Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y H Nội
NGUYN QUANG HNG Phân loại nguyên nhân v nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô
hấp cấp ở trẻ em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ơng

LUN VN THC S Y HC


Mã số : 60.72.16 LUN VN THC S Y HC Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lờ Thanh Hi

H Nội - 2011

2
Lời cảm ơn
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi
đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các bạn đồng nghiệp và
các cơ quan liên quan.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Lê Thanh Hải, Phó giám đốc Bệnh viện, Phó chủ nhiệm bộ
môn Nhi trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi
Trung ơng là ngời thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hớng dẫn
tôi hoàn thành luận văn.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của PGS. TS. Lê Thanh Hải, các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung
thực và chưa được công bố. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011
Tác giả

Nguyễn Quang Hưng
4

CHỮ VIẾT TẮT SHH : Suy hô hấp
APLS : Advance Paediatric Life Support
BLS : Basic Life Support
HSCC : Hồi sức cấp cứu
HSN : Hồi sức ngoại
Md – dư : Miễn dịch dị ứng
NKQ : Nội khí quản
P
a
CO
2
: Phân áp CO
2

1.3.1. Định nghĩa 19
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh SHH cấp 20
1.3.3. Hậu quả của rối loạn trao đổi khí 23
1.3.4. Phân loại SHH cấp 25
1.3.5. Triệu chứng lâm sàng 25
1.3.6. Xét nghiệm 26
1.4. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU 27
1.4.1. Đường thở 28
1.4.2. Thở 28
1.4.3. Tuần hoàn 30
1.4.4. Tinh, thần kinh 31
1.4.5. Khám toàn thân 31
1.4.6. Chẩn đoán nguyên nhân 31
1.4.7. Đánh giá lại và điều trị cấp cứu theo nguyên nhân 33
1.5. CẤP CỨU NÂNG CAO 24
6
Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 35
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. Cỡ mẫu 36
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 36
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị 40

3.5.3. Kết quả điều trị SHH cấp của nhóm bệnh về hô hấp 59
3.5.4. Kết quả cấp cứu SHH cấp do bệnh tim bẩm sinh - phổi 59
3.5.5. Kết quả cấp cứu SHH cấp bệnh viêm não – màng não mủ 60
Chương 4: BÀN LUẬN 61
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 61
4.1.1. Lứa tuổi 61
4.1.2. Giới mắc bệnh 61
4.1.3. Khu vực mắc bệnh và mức độ suy hô hấp 62
4.2. PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN GÂY SHH CẤP Ở TRẺ EM 62
4.3. Kết quả điều trị ban đầu SHH cấp 66
4.3.1. Kết quả chung 55
4.3.2. Các triệu chứng về hô hấp 56
4.3.3. Các triệu chứng về tuần hoàn 68
4.3.4. Triệu chứng về thần kinh 68
4.3.5. Tình trạng thân nhiệt 69
4.3.6. Tình trạng dinh dưỡng 69
4.3.7. Kết quả thay đổi huyết học sinh-hóa 69
KẾT LUẬN 70
KIẾN NGHỊ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
8
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Lượng khí 1 lần thở vào của trẻ 15
Bảng 1.2. Tần số thở bình thường của trẻ 15
Bảng 1.3. Chỉ số khí máu động mạch bình thường 26

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Mức độ SHH cấp khi vào khoa cấp cứu theo lứa tuổi 45
Biểu đồ 3.2: Mức độ SHH cấp khi chuyển khoa theo lứa tuổi 52
Biểu đồ 3.3: Kết quả chung sau can thiệp 57 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Tiếp cận và xử trí ban đầu suy hô hấp cấp 27
Sơ đồ 1.2. Chẩn đoán nguyên nhân khó thở 32



11
SHH cấp là tình trạng thường gặp nhất trong cấp cứu và hồi sức cấp cứu
nhi khoa, có 30-40% số trẻ đến cấp cứu tại các bệnh viện là do các bệnh
đường hô hấp. Tỷ lệ tử vong do SHH cấp còn cao (chiếm khoảng 40-45%
trong nhóm bệnh hô hấp).
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO): tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do SHH
cấp chiếm hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổ
i tại các
nước đang phát triển [46].
Ở Việt Nam, Lương Thị San, Đặng Phương Kiệt (Khoa điều trị tích cực-
Bệnh viện Nhi trung ương), nghiên cứu nguyên nhân gây SHH cấp ở trẻ em
cho thấy SHH cấp do thương tổn hệ hô hấp chiếm tới 60,2%.
Tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương, SHH cấp là một trong
những lý do chính để trẻ nhập cấp cứu, chiếm gần 1/3 tổng số
các bệnh nhân.
Đây là một cấp cứu nhi khoa, cần được phát hiện sớm và xử lý kịp thời. Để
nâng cao hiệu quả điều trị, nhân viên y tế cần phải xác định nguyên nhân gây
SHH cấp.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân loại nguyên
nhân và nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em tại Khoa
cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương” với m
ục tiêu:
1. Phân loại nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ em.
2. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em .

14
*Họng - hầu: thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng. Cấu tạo sụn
mềm và nhẵn. Niêm mạc họng được phủ bởi lớp biểu mô rung hình trụ, ở trẻ
dưới 1 tuổi tổ chức bạch huyết ít phát triển vì vậy khả năng chống đỡ kém.
*Thanh, khí, phế quản: đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít
phát triển, vòng sụ
n mềm, dễ bị biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu.
*Phổi: lớn dần theo tuổi, thể tích phổi tăng lên rất nhanh trong quá trình
phát triển từ 65-67ml khi mới sinh đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc mới
sinh. Số phế nang khi chào đời vào khoảng 30 triệu, đến 8 tuổi đã tăng lên 10
lần và đạt 600 đến 700 triệu lúc trưởng thành. Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi,
đặ
c biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, mặt khác các cơ
quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ lên lồng ngực di động kém vì vậy trẻ
dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà
*Màng phổi: ở trẻ em màng phổi rất mỏng, dễ giãn nở, khoang màng
phổi dễ thay đổi do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực không chắc.
Sự tích lũy các chất dịch do các quá trình viêm tạo nên trong màng ph
ổi dễ
gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan ở trung thất và gây viêm nhiễm.
*Trung thất: tương đối lớn hơn so với người lớn, mềm mại và dễ co
giãn. Mặt khác trung thất lại được bao bọc bằng các tổ chức tế bào xốp và
lỏng lẻo vì vậy dễ gây hiện tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng.
*Lồng ngực: hình thể và cấu tạo thay
đổi nhiều so với tuổi, lồng ngực
ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần như bằng đường kính ngang, cơ
hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ.
Do các đặc điểm trên, khi trẻ thở vào lồng ngực không mấy thay đổi và
do đó cũng giải thích được vì sao trẻ nhỏ lại thở chủ yếu bằng cơ hoành.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý [13], [25]

1 tuổi – 2 tuổi 25 – 35
2 tuổi – 5 tuổi 25 – 30
5 tuổi – 12 tuổi 20 – 25
>12 tuổi 15 – 20 16
*Kiểu thở: thay đổi tùy theo tuổi và giới
+ Sơ sinh và bú mẹ: thở bụng là chủ yếu
+ Từ >2tuổi: thở hỗn hợp ngực và bụng.
+ Từ >10tuổi: Nam: thở bụng. Nữ: thở ngực
1.1.3. Quá trình trao đổi khí ở phổi [13]
Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn: Trẻ em
dưới 3 tuổi không khí hít vào trong 1 phút (theo đơn vị trọng lượng c
ủa trẻ)
nhiều gấp đôi so với người lớn và ở trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần so với người lớn.
Như vậy cơ thể trẻ hấp thu dưỡng khí trong một đơn vị thời gian tương đối
nhiều hơn cơ thể người lớn do chuyển hóa năng lượng của trẻ mạnh hơn
người lớn.
Trong 1phút tính trên 1kg cân nặng trẻ bú mẹ, số l
ượng ôxy hấp thu được là
10ml, đồng thời CO2 được bài tiết ra là 8ml. Ở trẻ lớn chỉ hấp thu được 4ml ôxy
.Thương số hô hấp ở trẻ sơ sinh là 0,7 còn ở người lớn là 0,89.
Để đảm bảo nhu cầu ôxy cao như vậy, bộ phận hô hấp của trẻ em cũng
có một số cơ chế thích nghi.Ví dụ:Để bù vào thở nông,trẻ phải thở nhanh lên,
sự trao đổi ôxy và CO2 giữa phế nang và máu cũ
ng được thực hiện mạnh nhờ

.
Khí thở ra: 79% Nitơ +14%O
2
+6% CO
2
+Nước
Như vậy cơ thể đã tiêu thụ 7% O
2
và thải ra 6% CO
2
.
Ở tư thế đứng: Thông khí rất tốt ở 2 đỉnh phổi, rất kém ở 2 đáy phổi và
trung bình ở giữa. Ngược lại tuần hoàn rất tốt ở vùng đáy phổi, rất kém ở đỉnh
phổi. Ở tư thế nằm vùng cao có thông khí tốt hơn vùng thấp nhưng tuần hoàn
thì ngược lại.
1.2. CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ [32], [35 ]
1.2.1. Hàng rào niêm m
ạc
+ Có một hàng rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang. Tại
mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc mũi giàu
mạch máu và liên tục tiết chất nhày. Tại thanh quản có sự vận động nhịp
nhàng của nắp thanh quản, đóng mở theo chu kỳ thở hít, nhất là phản xạ ho
nhằm tống dị vật ra khỏi đường thở.
18
+ Niêm mạc khí quản được bao bọc bởi lớp tế bào biểu mô hình trụ có
lông rung (nhung mao), có khoảng 250-270 nhung mao cho mỗi tế bào. Các
nhung mao này liên tục rung chuyển theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/

1.2.3. Khả năng đề kháng
Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgG của mẹ truyền qua rau
thai và sữa mẹ.Một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym, lactoferrin và
lượng kháng thể IgA cũng được nhận thụ động như vậy.Từ tháng thứ 6 trẻ bắt
đầu tổng hợp IgG. Thời kỳ dưới 1 tuổi nồng độ gamma globulin máu do cơ
thể trẻ
tạo ra rất thấp. Sự tổng hợp IgA ở trẻ em chậm hơn nhiều so với
globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA thấp cả trong huyết thanh và dịch tiết
phế quản.Vì vậy ở trẻ dưới 1 tuổi cơ chế phòng vệ thường yếu nên trẻ dễ bị
viêm phổi.
1.3. SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM [5], [7], [24]
1.3.1. Định nghĩa
Suy hô hấp cấp là tình trạng cơ quan hô h
ấp đột ngột không đảm bảo
được chức năng trao đổi khí (bao gồm cung cấp ôxy và thải trừ khí CO2) gây
thiếu ôxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2).
SHH cấp biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch: PaO2 < 60
mmHg, PaCO2>50mmHg khi thở với FiO2 = 21%.
SHH cấp không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh.
Trẻ em thường bị suy hô hấp nặng vì những lý do sau [5].
- Ở trẻ em đường thở thay
đổi theo lứa tuổi: đường dẫn khí hẹp và dễ bị
biến dạng, dễ xẹp:
+Lứa tuổi sơ sinh: mũi nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển, đến 4
tuổi mới hình thành ống mũi dưới, niêm mạc trẻ càng nhỏ, càng mỏng và có
nhiều mao mạch nên dễ bị xung huyết, do đó trẻ dễ bị tắc mũi. Ở trẻ sơ sinh
các xoang chưa phát triển, t
ừ 2 tuổi các xoang mới phát triển. Khoang hầu
họng rất hẹp, tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển do đó dễ bị
nhiễm trùng.

khi khó thở.
- Giường mạch phổi còn có tính phản ứng mạnh.
- Hệ thống miễn dịch còn chưa thật hiệu nghiệm.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh SHH cấp [5], [28]
* Giảm thông khí phế nang:
Là cơ chế thường gặp nhất trong SHH cấp, còn gọi là cơ chế “suy bơm hô hấp”
21
Thông khí phế nang (VA) được xác định bằng thông khí toàn bộ (VE)
trừ thể tích khoảng chết (VD)
VA =VE – VD
Trong đó: +VE =Vt x f
-Vt = thể tích khí lưu thông
-f = tần số thở
Giảm thông khí phế nang xảy ra khi:
Thông khí toàn bộ giảm:do giảm thể tích khí lưu thông hoặc giảm tần số thở.
Thể tích khoảng chết tăng
Giảm thông khí phế nang được xác định bằng tình trạng tăng lên của
PaCO
2
do đó giảm thông khí xuất hiện khi thông khí phế nang không đảm bảo
chức năng thải trừ CO
2
. Tình trạng giảm thông khí thậm chí tồn tại ngay cả
khi phế nang tăng thông khí trên bình thường, do không bù trừ được với tình
trạng tăng sản xuất CO
2
. Tăng CO

22
* Shunt:
Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không được
tham dự vào quá trình trao đổi khí gây ra giảm ôxy máu động mạch với đặc
trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áp lực ôxy động mạch với phế nang. Ở
những vùng có shunt không hề có trao đổi khí do vậy (PAO
2
–PaO
2
> 20mmHg)
(hiệu số áp lực riêng phần ôxy phế nang so với áp lực riêng phần ôxy máu
động mạch). Không đáp ứng với điều trị bằng ôxy liệu pháp.
*Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu phổi (V/Q):
Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn so với sự tưới máu (Q) sẽ dẫn
đến giảm sút tỉ lệ VA/Q.
Ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn so với
thông khí sẽ gây ra sự
gia tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó. Tình trạng
giảm ôxy có thể được cải thiện bởi việc tăng nồng độ ôxy trong khí thở vào
(tăng FiO
2
)
*Rối loạn khuếch tán khí:
Khi có tổn thương màng trao đổi phế nang – mao mạch và khoảng kẽ của
phổi (viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS )
Có sự cản trở khuếch tán khí qua màng phế nang –mao mạch (phù
tim,ngạt nước ) sẽ dẫn đến giảm ôxy máu mà không có tăng cacbonic.

hoặc cả hai sẽ dẫ
n đến tình trạng tăng cacbonic máu.
1.3.3. Hậu quả của rối loạn trao đổi khí [15]
- Hậu quả do tăng CO
2
máu:
+Trung tâm hô hấp: nếu P
a
CO
2
tăng vừa (< 70 mmHg) trung tâm hô hấp
sẽ được kích thích và tăng nhịp thở nhưng nếu quá cao (> 70 mmHg) trung
tâm hô hấp bị ức chế và gây ngừng thở.
+Đối với tuần hoàn: P
a
CO
2
tăng sẽ co mạch trung tâm (ở các phủ tạng)
và giãn mạch ngoại vi (da,các chi…) lượng máu vào các phủ tạng ít sẽ nguy
hiểm đối với các phủ tạng nhất là đối với tim, não, thận…dễ gây suy tim cấp ,
suy thận cấp.
Ở ngoại vi làm chân tay lạnh toát nhiều mồ hôi, não có hiện tượng phù
xuất huyết, làm cho bệnh nhân mất tri giác, co giật, hôn mê…khi điều trị
(bằng máy thở) không nên giảm P
a
CO
2
quá đột ngột bởi vì nguy cơ làm co
mạch máu não.


máu, thận sẽ phản ứng lại bằng cách hấp thu Bicacbonat (HCO
3
-

) nhưng nếu
lượng HCO
3
-
tăng quá đột ngột, tim có thể ngừng đập. CO
2
thường hay bị ứ
đọng mỗi khi đường hô hấp bị tắc do đờm dãi hoặc tắc khí quản đột ngột.
- Hậu quả do thiếu O
2
máu và mô:
+ Hậu quả nguy hại của giảm ôxy máu là thiếu ôxy cho mô, tuy nhiên
cần phải nhớ là P
a
O
2
chỉ là yếu tố trong việc giao ôxy cho mô. Những yếu tố
khác cũng quan trọng đó là lượng ôxy chứa trong máu, cung lượng tim, sự
phân phối máu.
+ Các mô chịu sự thiếu ôxy máu ở mức độ khác nhau, hai cơ quan dễ bị
tổn hại nhất là hệ thần kinh trung ương và cơ tim. Khi máu không lưu thông
đến não, não sẽ bị mất hoạt động sau 4 – 6 giây và sẽ bị tổn thương không hồi
phúc sau 3 – 5 phút.
+Nếu phân áp ôxy hạ hơn mức an toàn c
ủa mô, sự ôxy hóa ái khí ngưng
lại và mô bắt đầu sử dụng kiểu ôxy hóa yếm khí để lấy năng lượng. Quá trình