.
Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ
tạng khác.
+ Nhiễm khuẩn phổi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn
gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là
13,2% [12]. Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêm
phế quản phổi là 13,5% [15]. Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu cho
thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong do
nhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18]. Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, trong
hoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay
do người chăm sóc [2].
Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm
nhỏ hạt rải rác.
X.quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường nhiều và
sớm hơn ở bên phải.
+ Cơn ngừng thở chu kỳ
Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây
ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2]. Biểu hiện của cơn ngừng thở bao
gồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim [20], [38].
Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm
khoảng 50 - 65% [34].
- Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
+ Điều trị triệu chứng [2], [25].
Thông thoáng đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút
dịch mũi họng, đờm dãi. Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản

suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục
trong suốt chu kỳ thở [8], [35].
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu [dẫn từ 20].
Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp
lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp.
Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP
trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành.
Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả
của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37].
Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
17
mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so với
thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản.
Năm 1976, Benveniste D., Berg O. và Pedersen J. đã giới thiệu hệ thống
thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi
trên thế giới [48].
Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt
là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh
nhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32
trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3%
mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghi
nhận [20]. Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công
ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7].
Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp
phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39].
1.2.3. Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20].
Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong

canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP. Hình 3: Mô hình hệ thống CPAP kinh điển [dẫn từ 20] [25]

P
P0
0t
t5
5
i
ie
eLƣu lƣợng kế
Túi dự trữ
Bình làm ẩm
Van xả
Áp kế
Bộ phận
tạo PEEP

Bệnh nhân
Lƣu lƣợng kế
Bình làm ẩm
Van Benveniste
Bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
19 Hình 4: Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25]

Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được
phần nào các nhược điểm trên. Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ
thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực
- Bộ phận làm ấm và ẩm
Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng
nước cất có nhiệt độ khoảng 39
0
C. Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí
sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 37
0
C bằng một đoạn dây điện trở
nhiệt trong lòng ống dây dẫn.
- Các bộ phận khác
Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ
thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp
lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước
1.2.5. Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25].
Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng
độ oxy trong khí thở vào:
- Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho
bệnh nhân.
+ Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào
chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP. Đối với hệ
thống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của
dòng khí qua van. Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố
khác nên cần phải kiểm tra áp lực.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
21
+ Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vào

10
0

21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
1
100
61
47
41
37
34
32
31
30
29
29
2
100
74
61
53

44
5
100
87
77
70
65
61
57
54
51
49
47
6
100
89
80
74
68
64
61
58
55
53
51
7
100
90
82
76

59
10
100
93
87
83
79
75
72
69
65
63
61

Lƣu lƣợng oxy (lít/phút)
Lƣu lƣợng khí nén (lít/phút)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
22 Hình 5: Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP
1.2.6. Tác dụng của CPAP

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
23
- Tác dụng trên phổi [20], [25], [26].
+ Tăng dung tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capicity)
Trong một số bệnh lý, dung tích cặn chức năng giảm do các phế nang
có độ đàn hồi kém bị xẹp. Sự tưới máu ở các vùng phế nang bị xẹp không

cải thiện tình trạng bất tương xứng thông khí tưới máu.
+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [47]
CPAP không trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo
điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng
mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
24
sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và
oxy hoá máu trong cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim.
+ Giãn nở các phế quản nhỏ
Tại các tiểu phế quản, nơi không có lớp sụn vòng bảo vệ, rất dễ bị
xẹp lại trong thì thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống. CPAP giúp
giãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, tạo điều
kiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang.
+ Giảm công thở
CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ làm giảm công thở
trong thì hít vào. Luồng khí áp lực dương ở thì hít vào cũng hỗ trợ một phần
lực hít của bệnh nhân. Mặt khác CPAP làm giãn nở các phế quản nhỏ, dẫn lưu
đờm giúp đường thở thông thoáng hơn và làm giảm sức cản đường thở.
- Tác dụng trên tim [20], [47].
Với mức áp suất dưới 8cmH
2
O thì tác dụng trên tim của CPAP là
không đáng kể. Tuy nhiên nếu mức CPAP trên 8cmH
2
O thì có thể làm giảm
cung lượng tim. Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế:
+ Giảm máu tĩnh mạch về tim:
Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì hô hấp nên làm tăng áp lực trong

qua ngạnh mũi và qua mask [25]. Trong các trường hợp điều trị dự phòng thì
có thể chỉ định sớm hơn, sau đây là một số chỉ định chính:
+ Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh: bệnh màng trong, phổi non,
CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi, dẫn lưu
đờm dãi tốt, cải thiện PaO
2
, giảm nguy cơ thở máy [25], [47]. Đặc biệt là trong
hội chứng màng trong (HCMT), nếu kết hợp giữa surfactant và CPAP sẽ có
hiệu quả rất tốt [46].
+ Dự phòng suy hô hấp và cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non: khoảng 25% trẻ sơ
sinh non tháng có cơn ngừng thở. Thở CPAP có tác dụng kích thích nhịp tự
thở của bệnh nhân và tránh xẹp đường hô hấp trên [43], [47].
+ Phù phổi cấp: thở CPAP trong trường hợp này có tác dụng là làm tăng
dung tích cặn chức năng, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi và giảm tiền
tải [26], [47].