1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỨA THỊ THU HẰNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG
TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỨA THỊ THU HẰNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG
LIÊN TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học,
Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các bộ môn, các
Thầy giáo, Cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế và Uỷ ban
nhân dân tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi vô cùng cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp
đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn.
TÁC GIẢ

Hứa Thị Thu Hằng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung
thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào
khác
Tác giả luận văn

Hứa Thị Thu Hằng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Fraction of inspired oxygen

Nồng độ oxy khí hít vào

FRC

Functional Residual Capicity Dung tích cặn chức năng

HCMT

Hội chứng màng trong

NCPAP

Nasal contionuous positive
airway pressure

Thở áp lực dương liên tục
qua mũi

OSA

Obstructive Sleep Apnea

Hội chứng ngưng thở khi
ngủ

PaCO2

Partial pressure of CO2 in

Saturation of hemoglobin in
arterial obtained from pulse
oximeter

Độ bão hoà oxy của
hemoglobin máu động
mạch đo qua mạch

MỤC LỤC
Trang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Trang phụ bìa
Lời cảm ơn

i

Mục lục

ii

Danh mục các chữ viết tắt

iii

Danh mục các bảng

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................................... 44
4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ......................................................................................... 44
4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................................................................ 51


KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................................. 58
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
TÊN BẢNG

Trang

Bảng 1.1

Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian .....………………..

4

Bảng 1.2

Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén ........................................

12


Bảng 2.1

Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman...................


34

Bảng 3.6

Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

35

Bảng 3.7

Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

35

Bảng 3.8. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

36

Bảng 3.9

Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị .

36

Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ...........

37

Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần ..............

Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP ....................................................................................

42

Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP ....................................................................................

43

Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP

43

.....................................

Bảng 4.1

Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả

48

Bảng 4.2

Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson

56

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1



13

.................................................................

......................................................................

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
TÊN BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp

TRANG
..................................................

34

Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ..................

37

Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần ........

38

Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các
thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................

39

Biểu đồ 3.5 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các

phế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hô
hấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25]. Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo
cáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã góp phần đáng kể
làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49].
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ
thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại [20]. Khu Thị
Khánh Dung và CS nghiên cứu thở CPAP bằng máy tự tạo tỉ lệ thành công là
90% [7]. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ


tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp
cấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều
trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua
mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng
bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP).
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở
trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi
tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng
1.1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng.
- Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt
rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻ
thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới
2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2].

môi hoặc đầu chi [25].
- Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp
+ Bệnh màng trong.
Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao
nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46]. Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong
giảm dần theo thời gian xuất hiện [2]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho
thấy màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1].
Đinh Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm
5,8% [12]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em
trước
24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9].
Bảng 1.1. Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2].
Thời gian xuất hiện suy hô hấp

Tỉ lệ bệnh màng trong (%)

< 12 giờ

75

12 - 24 giờ

69

2 - 3 ngày

50

3 - 4 ngày


Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức
trẻ càng tím tái.
Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ
tạng khác.
+ Nhiễm khuẩn phổi


Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn
gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là
13,2% [12]. Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêm
phế quản phổi là 13,5% [15]. Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu cho
thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong do
nhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18]. Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, trong
hoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay
do người chăm sóc [2].
Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm
nhỏ hạt rải rác.
X.quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường nhiều và
sớm hơn ở bên phải.
+ Cơn ngừng thở chu kỳ
Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây
ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2]. Biểu hiện của cơn ngừng thở bao
gồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim [20], [38].
Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm
khoảng 50 - 65% [34].
- Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
+ Điều trị triệu chứng [2], [25].

Thông thoáng đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút
dịch mũi họng, đờm dãi. Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản

Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP
trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành.
Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả
của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37].
Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua


mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so vớ i
thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản.
Năm 1976, Benveniste D., Berg O. và Pedersen J. đã giới thiệu hệ thống
thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi
trên thế giới [48].
Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt
là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh
nhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32
trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3%
mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghi
nhận [20]. Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công
ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7].
Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp
phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39].
1.2.3. Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20].
Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong
thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra,
đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0.
Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo
ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra.
Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH2O. Đường biểu diễn áp
suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH2O.


(i: hít vào; e: thở ra) [20]
1.2.4. Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [47]
Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm
ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng
cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường
thở. Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản, sonde mũi,
canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP.
Lƣu lƣợng kế

Bộ phận
tạo PEEP

Áp kế
Van xả

Bình làm ẩm
Túi dự trữ

Bệnh nhân

Hình 3: Mô hình hệ thống CPAP kinh điển [dẫn từ 20] [25]
Lƣu lƣợng kế
Van Benveniste

Bệnh nhân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùng
mask. Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã
loại bỏ các biến chứng do nội khí quản. Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng
có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây trào
ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm nhớt, ...
Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được
phần nào các nhược điểm trên. Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ
thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực
- Bộ phận làm ấm và ẩm
Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng
0

nước cất có nhiệt độ khoảng 39 C. Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí
0

sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 37 C bằng một đoạn dây điện trở
nhiệt trong lòng ống dây dẫn.
- Các bộ phận khác
Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ
thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp
lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước
1.2.5. Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25].
Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng
độ oxy trong khí thở vào:
- Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho
bệnh nhân.
+ Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào
chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP. Đối với hệ
thống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của
dòng khí qua van. Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố

8
9
10

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

1
21
61
74
80
84
87
89
90
91
92
93

2
21

65
68
72
74
76
79

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

5
21
34
44
51
55
61
64
67
70
71
75

6
21
32
41
47
53
57
61


9
21
29
35
42
46
49
53
56
58
61
63



10
21
29
34
41
44
47
51
54
56
59
61



cải thiện tình trạng bất tương xứng thông khí tưới máu.
+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [47]
CPAP không trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo
điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng
mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và
oxy hoá máu trong cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim.
+ Giãn nở các phế quản nhỏ
Tại các tiểu phế quản, nơi không có lớp sụn vòng bảo vệ, rất dễ bị
xẹp lại trong thì thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống. CPAP giúp
giãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp các tiểu p hế quản, tạo điều
kiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang.
+ Giảm công thở
CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ làm giảm công thở
trong thì hít vào. Luồng khí áp lực dương ở thì hít vào cũng hỗ trợ một phần
lực hít của bệnh nhân. Mặt khác CPAP làm giãn nở các phế quản nhỏ, dẫn lưu
đờm giúp đường thở thông thoáng hơn và làm giảm sức cản đường thở.
- Tác dụng trên tim [20], [47].
Với mức áp suất dưới 8cmH2O thì tác dụng trên tim của CPAP là
không đáng kể. Tuy nhiên nếu mức CPAP trên 8cmH2O thì có thể làm giảm
cung lượng tim. Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế:
+ Giảm máu tĩnh mạch về tim:
Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì hô hấp nên làm tăng áp lực
trong lồng ngực, gây cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Sự tăng áp lực này

qua ngạnh mũi và qua mask [25]. Trong các trường hợp điều trị dự phòng thì
có thể chỉ định sớm hơn, sau đây là một số chỉ định chính:
+ Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh: bệnh màng trong, phổi non,...
CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi, dẫn lưu
đờm dãi tốt, cải thiện PaO2, giảm nguy cơ thở máy [25], [47]. Đặc biệt là trong
hội chứng màng trong (HCMT), nếu kết hợp giữa surfactant và CPAP sẽ có
hiệu quả rất tốt [46].
+ Dự phòng suy hô hấp và cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non: khoảng 25% trẻ sơ
sinh non tháng có cơn ngừng thở. Thở CPAP có tác dụng kích thích nhịp tự
thở của bệnh nhân và tránh xẹp đường hô hấp trên [43], [47].
+ Phù phổi cấp: thở CPAP trong trường hợp này có tác dụng là làm tăng
dung tích cặn chức năng, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi và giảm tiền
tải [26], [47].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên