ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
ĐÀO MINH TUYẾT
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thái Nguyên - Năm 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
ĐÀO MINH TUYẾT
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60 72 16
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN ĐÌNH HỌC
Thái Nguyên - Năm 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan: Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm
4
MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1: Tổng quan
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh 3
1.1.1. Một số khái niệm 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp) 3
1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh 9
1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da 9
1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh 11
1.1.6. Tiên lượng bệnh 19
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do 19
1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước 19
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước 22
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu 25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu 25
2.4. Xử lý số liệu 30
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng 33
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng 39
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
Chƣơng 4: Bàn luận
4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh 42
4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu
Tử vong
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu 10
Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng 11
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng 11
Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) 17
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) 28
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng 29
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng 29
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 32
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai 32
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai 33
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da 34
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da 34
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện 35
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa
mẹ và con 35
Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn 36
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm
máu ABO giữa mẹ và con 37
Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da 37
Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da 38
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do 38
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin
tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ
sơ sinh vào viện [5], [14].
Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn
tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di
chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm ). Vàng nhân não là
một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].
Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì
vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và
61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí
Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường
hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31].
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số
trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên
nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có
thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân
não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục
đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu
xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48].
Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng
của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện pháp
điều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11
sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý đơn giản và có
hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng
nhân não cho bệnh nhân [1], [2], [39].
Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (ĐKTƯTN)
chiếu đèn vẫn là biện pháp điều trị chính và có hiệu quả để điều trị vàng da
Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét
nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ
tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl
máu/giờ hoặc 8 µmol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích
hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28].
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được
gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên
(methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
13
Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối α methyl.
Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế
tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự
do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính
vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với
phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào
nhất là các tế bào thần kinh [1], [12], [30].
- Chuyển hoá bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [1], [10], [44].
+ Giai đoạn 1: chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô.
Hemoglobin được tách thành HEM và globine. HEM được chuyển thành
biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gram hemoglobin cho 64
µmol bilirubin = 3,5 mg bilirubin). Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ
hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất
phospholipid như da, niêm mạc, não
+ Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu
trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1
mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp.
+ Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ
Ruột
Stercobilinogen
(100 - 200mg/ngày)
Urobilinogen
(<4mg/ngày)
Sơ đồ1.1. Chuyển hoá của bilirubin [1]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
- Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh
Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thai
mất. Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh
ngắn hơn người lớn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ
sinh là 14,5µmol/ ngày (gấp đôi người lớn). Sự lọc bilirubin của gan kém hơn
người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của men
glucuronyl transferase còn kém. Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặc
không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt
của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan [65], [67].
- Sinh lý vàng da sơ sinh
+ Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung
bình 5 - 6 mg/dl (85,5 µmol/l - 102,6 µmol/l) vào khoảng ngày thứ ba của
cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170
µmol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á.
+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường
xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 µmol/l - 205,2 µmol/l)
thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44].
- Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61].
+ Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu
ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh.
+ Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein
+ Ức chế men glucuronyl transferase
. Thuốc Novobiocin
. Hội chứng Lucey Driscoll: một hormone thai nghén không rõ của mẹ
tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng
da dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp
nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
17
+ Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoàn
ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của
ruột. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng
độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Vàng da
do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh. Ngừng
sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanh
chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thường
thấp hơn mức bilirubin trước đó. Vàng da do sữa mẹ có thể xảy ra 70% trong
những lần mang thai tiếp [5], [50].
+ Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia, thiểu năng tuyến giáp và đái
tháo đường ở mẹ có thể kết hợp với tăng bilirubin tự do.
+ Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin tự do, do một số tình trạng bệnh
lý như cystic fibrosis, tắc nghẽn đường tiêu hoá (hẹp môn vị, teo tá tràng, tuỵ
vòng ) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tăng lên. Nuốt máu trong lúc sinh và
giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tố góp phần làm vàng da.
+ Các chất và các rối loạn ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với
albumin: một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin và tăng
số lượng bilirubin tự do và có thể qua được hàng rào máu não. Các thuốc gây
hậu quả này gồm aspirin và các sulfonamide. Chloral Hydrate cũng chứng tỏ
cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng
bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không
tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng có
nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau [6].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
19
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu
(theo Maisel 1994) [58]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Yếu tố
nguy cơ
Ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu
Yếu tố
nguy cơ
Tăng
Giảm
Chủng tộc
Đông Á, người Mỹ gốc Hy lạp
Người Mỹ gốc Phi
Gien hoặc yếu
tố gia đình
Những đứa trẻ cùng huyết thống
trước đó bị vàng da
Mẹ
Tuổi cao, đái đường
Tăng huyết áp,
Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai
Ra máu âm đạo 3 tháng đầu
Kẽm huyết thanh thấp
đèn thất bại
≥ 20 (340)
≥ 25 (430)
≥ 25 (430)
TM + chiếu đèn
tích cực
≥ 25 (430)
≥ 30 (510)
≥ 30 (510)
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng Bilirubin toàn phần (µmol/l)
Tuổi
< 24 giờ
24 - 48 giờ
49 - 72 giờ
> 72 giờ
< 1500g
Nguy cơ cao (> 70)
> 85
> 120
> 140
1500 - 2000g
Nguy cơ cao (> 70)
> 120
> 155
> 170
> 2000g
> 85
> 140
> 200
22
- Các nguồn sáng đang áp dụng (loại đèn): các nguồn đèn đang sử dụng
để điều trị hiện nay gồm [6], [7], [32]:
+ Đèn chiếu vàng da KSE LED
LED (viết tắt của Light Emitting Diode - có nghĩa là điốt phát quang) là
các điốt có khả năng phát ra ánh sáng hay tia hồng ngoại, tử ngoại. Cũng
giống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với một
khối bán dẫn loại n .
Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánh
sáng phát ra khác nhau (tức màu sắc của LED sẽ khác nhau). Mức năng lượng
(màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng của các
nguyên tử chất bán dẫn.
Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED
Có bước sóng 400 - 500 nm trong dải quang phổ 425 - 475nm.
Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng.
+ Đèn tuýp (huỳnh quang - Fluorescent):
Đèn ánh sáng trắng hoặc ánh sáng xanh, gồm có:
. Bóng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam)
Dàn đèn gồm 4 - 6 bóng (60cm/bóng) công xuất bóng từ 20 - 40 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.
Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cực
tím, không bức xạ.
. Bóng đèn Philips (sản xuất tại Mỹ)
Đặc điểm không bức xạ nhiệt, không có tia cực tím
Dàn đèn gồm 4 bóng, dài 40 inches, công suất bóng 20 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
23
từ dạng Z sang dạng E trong đồng phân cấu trúc là có thể đảo ngược được,
vì thế sắc tố xuất hiện lại trong mật, dưới dạng Z - Z dưới một số điều kiện
nào đó nó có thể quay lại hệ tuần hoàn từ ruột. Lumirubin thì ổn định, được
bài tiết nhanh nhất dưới dạng nguyên vẹn. Hiện tượng quang vòng hoá xảy
ra chậm hơn tuỳ thuộc vào bước sóng. Tốc độ bài tiết các sản phẩm quang
học ra ngoài theo thứ tự như sau: Đồng phân cấu trúc > đồng phân hình học
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Copyright: Tài liệu đại học ©