Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐÀO MINH TUYẾT
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1
Tôi cam đoan: Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm
Tác giả Đào Minh Tuyết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ
môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các
khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của
trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân
thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 25
2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................ 30
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 31
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng...33
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 39
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5
Chƣơng 4: Bàn luận
4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh ......................... 42
4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu
pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN ....................................... 45
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 51
Kết luận ..................................................................................................... 55
Khuyến nghị ............................................................................................. 57
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng ........... 11
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 11
Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) .................................... 17
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) ............................... 28
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng .............. 29
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 29
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................. 31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc ................................... 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai.................................. 32
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai............................ 32
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai ........................................................ 33
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da .................................. 34
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da ................................. 34
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện ........................ 35
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa
mẹ và con ................................................................................... 35
Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn ............ 36
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm
máu ABO giữa mẹ và con ......................................................... 37
Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da ....... 37
Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da ......... 38
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ..........38
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8
Bảng 3.1.5. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm
theo với thời gian chiếu đèn trung bình.......................................39
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu
đèn trung bình ............................................................................ 40
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình ......... 40
gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da
sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá
mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin
tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ
sơ sinh vào viện [5], [14].
Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn
tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di
chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là
một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].
Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì
vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và
61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí
Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường
hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31].
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số
trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên
nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có
thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân
não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục
đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu
xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48].
Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng
của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện pháp
điều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11
sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý đơn giản và có
hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng
nhân não cho bệnh nhân [1], [2], [39].
- Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một
trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da
bệnh lý.
- Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ
vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của
Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ
3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da
sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng
da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14]
- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và Gifford
(1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ),
vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm.
Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét
nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ
tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl
máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích
hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28].
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được
gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên
(methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13
Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối methyl.
Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế
tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự
do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính
vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với
Sơ đồ1.1. Chuyển hoá của bilirubin [1] Hệ liên võng nội mô
Hồng cầu (100 - 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)
Hemoglobin (myoglobin)
Protoporphyrin
Porphyrin
Biliverdin
Bilirubin gián tiếp
- Sinh lý vàng da sơ sinh
+ Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung
bình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của
cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170
mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á.
+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường
xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l)
thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44].
- Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61].
+ Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu
ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh.
+ Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein
kết hợp bilirubin như ligandin.
+ Khiếm khuyết về kết hợp do giảm hoạt động của glucuronyl
transferase ở trẻ đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non. Giảm bài tiết vào mật.
Giảm hoặc chưa trưởng thành toàn bộ chức năng gan.
+ Khiếm khuyết hồng cầu: thiếu máu tan máu có thể do khiếm khuyết
hồng cầu bẩm sinh như bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16
nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men pyruvate kinase, thiếu men
G6PD, bệnh thalassemia hay bệnh tan máu do vitamin K.
+ Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các bất đồng nhóm máu
ABO hoặc Rh giữa con và mẹ. Cũng có thể do sử dụng một số thuốc (sulfonamide)
hoặc kết hợp với nhiễm trùng.
+ Bệnh đa hồng cầu: Gan không thể có khả năng chuyển hóa sự tăng
bilirubin do thể tích máu gia tăng.
+ Sự thoát mạch của máu: sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có
thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin.
+ Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia, thiểu năng tuyến giáp và đái
tháo đường ở mẹ có thể kết hợp với tăng bilirubin tự do.
+ Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin tự do, do một số tình trạng bệnh
lý như cystic fibrosis, tắc nghẽn đường tiêu hoá (hẹp môn vị, teo tá tràng, tuỵ
vòng) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tăng lên. Nuốt máu trong lúc sinh và
giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tố góp phần làm vàng da.
+ Các chất và các rối loạn ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với
albumin: một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin và tăng
số lượng bilirubin tự do và có thể qua được hàng rào máu não. Các thuốc gây
hậu quả này gồm aspirin và các sulfonamide. Chloral Hydrate cũng chứng tỏ
cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng
bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh
như penicillin và gentamicin cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết
hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng
(Intralipid) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin.
Ngạt, nhiễm toan, nhiễm trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu
và hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18
1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
- Tăng tạo bilirubin máu
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác.
+ Nhiễm khuẩn
+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu
+ Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,
thiếu các enzym khác.
+ Do bất thường về huyết sắc tố: , thalasemia
+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài
Mẹ
Tuổi cao, đái đường
Tăng huyết áp,
Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai
Ra máu âm đạo 3 tháng đầu
Kẽm huyết thanh thấp
Hút thuốc
Mẹ dùng thuốc
Oxytoxin
Diazepam
Gây tê tuỷ sống
Promethazine
Phenobarbital,
meperidine
Reserpine, Aspirin
Chloral hydrate,
Heroin
Antipyrine, rượu
Kiểu sinh Sinh đường dưới, vỡ ối sớm
Con
Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai
Chậm kẹp rốn
Bilirubin máu dây rốn cao
Chậm thải phân su
Bú mẹ, cung cấp thiếu calo
Sụt cân sinh lý nhiều
Dùng thuốc
cho con
Bilirubin toàn phần (µmol/l)
< 1500g 1500 - 2000g > 2000g
< 24 giờ Nguy cơ cao (> 70) Nguy cơ cao (> 70) > 85
24 - 48 giờ > 85 > 120 > 140
49 - 72 giờ > 120 > 155 > 200
> 72 giờ > 140 > 170 > 240
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
21
+ Tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chưa có
chỉ định thay máu.
+ Điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao.
- Chống chỉ định chiếu đèn [58], [71]
+ Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh
+ Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp
+ Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan
- Điều kiện chiếu đèn [6], [15], [32], [41]
+ Nguồn sáng: sử dụng các nguồn sáng trong khoảng quang phổ tốt nhất
để làm vỡ và đào thải bilirubin, mà ít có tác dụng phụ nhất đồng thời tập trung
được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả là ánh
sáng xanh có bước sóng từ 400 nm - 500 nm.
+ Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng, do đó
nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12 - 16 inches) (30,5 - 40,6 cm).
Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5 microwatte/cm
2
/
nm (thông thường từ 5 - 12 microwatte/cm
2
/nm). Có thể tác dụng tốt với mức 30
. Bóng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam)
Dàn đèn gồm 4 - 6 bóng (60cm/bóng) công xuất bóng từ 20 - 40 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.
Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cực
tím, không bức xạ.
. Bóng đèn Philips (sản xuất tại Mỹ)
Đặc điểm không bức xạ nhiệt, không có tia cực tím
Dàn đèn gồm 4 bóng, dài 40 inches, công suất bóng 20 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
23
+ Incandescent (halogens): điển hình là bóng đèn halogen 150 watt, được
sử dụng với khoảng cách xa bệnh nhân 50cm để bảo vệ trẻ khỏi sức nóng của
nhiệt độ đèn chiếu và tia cực tím (cần bộ lọc tia cực tím). Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn huỳnh quang (Rạng đông)
về hình học đặc biệt là 4Z-15E bilirubin và các loại đồng phân về cấu trúc
lumirubin. Vì có các biến đổi do hiện tượng đồng phân của các cầu nối đôi
tại vị trí C4 và C15 bilirubin không còn đơn cực, được bài tiết ra ngoài dễ
dàng mà không cần trải qua quá trình glucuronyl hoá. Tuy nhiên sự chuyển
từ dạng Z sang dạng E trong đồng phân cấu trúc là có thể đảo ngược được,
vì thế sắc tố xuất hiện lại trong mật, dưới dạng Z - Z dưới một số điều kiện
nào đó nó có thể quay lại hệ tuần hoàn từ ruột. Lumirubin thì ổn định, được
bài tiết nhanh nhất dưới dạng nguyên vẹn. Hiện tượng quang vòng hoá xảy
ra chậm hơn tuỳ thuộc vào bước sóng. Tốc độ bài tiết các sản phẩm quang
học ra ngoài theo thứ tự như sau: Đồng phân cấu trúc > đồng phân hình học
Copyright: Tài liệu đại học ©