Header Page 1 of 128.

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009

Footer Page 1 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 2 of 128.

1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

Tác giả

Đào Minh Tuyết

Footer Page 3 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 4 of 128.

3

Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ
môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các
khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của
trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

1.1.6. Tiên lượng bệnh ............................................................................... 19
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do ......... 19
1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước .................................................................. 19
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước .................................................................. 22
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 25
2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................ 30
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 31
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng...33
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 39

Footer Page 5 of 128.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 6 of 128.

5

Chƣơng 4: Bàn luận
4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh ......................... 42
4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu
pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN ....................................... 45
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự


Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

G6PD

Gluose 6 Photsphat Dehydrogenase

LED

Đèn LED (Light Emiting Diode)

TGCĐ

Thời gian chiếu đèn

TGCĐTB

Thời gian chiếu đèn trung bình

TM

Thay máu

TV

Tử vong

Footer Page 7 of 128.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ..........38

Footer Page 8 of 128.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 9 of 128.

8

Bảng 3.1.5. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm
theo với thời gian chiếu đèn trung bình.......................................39
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu
đèn trung bình ............................................................................ 40
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình ......... 40
Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian
chiếu đèn trung bình ................................................................... 41
Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn
trung bình ................................................................................... 41
Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình............41

Footer Page 9 of 128.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 10 of 128.

tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ
sơ sinh vào viện [5], [14].
Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn
tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di
chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là
một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].
Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì
vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và
61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí
Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường
hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31].
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số
trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên
nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có
thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân
não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục
đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu
xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48].
Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng
của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện pháp
điều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn

Footer Page 11 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 12 of 128.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh
1.1.1. Một số khái niệm
- Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một
trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da
bệnh lý.
- Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ
vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của
Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ
3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da
sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng
da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14]
- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và Gifford
(1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ),
vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm.
Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét
nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ
tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl
máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích
hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28].
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được
gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên
(methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin.

Footer Page 13 of Số
128.

nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột.
+ Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị
tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong
chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu.

Footer Page 14 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 15 of 128.

14

Hồng cầu (100 - 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)
Hệ liên võng nội mô

Hemoglobin (myoglobin)

Men HEM Methenyloxygenaza
HEM Methenylformygenaza
Biliverdin reductaza

Protoporphyrin
Porphyrin
Biliverdin






Header Page 16 of 128.

15

- Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh
Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thai
mất. Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh
ngắn hơn người lớn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ
sinh là 14,5mol/ ngày (gấp đôi người lớn). Sự lọc bilirubin của gan kém hơn
người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của men
glucuronyl transferase còn kém. Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặc
không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt
của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan [65], [67].
- Sinh lý vàng da sơ sinh
+ Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung
bình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của
cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170
mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á.
+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường
xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l)
thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44].
- Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61].
+ Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu
ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh.
+ Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein
kết hợp bilirubin như ligandin.

. Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate
(UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường.
Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượng xấu.
. Hội chứng Crigler Najjar type II: thiếu vừa phải men UDP-glucuronyl
transferase. Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital.
. Hội chứng Gilbert: dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và
di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến.
Bệnh đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu.
+ Ức chế men glucuronyl transferase
. Thuốc Novobiocin
. Hội chứng Lucey Driscoll: một hormone thai nghén không rõ của mẹ
tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng
da dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp
nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não.

Footer Page 17 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 18 of 128.

17

+ Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoàn
ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của
ruột. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng
độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Vàng da

Header Page 19 of 128.

18

1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
- Tăng tạo bilirubin máu
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác.
+ Nhiễm khuẩn
+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu
+ Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,
thiếu các enzym khác.
+ Do bất thường về huyết sắc tố: ,  thalasemia
+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài
+ Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não...
+ Bệnh đa hồng cầu
+ Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai
+ Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột
+ Mẹ đái tháo đường
- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu
+ Trẻ đẻ non
+ Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tính
chất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh
tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57].
+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da
do sữa mẹ bất thường [35], [45], [48].
1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không
tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng có
nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau [6].


trước đó bị vàng da
Tuổi cao, đái đường

Giảm
Người Mỹ gốc Phi

Hút thuốc

Tăng huyết áp,
Mẹ

Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai
Ra máu âm đạo 3 tháng đầu
Kẽm huyết thanh thấp

Mẹ dùng thuốc

Oxytoxin

Phenobarbital,

Diazepam

meperidine

Gây tê tuỷ sống

Reserpine, Aspirin

Promethazine


Header Page 21 of 128.

20

1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
Ba phương pháp điều trị thường được sử dụng để làm giảm nồng độ
bilirubin tự do: chiếu đèn, thay máu và điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, vẫn
còn tranh luận về mức độ nào của bilirubin huyết thanh cần phải điều trị, đặc
biệt ở những trẻ đẻ đủ tháng khỏe mạnh [11], [31], [41].
1.1.5.1. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn)
- Chỉ định của chiếu đèn [5], [15], [58], [62].
+ Chiếu đèn theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) 2004.
Bảng. 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng
Bilirubil toàn phần mg/dl ( µmol/l )

Tuổi

TM nếu chiếu

TM + chiếu đèn

đèn thất bại

tích cực

≥ 15 (260)

≥ 20 (340)



Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng
Tuổi

Bilirubin toàn phần (µmol/l)
< 1500g

1500 - 2000g

> 2000g

< 24 giờ

Nguy cơ cao (> 70)

Nguy cơ cao (> 70)

> 85

24 - 48 giờ

> 85

> 120

> 140

49 - 72 giờ


+ Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp
+ Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan
- Điều kiện chiếu đèn [6], [15], [32], [41]
+ Nguồn sáng: sử dụng các nguồn sáng trong khoảng quang phổ tốt nhất
để làm vỡ và đào thải bilirubin, mà ít có tác dụng phụ nhất đồng thời tập trung
được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả là ánh
sáng xanh có bước sóng từ 400 nm - 500 nm.
+ Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng, do đó
nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12 - 16 inches) (30,5 - 40,6 cm).
Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5 microwatte/cm2/
nm (thông thường từ 5 - 12 microwatte/cm2/nm). Có thể tác dụng tốt với mức 30
microwatte/cm2/nm đo tại da)
+ Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn,
hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lót của đèn sợi quang học
(biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng. Ở trẻ non
tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overhead cộng với biliblanket) hiệu quả hầu
như gấp đôi so với chiếu một đèn. Nền chiếu đèn quang học (biliblamket)
có thể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân. Diện tích
da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp phụ ánh sáng
của Bilirubin càng cao [32], [41].

Footer Page 22 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 23 of 128.


hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 24 of 128.

23

+ Incandescent (halogens): điển hình là bóng đèn halogen 150 watt, được
sử dụng với khoảng cách xa bệnh nhân 50cm để bảo vệ trẻ khỏi sức nóng của
nhiệt độ đèn chiếu và tia cực tím (cần bộ lọc tia cực tím).

Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn huỳnh quang (Rạng đông)

Hình 1.2: Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips
+ Đèn sợi quang (Fibroptic blanket).
- Cơ chế tác dụng của chiếu đèn: quang chuyển hóa bilirubin

Footer Page 24 of Số
128.
hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 25 of 128.

24