ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HOÀNG THỊ ĐÀN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT
ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
TẠI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên, năm 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HOÀNG THỊ ĐÀN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT
ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
TẠI THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60.72.01.35

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Trung

Thái Nguyên, năm 2017


Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi khoa, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các
khoa phòng của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Ban Giám đốc, Khoa nhi, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng
của Bệnh viện A Thái Nguyên
Ts.Nguyễn Bích Hoàng – Giám đốc Trung tâm Nhi khoa cùng tập thể
bác sĩ và nhân viên Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học,
Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, các bộ môn, các thầy
giáo, cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao đẳng Y
tế Thái Nguyên nơi tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện và động viên tôi học
tập, nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin được trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động
viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn.
TÁC GIẢ
Hoàng Thị Đàn


iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT

TIẾNG ANH

TẮT
CPAP



Nasal contionuous positive airway Thở áp lực dương liên tục qua
pressure
Partial pressure of CO2 in arterial
blood
Partial pressure of O2 in arterial
blood

mũi
Phân áp CO2 máu động mạch
Phân áp O2 máu động mạch

PEEP

Positive end – expiratory pressure

Áp lực dương cuối thì thở ra

RDS

Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp
Suy hô hấp

SHH

SpO2

Saturation of hemoglobin in arterial

1.3.3. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong ............................................................ 8
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 9
1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng ..................................................................... 11
1.4.5. Biến chứng ............................................................................................ 13
1.4.4. Điều trị................................................................................................... 14
1.4.6. Phòng bệnh ............................................................................................ 16
1.5. Surfactant ................................................................................................. 17
1.5.1. Cấu trúc và tác dụng của surfactant ...................................................... 17
1.5.2. Chỉ định ................................................................................................. 21
1.6. Tình hình nghiên cứu sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh ..... 22
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 22
1.6.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................... 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 26


v

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 26
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu ..................................................... 26
2.3.2. Mẫu nghiên cứu..................................................................................... 26
2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu ....................................................................... 27
2.4.1. Đặc điểm chung..................................................................................... 27
2.4.2. Kết quả điều trị ...................................................................................... 28
2.4.3. Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng ......... 31
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 33
2.6. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 33
2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 33
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 34

Bảng 3. 11. Cân nặng và mức độ suy hô hấp trước điều trị ...................... 41
Bảng 3. 12. Nhu cầu FiO2 tại thời điểm trước và sau điều trị surfactant .. 41
Bảng 3. 13. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị sớm 43
Bảng 3. 14. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị
muộn .......................................................................................................... 43
Bảng 3. 15. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị sớm ............... 44
Bảng 3. 16. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị muộn ............. 45
Bảng 3. 17. Kết quả chung sau 07 ngày điều trị ....................................... 46
Bảng 3. 18. Thời gian nằm viện trung bình .............................................. 46
Bảng 3. 19. Thời gian thở máy, thở CPAP trung bình sau điều trị ........... 46
Bảng 3. 20. chỉ số MAP trung bình ở nhóm thở máy sau điều trị ............ 47
Bảng 3. 21. Thay đổi nhịp tim và nhịp thở trung bình trước và sau điều
trị ............................................................................................................... 47
Bảng 3. 22. Tổn thương bệnh màng trong trên X- quang sau điều trị ...... 48
Bảng 3. 23. Liên quan tuổi thai và kết quả điều trị ................................... 49


vii

Bảng 3. 24. Liên quan cân nặng và kết quả điều trị .................................. 49
Bảng 3. 25. Liên quan chỉ số Silverman khi nhập viện với kết quả điều
trị ............................................................................................................... 50
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ....................... 34
Biểu đồ 3. 2. Phân bố tuổi thai .................................................................. 35
Biểu đồ 3. 3. Chỉ số Silverman ở các thời điểm ....................................... 39
Biểu đồ 3. 4. Nhu cầu FiO2 TB ở hai nhóm điều trị sớm và muộn........... 44
Biểu đồ 3. 5. Sự thay đổi của SpO2 và FiO2 tại các thời điểm.................. 45
Biểu đồ 3. 6. Sự thay đổi nhịp tim và nhịp thở trước và sau điều trị ........ 48


trong đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh.
Điều trị bằng surfactant thay thế có vai trò quyết định trong việc xử trí
hội chứng suy hô hấp bệnh màng trong, vì điều trị này giải quyết đặc hiệu sự
thiếu hụt surfactant ở trẻ đẻ non và thay đổi sinh bệnh học cũng như hậu quả
của hội chứng suy hô hấp[23], [24], [39].
Tại Việt Nam, bệnh màng trong cũng là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây SHH ở trẻ sơ sinh, theo tác giả Lê Nguyễn Nhật Trung (2015)
bệnh màng trong chiếm 80% trẻ sinh non 26 – 34 tuần [17]. Từ năm 1996, Bệnh
viện Từ Dũ bắt đầu sử dụng surfactant để điều trị suy hô hấp cho trẻ sơ sinh, từ
đó đến nay sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh đã dần được đưa vào
áp dụng. Một số nghiên cứu về hiệu quả sử dụng surfactant điều trị bệnh tại các


2

bệnh viện ở Việt Nam như Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Bệnh viện Nhi
Trung Ương, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng Nai... đều cho kết
quả khả quan[10], [13], [15], [16].
Tại Thái Nguyên, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2011)
nguyên nhân tử vong sơ sinh do phổi non và bệnh màng trong cũng chiếm tỷ lệ
cao (40,28%) [7]. Từ 2015, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viện
A Thái Nguyên đã áp dụng điều trị surfactant để điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ
sinh. Để đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
non tháng chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết quả sử dụng surfactant
điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm sơ sinh non tháng suy hô hấp có chỉ định điều trị
surfactant tại Thái Nguyên năm 2016 - 2017.
2. Đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ
sinh non tháng.




4

khí nhỏ nhưng về sau được hình thành bằng cách tạo các vách từ phế nang ban
đầu. Trẻ sơ sinh phổi có từ 17 đến 170 triệu (trung bình là 42 triệu) phế nang,
số lượng này tăng dần đến 8 tuổi sẽ có 300 triệu phế nang. Số lượng phế nang
tăng nhanh nhất trong vài năm đầu sau sinh và ngừng hẳn trong khoảng từ 18
tháng đến 8 tuổi [1].

http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phasen07.html

Hình 1. 1. Các giai đoạn phát triển của phổi
Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế
nang. Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào:
- Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93 95% bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán
khí từ phế nang vào mao mạch.
- Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tích trong
phế nang. Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - là chất lót trong lòng


5

phế nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi
bị giảm thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [20], [30].
1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng
Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng
thành của các hệ thống trong cơ thể trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan
trọng và biểu hiện ngay sau sinh. Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở
không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây), rối loạn

1.3. Bệnh màng trong
1.3.1. Lịch sử bệnh màng trong
Bệnh này đã được mô tả năm 1903 bởi nhà vật lý học người Đức
Hochheim.
Năm 1947 Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những
nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của
bệnh nhân tử vong do bệnh màng trong đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề
quan trọng của bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ xung
hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng suy hô hấp.
Năm 1959 Avery và Mead, đã tìm ra nguyên nhân của bệnh màng trong
là do thiếu surfactan (chất làm giảm sức căng bề mặt).
Năm 1967 Gluck đưa ra cách đánh giá sự trưởng thành Surfactant phổi
dựa vào tỉ lệ Leccithine/Sphingomyeline trong dịch ối.
1971 dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck người ta đưa ra chẩn
đoán sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh non thông qua nước ối.
1971 Gregory sử dụng áp lực dương liên tục trong đường thở (CPAP) để
điều trị bệnh màng trong. Tiến sĩ Gregory báo cáo rằng việc sử dụng CPAP tỷ
lệ tử vong RDS giảm từ 80% xuống còn 20%.
1972 Liggins và Howie đưa ra cách sử dụng corticoid trước sinh cho
những bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong. Tuy nhiên, vào năm


7

1993 điều trị steroid cho RDS mới trở nên phổ biến cho trẻ sơ sinh bệnh màng
trong [62].
1980 Fujiwara sử dụng Surfactant ngoại sinh để điều trị bệnh màng trong
trên người [41]
Năm 2007, Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu đã đưa ra những khuyến
cáo cho một phác đồ thống nhất sau khi xem xét kỹ những chứng cứ và cho đến

trọng thêm. Thiếu oxy nặng dẫn đến có luồng thông phải – trái, lúc đầu là mở
ống động mạch sau đó là mở lỗ bầu dục và cuối cùng là các shunt trong phổi
[3], [8], [32].
Vì vai trò của thiếu surfactant và giảm tưới máu phổi trong SHH nói
chung thay đổi tùy từng bệnh nhân nên việc điều trị phối hợp surfactant với
thông khí nhân tạo cũng phải tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể (hình 1.3).
1.3.3. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong
Nghiên cứu phổi của các trẻ sơ sinh tử vong do suy hô hấp cấp cho thấy
có đặc điểm chung là phổi mầu hồng đỏ đồng nhất, chắc, rất ít khí và nhìn đại
thể giống như tổ chức gan. Trên vi thể chủ yếu là hình ảnh xẹp phổi và có rất ít
phế nang giãn nở được (Hình 1.1).

Hình 1. 2. Hình ảnh vi thể phổi của trẻ suy hô hấp
(có xẹp phổi lan tỏa và màng trong ở trong ống phế nang bị dãn rộng)
Trong các tiểu phế quản và ống phế nang có một lớp màng nhuộm màu
eosinophil chứa các chất dạng fibrin có nguồn gốc từ máu và các mảnh vỡ tế


9

bào biểu mô bị tổn thương. Do tính chất đặc trưng của màng này nên người ta
còn gọi là “bệnh màng trong” [12], [19].
Thiếu hụt Surfactant

Cấu trúc phổi chưa trưởng thành
Xẹp phổi

Mất cân bằng V/Q
CẤP



và biểu mô

cytokin

do

Tiết dịch dạng protein

Suy hô hấp

Tổn thương phổi

Bệnh phổi sơ sinh mãn tính
Hình 1. 3. Sinh lý bệnh bệnh màng trong

Ở giai đoạn hồi phục, hình ảnh đặc trưng là sự tái tạo các tế bào phế nang,
bao gồm các tế bào type II có tác dụng làm tăng hoạt tính của surfactant.
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thường gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn trẻ đủ tháng.


10

- Bệnh gặp ở cả hai giới nhưng trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, hay gặp ở trẻ
da trắng hơn.
- Bệnh thường xuất hiện sau đẻ vài giờ hoặc vài ngày với biểu hiện SHH
ở các mức độ khác nhau: thở nhanh > 60 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, cánh mũi
phập phồng.
- Trường hợp suy hô hấp nặng trẻ thường có rối loạn nhịp thở, thở chậm

hình ảnh trên thường đối xứng ở cả 2 bên nhưng đôi khi cũng có trường hợp
không cân xứng mà chỉ rõ ở 1 bên.

Giai đoạn I

Giai đoạn III

Giai đoạn II

Giai đoạn IV

Hình 1. 4. Hình ảnh X quang qua các giai đoạn của SHH
Hình ảnh lưới hạt (reticulogranular pattern) này chủ yếu lúc đầu là do
xẹp phế nang và một phần là do phù phổi. Hình ảnh phế quản ứ khí là do các
tiểu phế quản và các phế nang không được thông khí nằm chồng lên nhau.


12

Trong những ca nặng thì từng phổi có thể trắng hoàn toàn, khi đó không nhìn
rõ được bờ tim trên phim Xquang tim phổi.
Dựa vào hình ảnh X quang phổi người ta chia suy hô hấp do bệnh màng
trong này ra làm 4 giai đoạn (Hình 1.3) [2], [3], [32].
Giai đoạn I: nhu mô phổi có các hạt mịn biểu hiện xẹp phổi vi thể.
Giai đoạn II: biểu hiện của giai đoạn I cộng với hình ảnh ứ khí cây phế
quản, bờ tim còn phân biệt rõ với nhu mô phổi.
Giai đoạn III: bóng tim không còn rõ hình dạng so với xung quanh, bờ
tim bị xóa một phần.
Giai đoạn IV: phim phổi là một hình mờ trắng xóa, không thể phân biệt
tim với phổi.

biểu hiện này thường thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với các
biện pháp cấp cứu đơn giản như bóp bóng qua mask. Khi bệnh nhân ổn định,
tiếp tục bơm surfactant để đạt liều chỉ định [54].
1.4.5.2. Biến chứng tại phổi
- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và màng tim: do vỡ phế nang,
có thể là biến chứng của bệnh hoặc do thông khí hỗ trợ.
- Xuất huyết phổi: do tình trạng SHH gây thiếu oxy, toan máu hoặc tình
trạng tăng áp lực động mạch phổi. Có tác giả cho rằng tình trạng xuất huyết
phổi liên quan chặt chẽ với tình trạng còn ống động mạch ở bệnh nhân bệnh
màng trong được điều trị surfactant.
- Loạn sản phế quản phổi: biểu hiện mạn tính của đường hô hấp. Loạn
sản phế quản phổi gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản phổi mạn tính. Đây là
hậu quả của tình trạng thở máy kéo dài, ngộ độc oxy, quá trình viêm, tồn tại
ống động mạch gây shunt trái - phải, suy dinh dưỡng [3], [54], [57].
1.4.5.3. Biến chứng ngoài phổi
- Còn ống động mạch: ở trẻ đẻ non thường cũng tồn tại ống động mạch
hoặc có hiện tượng mở lại ống. Việc đóng ống chậm do liên quan đến tình trạng


14

thiếu oxy, toan máu, tăng áp lực động mạch phổi, giảm áp lực tuần hoàn hệ
thống. Shunt qua ống động mạch có thể shunt phải – trái hoặc hai chiều. Khi
được hô hấp hỗ trợ, đặc biệt sau điều trị surfactant làm giãn mạch máu phổi,
tăng lượng máu lên phổi và khi đó hiện tượng đảo chiều shunt qua ống (shunt
trái - phải) có thể xảy ra sớm hơn dẫn đến quá tải thể tích thất trái và phù phổi…
Nếu không điều trị đóng ống động mạch kịp thời sẽ dẫn tới nguy cơ phù phổi,
suy tim đồng thời bất hoạt surfactant do có hiện tượng thoát huyết tương [3].
- Xuất huyết não - màng não: do tình trạng SHH gây thiếu oxy và tăng
CO2, giảm prothrombin và proconvectin do thiếu vitamin K [54].

X(mEq)= 0.3 x P x BE.
Trong đó:

p là cân nặng tính bằng kg,
BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)

+ Đảm bảo dinh dưỡng: nhu cầu dinh dưỡng tuỳ theo ngày tuổi và tình
trạng của trẻ. Dinh dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh
mạch. Quá trình tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải
tăng cung cấp thêm protid (lg/kg/24 giờ). Tổng lượng dịch được tính toán theo
cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch. Đảm bảo đường huyết trong
giới hạn bình thường.
+ Chống nhiễm khuẩn: trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn cần sử
dụng kháng sinh tốt nhất là dùng theo kháng sinh đồ. Nếu chưa có kháng sinh
đồ cần dùng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợp nhóm
aminoglycosid.
+ Đảm bảo thân nhiệt
+ Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng
thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin, hay Acetaminophen.
+ Các điều trị khác: Vitamin K phòng xuất huyết não – màng não, truyền
máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử...