B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG

KHÓA LUN TT NGHIP BNH VÀNG DA TNG BILIRUBIN
T DO  TR S SINH VÀ CÁCH CHM
SÓC BNH NHI Sinh viên thc hin : Nguyn Th Bích Thy
Mã sinh viên : B00039
Chuyên ngành : C nhân iu dng
Hà Ni, 2/2011

Trong quá trình hc tp nghiên cu, hoàn thành khóa lun tt nghip, tôi đã nhn
đc s dy bo, giúp đ và s đng viên ht sc tn tình ca các thy cô, gia đình và
bn bè.
Vi lòng kính trng và bit n sâu sc, tôi xin chân thành cm n GS. TS. Phm
Th Minh c - Trng khoa iu Dng Trng i hc Thng Long đã tn tình
hng dn, giúp đ tôi trong quá trình hc tâp và hoàn thành khóa lun.
Vi lòng kính trng và bit n sâu sc, tôi xin chân thành cm n BS CKII.
inh Phng Anh đã tn tình hng dn, trc tip giúp đ tôi trong quá trình hoàn
thành khóa lun.
Tôi xin bày t lòng bit n ti các thy cô trong Khoa iu Dng Trng i
hc Thng Long đã tn tình ch bo, dìu dt, trang b kin thc và đo đc ngh
nghip ca ngi thy thuc cng nh giúp đ tôi trong quá trình hc tp và hoàn
thành khóa lun.
Tôi xin bày t lòng bit n đn Ban Giám hiu Phòng ào to Trng i hc
Thng Long đã to điu kin cho phép và giúp đ tôi hoàn thành khóa lun.
Tôi vô cùng bit n gia đình và nhng ngi thân yêu, nhng ngi bn đã luôn
 bên tôi, đng viên và giúp đ tôi hoàn thành khóa lun.
Tôi xin chân thành cm n!

Hà Ni, tháng 2 nm 2011
Nguyn Th Bích Thy

ình thành bilirubin

4
1.2.2. C
u trúc ca bilirubin

4
1.2.3. Cá
c d
ng tn ti v
à đ
c tính ca bilirubin4
1.2.4. Các ch
t đng phân ca bilirubin5
1.2.5.Bilirubin tr
c tip (TT) hay bilirubin monoglucuronide,
diglucuronide
6
1.3. Chuyn hóa bilirubin  thai nhi
6
1.3.1. Bilirubin tr
ong n
c i


8
1.4.4. S
 b
ài ti
t bilirubin v
ào m
t v
à đ
ng rut

10
1.5. D
ch t hc v
àng da s sinh

10
1.6. Các nguyên nhân gây tng vàng da tng bilirubin GT
 tr s

sinh
12
1.7. T
n th
ng th
n kinh do tng bilirubin GT

13
1.7.1. Gi

i ph

19
1.
7
.
6
.
1

Thay máu

21
1.
7
.
6
.
2

Ánh sáng li
u pháp (chiu đ
èn)

22
1.
7
.
6
.
3


ng

26
2.3. L
p k hoch chm sóc b
nh nhân v
àng da

26
2.4. Can thi
p điu d

ng

26
2.4.1 Chm sóc c b
n

26
2.4.2. K
 thut chiu đ
èn

27
2.4.2.1 M
c đích

27
2.4.2.2 Ch
 đnh, chng ch đnh

2

30
TÀI LI
U THAM KHO

31 DANH MC CÁC CH VIT TT

Ký hiu vit tt Tên đy đ
A/B Albumin / Bilirubin
Bilirubin GT Bilirubin gián tip
Bilirubin TP Bilirubin toàn phn
Bilirubin TT Bilirubin trc tip
CTM-TC Công thc máu – tiu cu
Hb Hemoglobin

(theo Maisel 1994)
11
Bng 1.2. (theo Kramer 1969) 15
Bng 1.3. Tr đ tháng, khe (tui thai > 37 tun, P > 2500g) 19
Bng 1.4. Tr đ non 20
Bng 1.5. Ch đnh thay máu da vào nng đ bilirubin và t l
bilirubin/albumin (B/A)
20
Bng 1.6. Bt đng ABO có huyt tán 20
Bng 1.7. Thay máu sau sinh
Hình 1. Các vùng vàng da
21
16
Hình 2. Tr vàng da tng bilirubin t do 17
Hình 3. Tr vàng da có tng trng lc c 18
Hình 4. iu tr chiu đèn cho tr vàng da 23

1
LI M U

Vàng da tng bilirubin t do(tng bilirubin gián tip) (GT) là mt biu hin
khá thng gp  tr s sinh: 70% tr đ tháng và 80% tr thiu tháng trong tun
đu ca cuc sng [15]. Bilirubin đc to thành t s d hóa ca huyt cu t trong
máu sau khi chm dt đi sng ca hng cu. S d hóa ca hng cu trong c th
qua 4 giai đon: trong h liên võng ni mô; trong máu; trong t bào gan; trong ng
tiêu hóa. a s các trng hp vàng da s sinh là vàng da sinh lý. Vàng da s sinh
đc xem là vàng da bnh lý khi có s tng sn xut quá mc và s gim đào thi
bilirubin trong nhng ngày đu sau sinh, tng ng vi nng đ blilirubin TP ≥
12,9 mg %. Biu hin này gp  5 -25 % tr s sinh [13].
Ti M, mi nm có t 60 -70% s tr s sinh, trong s 4 triu tr mi sinh có

do  tr s sinh.
3
CHNG 1:
NHNG VN  C BN V VÀNG DA TNG BILIRUBIN
 TR S SINH

1.1. Lch s nghiên cu
Các nhà sinh lý hc đã ghi nhn nhng trng hp vàng da s sinh t rt
sm. Ngay t th k th 18, Morgagmi và cng s đã mô t 15 đa tr vàng da.

Di xúc tác ca enzym (heme – oxygenase)  h liên võng ni mô, heme s đc
chuyn thành carbon monoxide (CO) và biliverdin (cân bng nhau v s lng).
Sau phân tách Fe đc gi li trong c th, CO đào thi qua phi, sc t mi
biliverdin, do đc tách t v trí  ca vòng heme nên có công thc là Ix.
Biliverdin đc bài tit vào mt, di tác dng ca men NADPH ph thuc
biliverdin reductase, biliverdin IX  s đc chuyn thành bilirubin IX . ây là
dang bilirubin GT có công thc hóa hc là ZZ.
Ngoài ta ngi ta còn tìm thy trong huyt tng các dng đng phân khác
ca bilirubin bao gm bilirubin Ix, IX, Ix tng ng vi các v trí phân tách
,, ca vòng heme [2][5][13].
1.2.2. Cu trúc ca bilirubin
Cu to c bn ca bilirubin bao gm 4 vòng pyrrole, đc gn kt vi nhau
bng 3 cu ni carbon (methyl). S gn kt ca các chui bên ( methyl, vynyl va
propionic) tng ng vi các cht gc ca heme, protoporphyrin.
Bilirubin đc dn xut t heme, bng s tách ra t cu ni  methyl. Cu to
hình th trên đu ni C – 4 và C – 15 là quan trng nht đi vi c ch tác dng ca
quang tr liu.
Dng ZZ là dng đc trng chính ca bilirubin GT, vì nó to ra s thành lp
các mi liên kt bng các cu ni hydrogen ni t bào. Chính vì lý do này, mà phn
ln bilirubin không tan trong nc, mà li có ái lc vi phospholipides, nó có th
lng đng trên màng t bào và gây tn thng t bào, nht là các t bào thn kinh
[5][13].
1.2.3. Các dng tn ti và đc tính ca bilirubin
Bng phng pháp quang ph và cng hng t, ngi ta xác đnh đc cu
trúc n đnh ca bilirubin bi s có mt ca các liên kt hydrogen  bên trong phân
t, có cc COOH a nc và nhóm NH không có kh nng tan trong nc. Nhóm
không a nc hydrocarbon  xung quanh làm cho phân t bilirubin không tan
5
trong nc nhng có kh nng tan trong dung môi nh chloroform. Do đc đim
này mà bilirubin ging nh các cht a lipide khác là rt khó đc bài tit nhng có

4Z;15E
Bilirubin IX (4Z;15Z) 4E;15Z (Các dng đng phân)
4E;15E
Thang Long University Library
6
Quá trình to đng phân hình thái xy ra rt nhanh.  tr em dng (4Z;15E)
chim đa s và  điu kin cân bng, dng đng phân này chim 20% sau vài gi
điu tr bng ánh sáng. T l này không b nh hng bi cng d ánh sáng
[2][13].
Trong quá trình to đng phân cu trúc, mt sn phm mi đc hình thành
là lumirubin ( ph thuc vào cng đ ánh sáng). Trong quá trình điu tr ánh sáng,
nng đ lumirubin chim khong 2 – 6% tng s bilirubin trong huyt thanh.
Lumirubin đc đào thi nhanh hn nhiu so vi (4Z;15E) do thi gian bán hy
ngn (2 gi) và s lng đc to ra không nhiu [5][13].
Nói chung, các sn phm chuyn hóa này có cu trúc nh bilirubin nhng
khác nhau v tính cht lí hóa, nên chúng đc bài tit không qua chuyn hóa và
không có kh nng ngm qua màng t bào nên không gây đc t bào.
1.2.5.Bilirubin trc tip (TT) hay bilirubin monoglucuronide, diglucuronide
Phc hp bilirubin – albumin ti gan, bilirubin s tách khi albunmin và s
kt hp vi đng và axit glucurinic di xúc tác ca enzym UDPGT ( uridine
diphosphate glucuronyl transferase) đ to thanh bilirubin TT. Tùy theo v trí este
hóa ( C2 hoc C8) mà to ra mt trong 2 đng phân ca bilirubin monoglucuronide,
nu c 2 v trí (C2 và C8) đc este hóa thì to ra bilirubin diglucuronide. Bilirubin
TT tan trong nc tách khi t bào gan qua đng mt ti rut đc đào thi qua
phân và nc tiu [2][3][13].

1.3. Chuyn hóa bilirubin  thai nhi.
1.3.1. Bilirubin trong nc i
Bilirubin có th xut hin trong nc i t tun th 12 ca thai kì, nhng s
bin mt vào tun th 36 – 37. Ngi ta quan sát thy tng bilirubin GT trong nc

sinh him khi vàng da, tr trng hp tan máu nghiêm trng, khi đó có s tích ly
ca bilirubin không kt hp. Bilirubin kt hp không đi qua rau thai, và có th tích
ly trong huyt tng và các mô khác [13].

1.4. Chuyn hóa bilirubin  tr s sinh.
1.4.1. S to thành bilirubin
S to thành bilirubin xy ra  h liên võng ni mô, là sn phm cui cùng
ca chuyn hóa heme. Gn 75% bilirubin đc to ra t hemoglobin (Hb), c 1 gam
Thang Long University Library
8
Hb sinh ra 35 mg bilirubin. Khong 25% đc to thành t các ngun khác là
myoglobin, cytochromes, catalase. Quá trình này xy ra là nh tác dng ca men
heme oxygenase. Nu tính theo cân nng, nng đ heme oxygenase trong gan ca
tr s sinh cao gp 6 ln so vi ngi ln. Chính men này đã khi đng cho chui
phn ng dn đn vic sn xut quá đ ca bilirubin (6 – 8mg/kg/24h, thay vì 3 –
4mg/kg/24h nh  ngi ln) [2][3][5[13][17].
1.4.2. Vn chuyn bilirubin và s tip nhn bilirubin  t bào gan
Mt khi ri khi h liên võng ni mô, bilirubin s đc vn chuyn vào máu
và đc gn vi bilirubin  nhng ch gn đu tiên có ái lc cao vi s gn n đnh
là 6,8x10
7
mol
-1
.  pH = 7,4 kh nng hòa tan ca bilirubin rt thp khong 4nm/l
(0,24mg/dl) -  mc bilirubin bình thng  tr em và ngi trng thành, bilirubin
có th gn vi cht mang albumin, vì vy mà nng đ bilirubin t do trong máu là
rt thp.
T bào nhu gan có kh nng “hp dn” chn lc và hiu qu cao bilirubin không
kp hp trong máu mà ngi ta vn cha rõ c ch vì sao. Khi phc hp bilirubin –
albumin tip cn t bào gan, mt phn bilirubin nhng không gn albumin s xuyên

bilirubin TT ch chim 2 – 5% tng lng bilirubin[13].
Thang Long University Library
10
1.4.4. S bài tit bilirubin vào mt và đng rut
Sau khi tip hp ti gan, bilirubin TT đc tit vào vi mt qun, ri xung
đng rut. Mt phn bilirubin TT có th b tác dng ca men  glucuronidase tr
li bilirubin GT v gan trong chu trình rut gan, còn phn ln bilirubin TT đc thi
qua phân 90% ( khong 100 – 200 mg sterobilinogen/ngày) và 10% qua nc tiu
(khong 4mg urobilinogen/ngày).
(H liên võng ni mô) D hóa Hb(75%) 25%( T ngun khác)
Hem oxygenase
Biliverdin
H liên võng ni mô Biliverdin reductase
Bilirubin
+
Albumin

Chu trình gan rut Ligandin ( gan)
Glucuronosyl transferase
Bilirubin glucuronide
 glucuronidase
Bilirubin (rut)

Stercobilin, Urobilinogen
S đ 1. . Chuyn hóa bilirubin  tr s sinh

1.5. Dch t hc vàng da s sinh
Nhiu nghiên cu cho thy trên 56% tr s sinh vàng da bnh lí không tìm
thy nguyên nhân. Mt khác, ngi ta cng chng minh đc rng có nhiu yu t
liên quan đn tng bilirubin máu, s đc mô t di bng di đây [13]

Oxytoxin
Diazepam
Gây tê ty sng
Promethazine
Phenobarbital
Meperdine
Reserpine
Aspirin
Chloral hydrate
Heroin
Phenytoin
Antipyrine
Ru
Kiu sinh
Sinh đng di
V i sm

Con
Cân nng thp
 non
Gii nam
Chm kp rn
Bilirubin máu dây rn cao
Chm thi phân su

Thang Long University Library
12
Bú m
Cung cp thiu calo
St cân sinh lý nhiu

1.7.1. Gii phu bnh
Các nghiên cu vi th cho thy tn thng ch yu ca não b nhum vàng là
hoi t, cht neuron, tng sinh thn kinh đm. Tuy nhiên cng có mt s vùng não
mc dù hay phát hin có tn thng hoi t nhng ít khi b nhum vàng nh: hch
nn, thân não, c dây thn kinh vn nhãn, dây thn kinh thính giác, đc bit là c tai
và c não sau. Khi làm gii phu bnh tr t vong vì vàng da còn thy có s nhum
vàng nhiu c quan t chc khác nh đng hô hp, thn, thng thn, bung
trng. Bng chp ct lp não ca 1 tr di chng sau vàng da Stanley ( New
Zealand) còn thy s teo não  1 s vùng liên quan [13].
1.7.2. Nghiên cu thc nghim
Ban đu bilirubin gây tn thng t bào, sau đó làm gim kh nng trao đi
ion Na – K, trao đi nc qua màng, gim chc nng màng, gim đin th màng,
gim hot tính đáp ng thính lc não, gim đin th não, gim dn truyn xung
đng thn kinh. Cui cùng gy ri lon chuyn hóa làm cht t bào.
1.7.3. C ch sinh lí bnh
Các gi thit
Gi thit: theo thuyt “ bilirubin t do” Wemberg (1991), nh lc hút tnh
đin blirubin anion d dàng òa vào lp phospholipid ca màng t bào, xuyên màng,
ri to thành bilirubin axit sau khi kt hp vi ion H
+
trong nguyên sinh cht ca t
bào, gn lên màng t bào thn kinh gây tn thng màng t bào và cht t bào thn
kinh.
1.7.4. Các yu t dn ti tn thng não khi tng blirubin máu
Hai dng bilirubin gây đc t bào thn kinh là bilirubin axit và bilirubin anion

[bilirubin anion] – albumin + 2H
+
 blirubin axit + albumin
Ch ra mi liên quan gia nng đ bilirubin máu, albumin máu và pH máu. T đây

Albumin là protein vn chuyn blirubin ti gan đ chuyn hóa. Nh đó mà
nng đ blirubin TD s gim xung mc cn thit. Hn na, phc hp bilirubin –
albumin có trng lng phân t ln nên chúng không th thm qua hàng rào máu
não khi cha b tn thng [17]. Các nghiên cu thc nghim cng nh thc t lâm
sàng đu cho thy vai trò quan trng ca albumin trong kh nng gim đc tính ca
bilirubin. Có tác gi đã s dng nng đ albumin làm ch đnh thay máu [8];
[10];[11].
Nng đ H
+
và s toan máu có nh hng ti đ hòa tan cng nh kh nng
15
gn kt ca albumin vi bilirubin, dn ti s to thành bilirubin axit và s gn ca
bilirubin vào t chc.
Hàng rào máu não (HRMN) chính là lp t bào biu mô thành mch máu
não cùng vi t chc liên kt, có nhim v bo v não trc đc tính ca bilirubin.
Nhng trong thc t, bilirubin vn có th xâm nhp vào não ngay c khi hàng rào
máu não cha b tn thng do chúng có kh nng gn vào lp phospholipid ca
màng t bào [13].
T thc nghim gây m HRMN bng dung dch có áp lc thm thu cao.
Các tác gi đã đ xut kh nng b h ca HRMN do tng áp lc thm thu máu đt
ngt trong trng hp tr b bnh nng, nhim toan nng phi truyn dung dch
bicarbonat, đ non, ri lon chc nng tuyn yên do b ngt nng, xut huyt màng
não khi đó ngay c bilirubin  dng gn albumin cng có th xâm nhp vào não
làm t bào não b tn thng nng hn.

1.7.5. Chn đoán.
 Tiêu chun lâm sàng và xét nghim
Kramer nghiên cu mi quan h gia tin trin ca vàng da vi mc tng
bilirubin GT máu trên 104 tr s sinh M đ tháng cho thy vàng da xut hin trc
tiên  mt ngay c khi nng đ bilirubin máu còn thp, ri lan dn xung thân,

Tin s: trong gia đình đã có tr vàng da, có tin s sn khoa, yu t quanh
Vùng 1
Vùng 2
Vùng 3
Vùng 4
Vùng 5
17
đ bt thng, b các bnh nhim trùng sm, đ non, cân nng thp.
LS: vàng da xut hin sm ngày th nht hay sau sinh, tng nhanh.
XN: bilirubin máu cung rn . 4mg/dl hay bilirubin máu > 6mg/dl  ngày
th nht sau sinh; tng nng đ CO trong khí th ra.
Chun đoán vàng da bnh lí không khó ch yu da vào:
LS: đánh giá mc đ vàng da, vùng vàng da ( quá vùng 2 ca Kramer)
XN: nng đ bilirubin máu, nu bilirubin máu > 12,9mg/dl thì không đc
coi là vàng da sinh lí.
Hình 2: Tr vàng da tng bilirubin t do

Thang Long University Library
18
 Bnh lí não do ng đc bilirubin cp tính
Vàng da nhân là bin chng nguy him nht ca vàng da tng bilirubin gián
tip  tr s sinh.
Trc mt tr vàng da bnh lí, quan trng nht là phi nhn bit đc các
du hiu tn thng não sm sau khi tr có vàng da đ x trí kp thi.