Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG
TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số : 60 72 16
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Phạm Trung Kiên

Thái Nguyên – 2009

Lời cảm ơn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3 Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới TS. Phạm Trung Kiên - người Thầỳ đã trực tiếp dạy dỗ, tận
tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh và
các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều

Hứa Thị Thu Hằng CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5
VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
ARDS Acute Respiratory Distress

PaO
2
Partial pressure of O
2
in
arterial blood
Phân áp O
2
máu động mạch
PEEP Positive end – expiratory
pressure
Áp lực dương cuối thì thở
ra
ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc sơ sinh
SHH

Suy hô hấp
SpO
2
Saturation of hemoglobin in
arterial obtained from pulse
oximeter
Độ bão hoà oxy của
hemoglobin máu động
mạch đo qua mạch
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................................... 44
4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ......................................................................................... 44
4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................................................................ 51

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7
KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................................. 58
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO

ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời
điểm thở NCPAP ..................................................................................................................................
40
Bảng 3.14 Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở
NCPAP với kết quả điều trị ...............................................................................................
41
Bảng 3.15 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 41
Bảng 3.16 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 42
Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP .................................................................................... 42
Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP .................................................................................... 43
Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP ..................................... 43
Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả 48
Bảng 4.2 Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson 56
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ TÊN HÌNH VẼ
TRANG
Hình 1 Bệnh nhân tự thở ............................................................................................................................. 9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9
Hình 2 Thở NCPAP bằng 5cmH
2
O ........................................................................................... 9
Hình 3 Mô hình hệ thống CPAP kinh điển ................................................................. 9
Hình 4 Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste ................. 10
Hình 5 Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP ...................................................................... 13
Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc
biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng
thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10
viêm phổi. Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là
57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4]. Theo Martin
nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương đương
với 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [41]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi và
cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong
của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấp
chiếm 12,5% [16].
Trong điều trị suy hấp cấp ở trẻ sơ sinh, đảm bảo thông khí và cung cấp
oxy cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các tế bào, đặc biệt là các
tế bào não. Có nhiều biện pháp trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh, tuỳ
theo tình trạng của trẻ và điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp
cho phù hợp. Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ bằng các biện pháp
xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy thì đòi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy
cơ nhiễm khuẩn thứ phát sẽ cao hơn. Thở áp lực dương liên tục qua mũi
(NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là một trong những
biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu quả tốt, đơn giản và an toàn
trong các trường hợp bệnh nhân còn khả năng tự thở [25]. Phương pháp này
đảm bảo duy trì được một áp lực dương liên tục tại đường hô hấp trong suốt
chu kỳ thở, nhất là cuối thì thở ra, nhờ đó làm tăng khả năng cung cấp oxy
cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra, làm giãn nở các
phế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hô
hấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25]. Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo
cáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã góp phần đáng kể
làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49].

2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2].
- Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn
chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2].
- Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế
nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó
giãn nở và có lắng đọng glycogen. Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao
đổi oxy sẽ khó khăn. Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày
và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ. Phổi còn chứa
dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm,
các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3].
- Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trò
duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự phát
triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế
nang to không bị căng quá mức. Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc không
có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại
và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20].
Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ
non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác nhau.

1.1.2. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13
- Định nghĩa
Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng
trao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO
2
, thể hiện bằng PaO
2
thấp và có

69
50
24
10
Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở
rên, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém, chỉ số Silverman tăng nhanh trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14
5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu không được điều trị thì
sau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim
mạch và tử vong [2].
Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh
. Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản
gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường.
. Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường.
. Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi.
. Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản,
khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim.
Khí máu: PaO
2
giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO
2
tăng nhanh có thể trên
70mmHg, pH giảm < 7,3.
Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vòng 24 giờ, ngày nay nhờ có
các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đã
cứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ và
phương tiện điều trị [2], [33], [34]. Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh
Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trị

khoảng 50 - 65% [34].
- Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
+ Điều trị triệu chứng [2], [25].
Thông thoáng đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút
dịch mũi họng, đờm dãi. Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản
để tránh tắc nghẽn đường hô hấp.
Cung cấp oxy: cần phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đánh giá trẻ
ngay để có bước xử trí tiếp theo. Cho trẻ thở oxy khi có khó thở, nhịp thở trên
60 lần/phút, hoặc dưới 40 lần/phút, rút lõm lồng ngực và hõm ức, không cần
phải chờ đợi trẻ có tím tái, hoặc khi PaO
2
< 80 mmHg, khi SpO
2
< 90%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16
Có thể cho trẻ thở oxy qua sonde, thở qua mặt nạ,… mỗi một phương
pháp thở oxy đều có ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được
nồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biến như xơ thuỷ tinh thể, loạn sản
phế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gây xẹp phổi… là một trong
những nguyên nhân gây ra suy hô hấp mạn tính sau này [14], [38].
Khi cho trẻ thở oxy nồng độ cao mà vẫn không cải thiện được tình trạng
suy hô hấp, trẻ vẫn còn nhịp tự thở thì cho thở CPAP [25].
+ Các điều trị hỗ trợ khác [13].
. Chống toan máu: việc sử dụng Bicacbonat trong điều trị toan máu phải
hết sức thận trọng, tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệm khí máu.
. Đảm bảo dinh dưỡng: chống kiệt sức, nếu suy hô hấp nặng cần nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch.
. Đảm bảo thân nhiệt: tốt nhất là cho trẻ nằm lồng ấp

ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7].
Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp
phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39].
1.2.3. Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20].
Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong
thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra,
đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0.
Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH
2
O, hệ thống CPAP sẽ tạo
ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra.
Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH
2
O. Đường biểu diễn áp
suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH
2
O.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18

Hình 1: Bệnh nhân tự thở
(i: hít vào; e: thở ra) [20]
Hình 2: Thở NCPAP bằng 5cmH
2
O



5
5P
P
E
E
E
E
P
Pi
ie
e0
0P
P
Hình 4: Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25]
- Nguồn cung cấp khí nén và oxy:
Lý tưởng nhất là có hệ thống oxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp
oxy và khí nén với áp lực ổn định. Nếu không có hệ thống oxy trung tâm thì
có thể dùng oxy bình và máy tạo khí nén. Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ
phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Bộ phận trộn khí: bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để
đo lưu lượng oxy và một để đo lưu lượng khí nén. Lưu lượng thở vào của
bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của oxy và khí nén. Hỗn hợp khí đi qua bộ
phận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân.
- Bộ phận tạo PEEP [8] [25].
Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng.
+ Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò xo.
+ Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực
dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều
với luồng khí thở ra của bệnh nhân. Ưu điểm của hệ thống này là không cần
các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả... làm cho hệ thống bớt cồng kềnh,
không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản.
Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều
nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được
Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990
và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng.
- Bộ phận gắn với bệnh nhân [8].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
20

khác nên cần phải kiểm tra áp lực.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
21
+ Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vào
tuổi bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân. Giới hạn
thông thường là 3 - 10cmH
2
O.
+ Cách cài đặt: nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO
2
) đều được cài đặt
dựa vào tỉ lệ trộn giữa khí nén (21% oxy) và oxy (100% oxy). Điều chỉnh hai
lưu lượng kế cho phép xác định được nồng độ oxy trong khí thở vào (Bảng 1.2).
+ Trị số cài đặt: nồng độ FiO
2
được điều chỉnh tuỳ theo mức độ suy hô
hấp của bệnh nhân và đáp ứng với thở CPAP
Bảng 1.2. Nồng độ FiO
2
theo lưu lượng oxy và khí nén
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21
1 100 61 47 41 37 34 32 31 30 29 29
2 100 74 61 53 47 44 41 39 37 35 34
3 100 80 68 61 55 51 47 45 44 42 41
4 100 84 74 66 61 55 53 50 47 46 44

2
. CPAP làm tăng dung tích
cặn chức năng bằng 2 cơ chế:
Tăng đường kính phế nang: đường kính phế nang tăng tuyến tính khi áp
lực tăng từ 0 đến 10cmH
2
O. Ở mức CPAP trên 10cmH
2
O thì mức độ tăng
đường kính phế nang giảm dần. Trên mức 15cmH
2
O thì đường kính phế nang
không còn tăng nữa.
Tái tạo lại các phế nang bị xẹp: tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mức
CPAP dưới 10cmH
2
O.
+ Hiệu quả trên shunt phổi [47]
Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí và tưới máu ở một phế
nang, khi đó việc oxy hoá máu diễn ra tốt nhất. Khi tưới máu vượt quá thông
khí ở một phế nang thì máu rời khỏi phế nang đó không được oxy hoá một
cách đầy đủ, tạo thành shunt phổi. Thở CPAP sẽ làm giãn nở các phế nang
thông khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp, làm giảm shunt trong phổi và
cải thiện tình trạng bất tương xứng thông khí tưới máu.
+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [47]
CPAP không trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo
điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng
mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

O đối với phổi bình thường làm giảm thể tích thất
phải cuối thì tâm trương trong khi phân suất tống máu thất phải vẫn không thay
đổi, điều đó làm giảm thể tích nhát bóp. Mức CPAP càng cao thì hậu tải thất
phải càng tăng và càng làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương, do đó
càng làm giảm thể tích nhát bóp.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
25
+ Rối loạn sự giãn nở thất trái
Do tác dụng của CPAP làm tăng kháng lực của mạch máu phổi nên
làm giãn thất phải. Khi đó sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất từ phải sang trái
và làm giảm thể tích giãn nở của thất trái, giảm thể tích nhát bóp và qua đó
giảm cung lượng tim.
- Tác dụng lên thần kinh trung ương
+ Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: cơ chế chưa rõ ràng.
+ Tăng áp lực nội sọ: do CPAP làm tăng áp lực trong lồng ngực, cản
trở dòng máu tĩnh mạch trở về tim nên làm tăng áp lực nội sọ, có thể gây phù
não. Mặt khác nếu cố định canuyn mũi quá chặt cũng cản trở máu tĩnh mạch
vùng đầu mặt trở về tim gây tăng áp lực nội sọ và phù mặt.
1.2.7. Chỉ định và chống chỉ định của CPAP
- Chỉ định [25].
Nói chung CPAP được chỉ định cho các bệnh nhân bị SHH do nhiều
nguyên nhân khác nhau nhưng còn khả năng tự thở mà đã thất bại với thở oxy
qua ngạnh mũi và qua mask [25]. Trong các trường hợp điều trị dự phòng thì
có thể chỉ định sớm hơn, sau đây là một số chỉ định chính:
+ Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh: bệnh màng trong, phổi non,...
CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi, dẫn lưu
đờm dãi tốt, cải thiện PaO
2
, giảm nguy cơ thở máy [25], [47]. Đặc biệt là trong