Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Tr-ờng Đại học Y Hà Nội
- - PHùNG NAM LÂM

NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA THÔNG KHí NHÂN TạO
KHÔNG XÂM NHậP TRONG ĐIềU TRị SUY HÔ HấP CấP
TạI KHOA CấP CứU
LUN N TIN S Y HC LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGUYN TH D Hà Nội - 2011

Lời cảm ơn

Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân,
tôi đã hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin
được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- GS.TS. Nguyễn Thị Dụ, Phó chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà
Nội, nguyên Giám đốc Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã tận
tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện nghiên
cứu và hoàn thành luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn GS. Vũ Văn Đính, Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu
và Chống độc Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường
Đại học Y Hà Nội, nguyên trưởng khoa Hồi sức cấp cứu A9 đã động viên,
tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi
thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh, trưởng Bộ môn Hồi

Tác giả luận án
Phùng Nam Lâm Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những
số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa
có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử
lý số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả Phùng Nam Lâm
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
ALI Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp)
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) Thở hai mức áp lực dương
BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(COPD-Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

SHHC Suy hô hấp cấp
TKNT Thông khí nhân tạo
TKNTKXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập
V
D
Thể tích khoảng chết
∆P
es
Thay đổi áp lực thực quản trong thì thở vào
∆P
di
Thay đổi áp lực xuyên cơ hoành trong thì thở vào
THÔNG TIN TÓM TẮT VỀ NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN TIẾN SỸ

Tên đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong
điều trị suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu”
Mã số: 62.72.31.01 Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu
Nghiên cứu sinh: Phùng Nam Lâm
Người hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Thị Dụ
Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà nội
Những kết luận mới của luận án:
1. Thông khí nhân tạo không xâm nhập có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân
suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu: cải thiện các thông số lâm sàng, khí máu
động mạch và làm giảm đáng kể tỷ lệ đặt nội khí quản. Thông khí nhân tạo
không xâm nhập có hiệu quả cao nhất ở nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (tỷ lệ thành công 66,04%) và phù phổi cấp (tỷ lệ thành công 95,24%).
2. Nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố có ý nghĩa dự báo khả năng thành
công hay thất bại của TKNTKXN khi áp dụng tại khoa cấp cứu cho bệnh
nhân SHHC, tuy nhiên không có yếu tố nào có ý nghĩa dự báo độc lập về
khả năng thành công hay thất bại của TKNTKXN và tử vong.

(NKQ)

Phụ lục 2. Kỹ thuật TKNTKXN áp dụng trong nghiên cứu
1. Mặt nạ: chọn mặt mạ mặt phù hợp với mặt bệnh nhân (áp khít vào cằm, dưới môi dưới và
ôm khít sống mũi); lựa chọn mặt nạ mũi nếu bệnh nhân không chấp nhận mặt nạ mặt.
2. Phương thức: chọn phương thức BiPAP (CPAP kết hợp PSV)
3. Kỹ thuật cho thở :
- Thông báo và giải thích cho bệnh nhân trước khi tiến hành thông khí nhân tạo
- Đặt bệnh nhân nằm đầu cao ≥ 30 hoặc ngồi
- Áp mặt nạ vào mặt bệnh nhân và nối mặt nạ với máy thở: nhân viên đứng cạnh và
giữ bằng tay cho đến khi bệnh nhân hợp tác tốt và đã thở ổn định thì chuyển sang
cố định bằng dây của mặt nạ. Yêu cầu: không lọt khí và cũng không quá chặt làm
bệnh nhân đau và khó chịu.
- Mức áp lực tối đa ban đầu 8 - 10 cmH
2
O (mức áp lực hỗ trợ 5-8 cmH
2
O), tăng dần
2 cmH
2
O đến khi đạt Vt thở ra > 6 - 10ml/kg, tần số thở < 25/phút, hết co kéo cơ
hô hấp phụ và bệnh nhân cảm thấy thoải mái, đỡ hoặc hết khó thở hoặc đến mức áp
lực tối đa mà bệnh nhân có thể chịu được hoặc đến mức 22 cmH
2
O
- Mức CPAP ban đầu 3 - 5 cmH
2
O. Sau khi đã đạt mức áp lực hỗ trợ cần thiết mà
vẫn chưa đảm bảo được ô xy máu hoặc vẫn còn khó thở, sẽ tăng CPAP lên từng
mức 1 cmH

O và CPAP ≤ 5
cmH
2
O: thử bỏ TKNT qua mặt nạ và chuyển sang thở O
2
thông thường (kính mũi
hoặc qua mặt nạ O
2
), theo dõi sát lâm sàng và làm khí máu động mạch sau 30 phút-
1 giờ; (có thể cho bệnh nhân TKNTKXN ngắt quãng với thở O
2
qua mặt nạ hoặc
kính mũi trong giai đoạn này đến khi có quyết định ngừng TKNTKXN).
- Quyết định ngừng TKNTKXN qua mặt nạ nếu sau khi chuyển thở O
2
thông
thường (kính mũi hoặc qua mặt nạ O
2
) trong vòng 2-4 giờ mà lâm sàng và khí máu
động mạch ở trong giới hạn cho phép (SpO
2
> 92%, PaO
2
> 60 mmHg; pH 7,35-
7,45; không có dấu hiệu mệt cơ hô hấp): chuyển sang thở ô xy qua mặt nạ hoặc
kính mũi.

Phụ lục 3
Bảng điểm APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

159
110-
129

70- 109

50-69

49
TS tim
180
140-
179
110-
139

70- 109

55-69
40-54
39
TS thở
50
35- 49

25- 34
12-24
10-11
6-9


7,69

7,5-
7,59
7,33-
7,59

7,25-
7,32
7,15-
7,24
<7,15
Na
+
(mmol/l)
180
160-
179
155-
159
150-
154
130-
149

120-
129
111-
119
110

50-
59,9
46-
49,9
30-45,9

20-
29,9

<20
Bạch cầu (10
3
)
40

20-
39,9
15-
19,9
3- 14,9

1- 2,9

<1
Glasgow

13-15

Nam
Số tuổi
Nữ
Số tuổi - 10
Sống ở d-ỡng đ-ờng
+10
Bệnh phối hợp
Ung th-
+30
Bệnh gan
+20
Suy tim xung huyết
+10
Bệnh lý mạch não
+10
Bệnh thận
+10
Các dấu hiệu lâm
sàng
Rối loạn ý thức
+20
Thở > 30 l/ph
+20
HA max 90
+20
Nhiệt độ < 35
0
hoặc 40
0


0,1 0,4%
Ngoại trú
II
70
0,6 0.9%
Ngoại trú
III
71 90
0,9 2,8%
Nhập viện
IV
91 130
8,5 9,3%
Nhập viện
V
> 130
27,0 31,1%
Nhập viện Phụ lục 5. Thang điểm khó thở Borg

Điểm
Biểu hiện chủ quan
0
Không khó thở
0,5
Khó thở rât, rất nhẹ
1
Khó thở rất nhẹ

phổi cấp; hoặc siêu âm tim xác định có suy tim trái; hoặc BNP (hoặc NT-
proBNP) cao; hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm cao > 12 cmH
2
O.

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT áp dụng trong
nghiên cứu (dựa theo GOLD 2004: www.goldcopd.org [76] và có sửa đổi)
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT:
a. Ho và khạc đờm kéo dài: ho dai dẳng (thường xuyên hoặc hàng
ngày) và khạc đờm trên 3 tháng/năm và trên 2 năm liên tiếp
b. Khó thở tăng dần và dai dẳng, xuất hiện hàng ngày, bệnh nhân có
cảm giác “phải gắng sức để thở”, “thiếu khí để thở”, “cảm giác thở
nặng nhọc”, tăng lên khi gắng sức.
c. Có yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá/thuốc lào hoặc tiếp xúc với bụi,
khói công nghiệp…
d. Hoặc bệnh nhân đã từng nằm viện khoa hô hấp và đã được chẩn
đoán là BPTNMT, có hoặc không đo chức năng hô hấp
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMT:
a. Khó thở tăng
b. Khạc đờm tăng
c. Đờm đục hoặc thay đổi màu sắc Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS (theo tiêu chuẩn hội nghị thống nhất Âu-Mỹ
1994: Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824 [41])
1. Khó thở xuất hiện cấp tính
2. Tổn thương phổi lan toả hai bên trên phim xquang phổi
3. Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18 mmHg hoặc không có dấu hiệu của tăng
áp lực nhĩ trái.
4. PaO

- Để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, hai chân thõng, garo 3 chi (luân
chuyển mỗi 15 phút)
- Thở oxy qua mặt nạ 8- 10l/phút.
- Lợi tiểu: Lasix tiêm tĩnh mạch 20mg x 2 ống, có thể tiêm nhắc lại sau 15
phút nếu chưa đỡ, có thể dùng đến 200mg (trong trường hợp suy thận).
- Morphine 5 - 10mg (1/2 - 1 ống) tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.
- Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi, hoặc xịt dưới lưỡi, hoặc truyền tĩnh mạch
(Lenitral truyền tĩnh mạch 5 - 20 mcg/ph).
- Nếu tăng HA: Adalat nhanh 10mg 5-10 giọt dưới lưỡi, nhắc lại sau 10 - 15
phút nếu HA không giảm. Hoặc : Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch hoặc
Nitroglycerine
- Tăng co bóp cơ tim:
Digoxin 0,5-1mg tiêm TM (rung nhĩ nhanh, suy tim trái cấp)
Dopamin: nếu HA tụt
Dobutamin: nếu suy tim trái cấp
- Phù phổi cấp nặng (ngạt thở cấp, tím nhiều, trào nhiều bọt hồng, rối loạn ý
thức, tụt HA):
Đặt nội khí quản, hút dịch phế quản
Thở máy xâm nhập (qua NKQ) PEEP
Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
9
Phụ lục 8
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã lưu trữ hồ sơ:
1. SỐ BANC: - - MÃ SỐ BỆNH ÁN BỆNH VIỆN:
(tên nhóm, tên phân nhóm-số của phân nhóm-số chung: A1-2-12)

2.1. NHÓM A [ ]
(TKNTKXN)

4.8.2. Thăm dò chức năng hô hấp: VEMS/FEV1: VC:
4.8.3. EF% thất trái (siêu âm tim)
4.8.4. Điểm viêm phổi (nếu là SHHC do VP):
4.8.5.VP thùy 1 bên [ ] VP thùy 2 bên [ ] Viêm phổi khác (kẽ, PQPV…) [ ]

4.9. Tiền sử chính
4.9.1. COPD [ ]
4.9.1.1. Thể NN: VPQ mt [ ]; HPQ mt [ ]; Giãn phế quản [ ]; Giãn phế nang [ ]
4.9.1.2. Giai đoạn:
4.9.1.3.Tâm phế mãn tính [ ]
4.9.2. Bệnh hô hấp khác:
4.9.3. Bệnh tim mạch:
4.9.4. Bệnh khác:
Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
10
5. PHẦN 2: KẾT QUẢ CHUNG

Kết quả hồi sức hô hấp

Nhóm TKNTKXN (nhóm A)
5.1.1. Không đặt NKQ [ ] / đặt NKQ [ ]
5.1.2. TKNTKXN phải chuyển thở O2 [ ]
Nhóm thở O2 (nhómB)
5.2.1. Không TKNTKXN & không NKQ [ ]
5.2.2. Đặt NKQ [ ]
5.2.3. Chuyển TKNTKXN [ ]
5.2.3.1. Thời gian thở O2 [bắt đầu NC đến chuyển TKKXN (giờ)]:
NKQ
5.2. 1. Chỉ định đặt NKQ: Chủ động vì SHHC không cải thiện (LS/khí máu) [ ]
Tím/tụt SpO2 [ ] Mệt cơ hô hấp [ ] Ngừng thở/thở chậm [ ]


Kết quả điều trị chung:
5.4.1. Outcome: Sống [ ] Tử vong [ ] (Xin về để chết [ ]) Bệnh nặng ổn định xin về [ ]
5.4.2. Thời gian nằm viện (ngày): 5.4.3. Thời gian điều trị tại KCC (giờ):
5.4.4. Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC (ngày):
5.4.4. Số ngày nhiễm khuẩn bệnh viện (ngày):
NKBV
Số ngày
(thời gian có biến chứng)
Thời điểm xuất hiện
(số ngày từ khi bắt đầu NC)
Vi khuẩn
Viêm phổi
NK tiết niệu
NK catheter TMTT

(lần/ph)

SpO2/tím

Co kéo cơ HH
1

Ngực bụng luân
phiên/mệt cơ HH
2HATB (mmHg)

Ứ đọng hầu họng
4

1,2
Nhiều (2)Ttrung bình (1)/Không (0)
3
(Điểm khó thở (0 – 10); 0 điểm = không khó thở; 10 điểm = khó thở tối đa)
4
Nhiều (2)/Trung bình (1)/Không (0) (NN ứ đọng: ho khạc kém? Tăng tiết nhiều?) 6.1.Lâm sàng 1
Giờ - ngày/
T


Co kéo cơ HH
1

Ngực bụng luân
phiên/mệt cơ HH
2

Điểm khó thở
3

M
6.2. Lâm sàng 2 (TKNTKXN của nhóm B)
Giờ - ngày/ T
Trước can
thiệp (To)

T 30ph
T 1h
T 2h

T 4h
Ý thức (Glasgow)

Nhịp thở
(lần/ph)
Điểm khó thở
3 M

HAtt/ttr (mmHg)

HATB (mmHg) Nhịp thở

SpO2/tím

Co kéo cơ HH
1

Ngực bụng luân HATB (mmHg)

Ứ đọng hầu họng
4 6.2. Khí máu động mạch 1
Giờ - ngày/ T
Trước can
thiệp (To)
1-2h


HCO3/SBC

PaO2/FiO2

Chỉ số P/F


SaO2

HCO3/SBC

PaO2/FiO2


IPAP

PSV

EPAP(CPAP)


NN kém hợp tác

* Tốt (3) Trung bình (2) Kém (1)

7.2.TKNT không xâm nhập (nhóm B: thở O2 thất bại chuyển TKKXN)
Giờ - ngày
To
2-4h
8h
12h
24h
48h
72h
Mặt nạ

IPAP


Vte/Hở khí (%)

NN hở khí

Dung nạp*

NN kém dung nạp

Hợp tác*

NN kém hợp tác Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
14
8. Các điều trị khác

8.1.COPD:
8.1.1.Thuốc giãn phế quản
Berodual [ ] Liều 24h đầu (mg): MDI [ ] Khí dung [ ]
Salbutamol [ ] Liều 24h đầu (mg): MDI [ ] Khí dung [ ] TrTM [ ]
Bricanyl [ ] Liều 24h đầu (mg): MDI [ ] Khí dung [ ] TrTM [ ]
Adrenaline [ ] Liều 24h đầu (mg):
Theophylline [ ] Liều 24h đầu (mg): Uống [ ] TM [ ]
8.1.2. Kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 3 [ ] TM [ ]
Quinolone [ ] Uống [ ] TM [ ]
Khác (tên, đường dùng):
8.1.3.Cocticoit Liều 24h đầu (mg): Uống [ ] TM [ ] thời gian (ngày):
Tổng liều (mg):
8.1.4. Điều trị suy tim (tên thuốc, liều 24h, đường dùng):

8.2. PPC:
8.2.1. Lasix [ ] liều 24h đầu (mg): uống [ ] liều: TM [ ] liều:
8.2.2. Nitrat [ ] liều TM (mcg/ph): tổng thời gian (giờ)
xịt [ ] liều (mcg):
8.2.3. Dobutamine [ ] liều dobutamine(mcg/kg/ph):
8.2.4. Thuốc trợ tim khác (tên thuốc, liều, đường dùng):
8.3. Viêm phổi:
8.3.1. Kháng sinh

Hemoglobin (g/lít) Bạch cầu (G/lít) Tiểu cầu (G/lít) Tỷ lệ prothrombin (%) aPTT giây/ bệnh/chứng Fibrinogen (g/L) U rê máu (mmol/L) Creatinin máu (μmol/L) Glucose (mmol/L) Na máu (mmol/L)
1. Đặt vấn đề
Thông khí nhân tạo không xâm nhập qua mặt nạ đã được áp dụng
ngày càng phổ biến tại các khoa hồi sức cho bệnh nhân suy hô hấp cấp,
nhất là từ những năm 1990 đến nay. Do không phải đặt nội khí quản
nên thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) có thể tránh
được các biến chứng liên quan đến ống nội khí quản và cho phép tiếp
cận bệnh nhân trong giai đoạn sớm.
Áp dụng sớm TKNTKXN ngay từ khoa cấp cứu có thể giúp tránh
được nội khí quản cho một số đáng kể bệnh nhân, giảm các biến chứng
liên quan đến ống nội khí quản, giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển vào
khoa hồi sức, kết quả chung là làm giảm tải khoa hồi sức, giảm tỷ lệ tử
vong chung cho bệnh nhân suy hô hấp cấp, giảm chi phí điều trị. Đã có
một số nghiên cứu tiến hành tại các khoa cấp cứu và khoa hô hấp cho
thấy TKNTKXN có hiệu quả ở một số nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp
như phù phổi cấp và đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Thực tế lâm sàng thực hành hồi sức cấp cứu đòi hỏi các bằng
chứng chứng minh TKNTKXN thực sự có hiệu quả và phù hợp cho các
bệnh nhân suy hô hấp cấp khi áp dụng trong điều kiện của một khoa cấp
cứu, nhất là trong điều kiện Việt Nam. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn
trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng TKNTKXN cho bệnh
nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu.
Mục tiêu nghiên cứu
- Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập khi
áp dụng tại khoa cấp cứu cho bệnh nhân suy hô hấp cấp.
- Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng thành công hoặc thất bại khi áp
dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập.
- Đánh giá sự thích ứng của bệnh nhân với thông khí nhân tạo
không xâm nhập và các nguy cơ, biến chứng của thông khí nhân
tạo không xâm nhập.
2

Luận án có 159 tài liệu tham khảo, trong đó 25 tiếng Việt, 128
tiếng Anh, 6 tiếng Pháp.
3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương được báo cáo
lần
để duy trì phổi nở trong khi mổ ngực. Vào những năm 1930, nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng áp dụng CPAP qua mặt nạ mặt có tác dụng
trong điều trị phù phổi cấp huyết động. Thông khí nhân tạo
năm 1980. S TKNTKXN ngày càng ít được sử dụng do không
chứng minh được hiệu quả tốt hơn so với khí du
thần kinh cơ và bất thường thành ngực, dù còn thiếu các nghiên cứu
chứng minh. Đến đầu những năm 1980, với sự xuất hiện của phương
thức thở CPAP qua mặt nạ áp dụng cho chứng ngừng thở tắc nghẽn khi
ngủ (obstructive sleep apnea), TKNTKXN áp lực dương đã phát triển
một cách rõ rệt. Đến đầu những năm 1990, các nghiên cứu đã cho thấy
TKNTKXN có hiệu quả trong các trường hợp suy hô hấp cấp, giúp
bệnh nhân tránh được các biến chứng của ống NKQ, giảm thời gian
nằm viện và giảm tử vong. Từ những năm 1990, TKNTKXN áp lực
dương đã được áp dụng rộng rãi cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp, và
trở thành một trong các biện pháp hồi sức hô hấp quan trọng tại các
khoa hồi sức cấp cứu.
Theo các hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS), Hội hồi
sức châu Âu và hội lồng ngực Anh (BTS) đưa ra năm 2001 và năm
2002 về áp dụng TKNTKXN trong lâm sàng, TKNTKXN nên được áp
dụng sớm cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT và phù phổi cấp, có thể
ngay từ các khoa phòng trước khi chuyển đến khoa hồi sức. Trong
khoảng 10 năm gần đây đã có nhiều các nghiên cứu chứng minh hiệu
quả đáng kể của TKNTKXN và các khoa phòng, các nhà lâm sàng cũng
đã quen thuộc với TKNTKXN. Các chỉ định được khuyến cáo hiện nay