1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA

TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH

TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH

BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI

BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60 72 16


từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm

kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các

Tác giả

khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa

Đào Minh Tuyết

Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của
trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân
thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi
học tập để hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009
Tác giả

Đào Minh Tuyết

1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da .................................................................. 9

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 51
Kết luận..................................................................................................... 55
Khuyến nghị ............................................................................................. 57
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ............................. 11
1.1.6. Tiên lượng bệnh ............................................................................... 19
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do ......... 19
1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước .................................................................. 19
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước .................................................................. 22
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 25
2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................ 30
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 31
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng...33
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 39

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) ............................... 28

G6PD

Gluose 6 Photsphat Dehydrogenase

Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng .............. 29

LED

Đèn LED (Light Emiting Diode)

Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 29

TGCĐ

Thời gian chiếu đèn

TGCĐTB

Thời gian chiếu đèn trung bình

TM

Thay máu

TV


8

9

Bảng 3.1.5. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

theo với thời gian chiếu đèn trung bình.......................................39
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu
đèn trung bình ............................................................................ 40
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình ......... 40
Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian
chiếu đèn trung bình ................................................................... 41

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh
vào viện ........................................................................... 31
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu
pháp ánh sáng ................................................................... 33
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn ............... 36

Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn
trung bình ................................................................................... 41
Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình............41

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông ...................... 14
Hình 1.2. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips ............................ 14


mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin

tăng bilirubin tự do. Đã có một số đề tài nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin

tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ

tự do ở trẻ sơ sinh bằng điều trị chiếu đèn. Nhưng việc nghiên cứu, đánh giá

sơ sinh vào viện [5], [14].

một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do

Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn

ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh

tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di

hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến

chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là

hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].
Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì
vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và
61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí

1. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh

Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối  methyl.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế
tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự

1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh

do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính

1.1.1. Một số khái niệm

vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với

- Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một

phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào
nhất là các tế bào thần kinh [1], [12], [30].

trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da

- Chuyển hoá bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [1], [10], [44].

bệnh lý.

+ Giai đoạn 1: chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô.

1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được

+ Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu
trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1
mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp.
+ Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ
2 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ men
glucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong
nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột.
+ Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị
tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong
chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu.

gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên
(methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




14

15



+ Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung
bình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của

Bilirubin gián tiếp

Máu

+ Albumin
tiếp
Bilirubin Albumin

Gan

Albumin + Protein Y-Z
Liagandin
Men Glucuronyl
Transferase

cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170
mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á.
+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường
xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l)
thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44].
- Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61].

Bilirubin trực tiếp

+ Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu
ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh.


17

nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men pyruvate kinase, thiếu men
G6PD, bệnh thalassemia hay bệnh tan máu do vitamin K.

+ Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoàn
ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của

+ Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các bất đồng nhóm máu

ruột. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng

ABO hoặc Rh giữa con và mẹ. Cũng có thể do sử dụng một số thuốc (sulfonamide)

độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Vàng da

hoặc kết hợp với nhiễm trùng.

do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh. Ngừng

+ Bệnh đa hồng cầu: Gan không thể có khả năng chuyển hóa sự tăng
bilirubin do thể tích máu gia tăng.

sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanh
chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thường

+ Sự thoát mạch của máu: sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có
thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin.
Thường thấy trong u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất


di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến.

cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng

Bệnh đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu.

bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh

+ Ức chế men glucuronyl transferase

như penicillin và gentamicin cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết

. Thuốc Novobiocin

hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng

. Hội chứng Lucey Driscoll: một hormone thai nghén không rõ của mẹ

(Intralipid) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin.

tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng

Ngạt, nhiễm toan, nhiễm trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu

da dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp

và hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67].

nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não.

+ Nhiễm khuẩn
+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu
+ Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,
thiếu các enzym khác.

Tăng

Chủng tộc

Đông Á, người Mỹ gốc Hy lạp

Gien hoặc yếu

Những đứa trẻ cùng huyết thống

tố gia đình

trước đó bị vàng da
Tuổi cao, đái đường

+ Do bất thường về huyết sắc tố: ,  thalasemia

Giảm
Người Mỹ gốc Phi

Hút thuốc

Tăng huyết áp,

+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài


Chloral hydrate,

+ Mẹ đái tháo đường

Mẹ dùng thuốc

- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu

Heroin

+ Trẻ đẻ non

Antipyrine, rượu

+ Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tính

Kiểu sinh

Sinh đường dưới, vỡ ối sớm

chất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh

Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai

tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57].

Chậm kẹp rốn

+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da





20

21

1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
Ba phương pháp điều trị thường được sử dụng để làm giảm nồng độ
bilirubin tự do: chiếu đèn, thay máu và điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, vẫn

+ Tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chưa có
chỉ định thay máu.

còn tranh luận về mức độ nào của bilirubin huyết thanh cần phải điều trị, đặc

+ Điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao.

biệt ở những trẻ đẻ đủ tháng khỏe mạnh [11], [31], [41].

- Chống chỉ định chiếu đèn [58], [71]

1.1.5.1. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn)

+ Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh

- Chỉ định của chiếu đèn [5], [15], [58], [62].

+ Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp


≥ 15 (260)

≥ 18 (310)

≥ 25 (430)

≥ 30 (510)

≥ 17 (290)

≥ 20 (340)

≥ 25 (430)

≥ 30 (510)

(giờ)

Theo dõi

Chiếu đèn

24 - 48

≥ 12 (210)

49 - 72
> 72



(biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng. Ở trẻ non

24 - 48 giờ

> 85

> 120

> 140

như gấp đôi so với chiếu một đèn. Nền chiếu đèn quang học (biliblamket)

49 - 72 giờ

> 120

> 155

> 200

có thể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân. Diện tích

> 72 giờ

> 140

> 170

> 240

giống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với một
khối bán dẫn loại n.
Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánh
sáng phát ra khác nhau (tức màu sắc của LED sẽ khác nhau). Mức năng lượng
(màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng của các
nguyên tử chất bán dẫn.
Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED
Có bước sóng 400 - 500 nm trong dải quang phổ 425 - 475nm.

Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn huỳnh quang (Rạng đông)

Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng.
+ Đèn tuýp (huỳnh quang - Fluorescent):
Đèn ánh sáng trắng hoặc ánh sáng xanh, gồm có:
. Bóng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam)
Dàn đèn gồm 4 - 6 bóng (60cm/bóng) công xuất bóng từ 20 - 40 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.
Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cực
tím, không bức xạ.
. Bóng đèn Philips (sản xuất tại Mỹ)
Đặc điểm không bức xạ nhiệt, không có tia cực tím
Dàn đèn gồm 4 bóng, dài 40 inches, công suất bóng 20 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.

Hình 1.2: Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips
+ Đèn sợi quang (Fibroptic blanket).
- Cơ chế tác dụng của chiếu đèn: quang chuyển hóa bilirubin

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


+ Kiểm tra thân nhiệt trẻ nếu không có hệ thống điều nhiệt tự động.
+ Nguồn sáng cách trẻ khoảng 30 - 60 cm.
+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.
+ Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng là tuỳ vào diễn biến và mức độ
vàng da của từng trường hợp.
+ Điều trị và chăm sóc kết hợp: tiếp tục cho trẻ ăn đủ, truyền dịch

chuyển ngược lại thành dạng Bilirubin ban đầu.
+ Hình thành các đồng phân cấu trúc, có tính ổn định, được bài tiết ra
ngoài, dưới dạng không đổi, qua mật và nước tiểu [4], [6].
Ngày nay, người ta có thể phân lập hai loại sản phẩm là các đồng phân

thêm 10 đến 20% (nằm trong lồng ấp) 30% nằm gường sưởi trong quá trình
chiếu đèn.
+ Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép.

về hình học đặc biệt là 4Z-15E bilirubin và các loại đồng phân về cấu trúc

+ Đo thông số trong phương pháp chiếu đèn: Sử dụng máy đo năng

lumirubin. Vì có các biến đổi do hiện tượng đồng phân của các cầu nối đôi

lượng ánh sáng, là loại máy đặc biệt dùng để đo năng lượng trong quang liệu

tại vị trí C4 và C15 bilirubin không còn đơn cực, được bài tiết ra ngoài dễ

pháp. Các chỉ số đo năng lượng ánh sáng sẽ được thể hiện bằng đơn vị

dàng mà không cần trải qua quá trình glucuronyl hoá. Tuy nhiên sự chuyển



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




26

27

+ Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng cách kiểm
soát thân nhiệt và bù 10 - 20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang
chiếu đèn.

bilirubin khoảng một nửa so với giá trị trước đó. Ngoài việc đào thải bớt
bilirubin, truyền thay máu có thể điều chỉnh thiếu máu nặng.
- Hướng dẫn chung: không có một nồng độ bilirubin đặc hiệu nào có thể

+ Hội chứng trẻ da đồng (Bronze baby syndrome), do tăng bilirubin

được xem là an toàn hay nguy hiểm cho tất cả bệnh nhân bởi vì sự thay đổi từ

kết hợp, chiếu đèn gây phân hủy (photodestruction) porphyrin đồng, làm

bệnh nhân này đến bệnh nhân khác do tính thấm của hàng rào mạch máu não.

nước tiểu và da có màu đồng.

Các chỉ số thực hành được Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ xuất bản tháng


bằng cách tăng nồng độ ligandin trong các tế bào gan, làm tăng sản xuất
glucuronyl transferase và làm tăng bài tiết bilirubin. Cần 3 - 7 ngày mới có
hiệu quả. Chỉ định phenobarbital khi bắt đầu vàng da hoặc ngay cả lúc sinh

Tuổi
< 24 giờ

< 1500 g

1500 - 2000 g

> 2000g

> 170 - 255

> 255

> 270 - 310

không hiệu quả bằng chỉ định cho mẹ lúc mang thai ≥ 2 tuần trước khi sinh.
Phenobarbital cũng được sử dụng để điều trị bệnh thiếu men Glucuronyl
Transferase type II và hội chứng Gilbert ở trẻ nhỏ.

24 - 48 giờ

> 170 - 255

> 255

> 270 - 310


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




28

29

bilirubin máu nặng ở trẻ sơ sinh bị thiếu G6PD. Tác dụng bất tiện duy nhất là

1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước

ban đỏ da nhẹ thoáng qua khi sử dụng kết hợp với chiếu đèn ở trẻ đẻ non.
- Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG): trong trường hợp huyết tán đồng miễn
dịch. Liều dùng 500 - 1000 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 2 ngày [70].

Năm 1969 - 1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10
năm của khoa Sơ sinh Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, tác giả Tô Thanh Hương
cho thấy vàng da do tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến,

- Truyền albumin: có thể có ích khi nồng độ bilirubin >20 mg/dl và nồng

chiếm (18,1%) trường hợp trẻ nhập viện [9]. Theo Nguyễn Thị Kiểm (1989)


bilirubin qua da cũng đã được nhóm tác giả ở bệnh viện BVBMTSS Hà
Nội áp dụng cho việc sàng lọc các trường hợp vàng da sơ sinh cần phải

không quá cao và tăng không quá nhanh thì hầu hết tiên lượng đều tốt,

được điều trị sớm [17], [24]. Hoàng Minh Sơn cũng đã có công trình

bệnh nhân ra viện sau vài ngày điều trị bằng ánh sáng liệu pháp, trẻ phát

nghiên cứu về định lượng bilirubin huyết thanh khi không có điện [25]. Năm

triển hoàn toàn bình thường không để lại di chứng gì. Một số nước phát

1999 Ngô Minh Xuân đã có công trình nghiên cứu về vấn đề vàng da nặng do

triển hầu như không có trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do phải thay

tăng bilirubin tự do đã đưa ra kết luận điều trị sử dụng ánh sáng xanh có hiệu

máu, trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 5 ngày sau đẻ và các bà

quả nhất trong chiếu đèn để điều trị bị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ

mẹ đều được hướng dẫn theo dõi về vàng da trẻ sơ sinh, nên trẻ luôn được

sinh [30]. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003) đã có công trình nghiên cứu về đánh

điều trị kịp thời và hiệu quả [36], [40],[45], [48].

giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp

bilirubin tự do tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương [6] tất cả các tác

như những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả diều trị tại địa bàn trên.

giả đều cho thấy chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ

1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước

sơ sinh có hiệu quả rõ rệt. Nhiều nghiên cứu khác ở Việt Nam cho thấy hiệu

Ngay từ thế kỷ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.

quả cao của ánh sáng liệu pháp, góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ thay máu sơ

Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được mô tả trong các Y

sinh và tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng của vàng nhân não ở trẻ sơ sinh

văn thế giới ở thế kỷ XIX thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên

[2], [5], [26], [30].

ở mặt, sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược

Trong những năm gần đây việc sử dụng chiếu đèn đã được áp dụng rộng

lại và đã khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lượng

rãi tại nhiều Bệnh viện Trung ương cũng như địa phương, những Bệnh viện


ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay máu còn cao, di chứng do vàng nhân não còn

Cremer và cộng sự đã quan sát thấy những tác dụng có lợi của ánh sáng trên

nhiều. Do đó cần đẩy mạnh việc phát hiện kịp thời vàng da sơ sinh để điều trị

vàng da sơ sinh. Sau những thử nghiệm phơi trẻ bị vàng da dưới ánh sáng mặt

sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế được tình trạng thay máu tốn kém và vàng

trời trong thời gian từ 2 - 4 giờ đạt hiệu quả tốt, họ bắt đầu sử dụng ánh sáng

nhân não nguy hiểm.

nhân tạo, để điều trị vàng da sơ sinh vào năm 1958. Năm 1967, Obes Polleri

Tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đang áp dụng nhiều loại đèn chiếu

bắt đầu áp dụng phương pháp chiếu đèn ở Nam Mỹ [34], [35].

điều trị vàng da sơ sinh khác nhau, từ loại đèn huỳnh quang tự tạo đơn giản

Từ năm 1968, tại Hoa kỳ trong công trình nghiên cứu do Lucci lãnh đạo

như đến đèn LED hiện đại. Từ tháng 8 năm 2008 đã áp dụng thay máu cho

có các công trình nghiên cứu ở mức độ hàn lâm về toàn bộ vấn đề này. Kể từ

những trẻ sơ sinh vàng da nặng và cho kết quả tốt. Một số tác giả như Khổng



nghiên cứu đánh giá về ngộ độc não của bilirrubin [72]. Vì vậy, sử dụng liệu

trẻ sơ sinh vàng da [50], M.B O. Olusanya (2006) về sự liên quan với yếu tố

pháp ánh sáng để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do đã được triển khai rộng

nhiễm khuẩn ở trẻ điều trị vàng da kéo dài [61], McGraw - Hill (2004) cũng

rãi và mang lại hiệu quả tốt, góp phần làm giảm tỷ lệ thay máu hoặc biến

đã nghiên cứu các vấn đề bệnh tật kèm theo và sử dụng thuốc ở trẻ sơ sinh

chứng nặng do vàng da tăng bilirubin tự do.

vàng da [62], S. De Smet, F. Monpoux, C. Dageville, A. M. Maillotte,

Ngày nay một số tác giả đi sâu nghiên cứu cải tiến các loại đèn chiếu mới
nhằm giảm nhanh nồng độ bilirubin trong máu như: Jun H. Kang (2005) đánh
giá hiệu quả chiếu đèn 2 mặt [53], C. Djiokomuljianto (2006) đánh giá hiệu
quả chiếu đèn màn bức xạ trắng giá thành thấp [43]. Nhiều công trình nghiên
cứu đã cho thấy việc chiếu đèn thường không gây nguy hiểm gì cho trẻ, chỉ có
một số tác dụng phụ thoáng qua như sốt, mẩn đỏ da, đi ngoài phân lỏng
thường xử trí bổ sung thêm dịch, tăng chế độ ăn hoặc chiếu đèn ngắt quãng
[53], [56]. Các nghiên cứu và áp dụng thay máu trong điều trị vàng da sơ sinh
nặng đã được triển khai ở nhiều nước phát triển, đặc biệt là ở Châu Âu và
chuyển dần sang các nước đang phát triển. Năm 1989, Dikshit và cộng sự đã

F.Casagrande, P. Boutte (2009) nghiên cứu sử dụng thuốc miễn dịch liều cao
ở trẻ vàng da sơ sinh có nhiễm khuẩn, huyết tán đồng miễn dịch [70] và SK.


34

35

Thay vào công thức tính được n = 125

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

mẫu nghiên cứu đủ lớn đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu.

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là vàng da
tăng bilirubin tự do có chỉ định điều trị chiếu đèn.

2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi thai: trẻ đẻ đủ tháng (≥ 37 tuần) và đẻ non (< 37 tuần).
- Giới: nam và nữ.

- Đối tượng loại trừ

- Dân tộc: dân tộc kinh và dân tộc thiểu số (gồm các dân tộc khác).

+ Trẻ vàng da do tăng bilirubin trực tiếp.
+ Trẻ có diễn biến nặng trước khi chiếu đèn do mắc bệnh kèm theo khác
(suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, tắc ruột bẩm sinh... ) không thể thực
hiện chiếu đèn.
+ Trẻ có chỉ định thay máu và đã được chiếu đèn trước khi vào viện.

- Tác dụng phụ của chiếu đèn: mẩn đỏ da, sốt, mất nước, tiêu chảy, hội

d2

chứng da đồng.

n: là cỡ mẫu cần có
p: là tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do (p = 0.21)[5]
1 - p = 0,8
d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07)
Z21 - α /2 : hệ số tin cậy = 1,962

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

đèn cho đến khi kết thúc quá trình chiếu đèn.
- Kết quả điều trị: khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về.

n = Z21 -  /2
Trong đó:

Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 131 bệnh nhân, như vậy



- Nồng độ Bilirubin máu (toàn phần, tự do, trực tiếp) ở các thời điểm lúc
bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Sinh hoá: Protit máu, albumin máu
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

+ Khai thác qua bệnh án chuyển viện
+ Hỏi cán bộ y tế đưa đến hoặc bà mẹ hay người nhà chăm sóc bệnh

Các vùng vàng da

trên cơ thể

mol/dl (mg/dl)

Vùng 1

Mặt

100 (4 - 8 )

Vùng 2

Vùng 1 + nửa người trên rốn

150 (5 -12 )

Vùng 3

Vùng 2 + nửa người dưới rốn

200 (8 - 16 )

Vùng 4

Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân

tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân.

da, tiêu chảy.
* Xét nghiệm: thực hiện ở khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện

+ Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer (1969) để xác định
mức độ vàng da của trẻ.

ĐKTƯTN. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện trên máy tự
động SAPHIRE 400 hãng AUDIT DIAGNOSTICS của Nhật bản.
- Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện
+ Sinh hoá máu: protit, albumin, bilirubin (toàn phần, tự do, trực tiếp).
+ Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố.
+ Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




38

39

+ Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu)


≥ 15 (260)

49 - 72

≥ 15 (260)

≥ 18 (310)

> 72

≥ 17 (290)

≥ 20 (340)

+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phân sinh dục.
+ Nguồn sáng cách trẻ khoảng 50 cm.
+ Cường độ ánh sáng là 9 microwatt/cm2/nm.
+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.
- Điều trị hỗ trợ:
+ Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch Human albumin 20% khi tỷ lệ albumin trong máu

Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng
Tuổi

thấp < 30 g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucoza 5%.
+ Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo.

Bilirubin toàn phần (µmol/l)

> 200

> 72 giờ

> 140

> 170

> 240

[5], [15], [62].
+ Trẻ đẻ đủ tháng:

13 + 0,7 mg/dl (220 ± 15 µmol/l)

+ Trẻ đẻ thiếu tháng: 10 + 1,2 mg/dl (170 ± 20 µmol/l)
* Theo dõi liệu trình điều trị:
- Đánh giá kết quả điều trị: dựa vào nồng độ bilirubin trong máu, kiểm tra
lại bilirubin máu ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Triệu chứng lâm sàng

- Loại đèn sử dụng trong nghiên cứu: gGồm các đèn đang sử dụng ở

+ Mức độ vàng da: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer 1996

khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đạt tiêu chuẩn để điều trị và an toàn cho bệnh

+ Toàn trạng: tỉnh, li bì, phản xạ sơ sinh, dấu hiệu thần kinh bất thường.

nhân (đèn KSE LET, đèn huỳnh quang: ánh sáng trắng, ánh sáng xanh).

n

Tỷ lệ (%)

Thiểu số

44

33,6

Kinh

87

66,4

Tổng

131

100

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN từ ngày
1/01/ 2009 đến 30/ 06/ 2009 có 363 bệnh nhân sơ sinh vào viện, trong đó 141
trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm tỷ lệ 38,8 % (sơ đồ 3.1).
Vàng da
n=141
(38,8%)



Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào
viện
Chúng tôi đã loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu 10 trường hợp vì không đủ
tiêu chuẩn lựa chọn. Vậy số mẫu nghiên cứu chính thức là 131 trẻ.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Nhận xét:

Giới

n

Tỷ lệ (%)

Nam

75

57,3

Nữ

56

42,7

Tổng

131

89

2,5 ± 0,8

≥ 37

42

2,3 ± 0,9

Tổng

131

2,4 ± 0,8

(tuần)
> 0,05

Khỏi

Thay máu

Tử vong, xin về

n

%

n


0

0,0

Tổng (n = 131)

115

87,8

4

3,1

12

9,2

< 0,05

Nhận xét:
Ngày xuất hiện vàng da trung bình sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ
đủ tháng tương đương. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Nhận xét:

3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh

- 95,2% trẻ đủ tháng điều trị khỏi.


n

%

< 24 (n = 9)

9

100,0

0

0,0

0

0,0

Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do

24 - 48 (n = 67)

61

91,0

2

3,0


12

9,2

Khỏi
115 (87,8%)

p

> 0,05

Nhận xét:
Sau điều trị chiếu đèn: 115 trẻ khỏi chiếm (87,8%) tổng số trẻ điều trị
chiếu đèn, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì mắc

Nhận xét:

bệnh khác kèm theo quá nặng.

- 100 % trẻ xuất hiện vàng da < 24 giờ khỏi bệnh sau điều trị chiếu

Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai
Tuổi thai

Kết quả điều trị

đèn.
p


n

%

n

%

n

%

2 (n = 9)

8

88,9

0

0,0

1

11,1

3 (n = 45)

38


3

8,6

0

0,0

Tổng (n = 131)

115

87,8

4

3,1

12

9,2

Bất đồng nhóm
máu ABO

> 0,05

Tuy nhiên sự khác biệt về các tỷ lệ trên là không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện


71,4

2

14,3

2

14,3

115

87,8

4

3,1

12

9,2

p

< 0,05

- 89,7% trẻ không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con được
điều trị khỏi, nhiều hơn trẻ có bất đồng nhóm máu là 71,4%.
- Tỷ lệ trẻ tử vong, xin về ở nhóm có bất đồng nhóm máu ABO là 14,3%
cao hơn nhóm trẻ không bất đồng nhóm máu (8,5%).

12,9

≥ 2500 (n = 38)

36

94,7

2

5,3

0

0,0

Tổng (n =131)

115

87,8

4

3,1

12

9,2


Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO
giữa mẹ và con
Kết quả điều trị

Nhận xét:

Cân nặng
(gram)

trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam là 94,7%.
- Trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram (12,9%).

Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da

Vùng vàng da

- Trẻ có cân nặng < 2500 gram có tỷ lệ điều trị khỏi là 84,9% thấp hơn



LED (n = 52)

Huỳnh quang (n = 63)

đèn
TGCĐ

Bilirubin TB
(mol/l)


57,71

245,48±59,76

32,3

Bắt đầu CĐ

303,91 ± 49,66

-

262,79 ± 52,62

-

Sau 48 giờ

208,00±42,18

24,3

222,87±51,0

22,61

Sau 24 giờ

271,44 ± 60.05


43,07

175,90 ± 45,47

28,66

Nồng độ
Bilirubin

Huỳnh quang

LED

Nhận xét:

350
290.01

- Nồng độ bilirubin máu trung bình ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO

300
245.48

250

khi bắt đầu điều trị là 303,91 ± 49,66 mol/l, cao hơn so với nhóm không bất

222.87

277.78

Sau 24h

Sau 48h

Sau 72h

Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn
Nhận xét:
- Sau chiếu đèn 24 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh. Đèn LED nồng độ
bilirubin máu giảm nhanh (57,71 mol/l), đèn huỳnh quang giảm (32,3 mol/l).
- Từ sau 48 giờ trở đi nồng độ bilirubin máu giảm chậm lại và giảm
tương đương nhau ở cả 2 loại đèn.
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng

Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da
Vùng
vàng da

n

Tỷ lệ
(%)

Thời gian chiếu đèn trung
bình (ngày)

2

8


115

100

3,5 ± 1,2

P

> 0,05

nhóm máu ABO
Nguyên nhân
TGCĐ

Bất đồng (n = 10)
Bilirubin TB
(mol/l)

Mức
chênh

Không bất đồng (n = 105)
Bilirubin TB
(mol/l)

Mức
chênh

Nhận xét:
Ngày chiếu đèn trung bình ở mức độ vàng da vùng 3 và vùng 4 dài hơn

7,8

3,2 ± 0,7

24 - 48

61

53,0

3,6 ± 1,2

49 - 72

36

31,3

3,6 ± 1,2

> 73

9

7,8

3,3 ± 1,2

Tổng



Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số ngày chiếu đèn trung

(n = 115)

Không

88

3,4 ± 1,0

Viêm rốn

Có

13

3,2 ± 1,0

(n = 115)

Không

102

3,6 ± 1,2

Viêm da

Có


bình giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05).
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin
tự do
Tác dụng phụ

p

n

Tỷ lệ (%)

Da mẩn đỏ

6

5,2

Sốt

2

1,7

> 0,05

> 0,05

> 0,05


không khác biệt so với những trẻ không bị các bệnh trên (p > 0,05).

Nhận xét:
Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần,
chiếm tỷ lệ là 13,6%. Trong đó mẩn đỏ da và mất nước là tương đương

Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian
chiếu đèn trung bình.
Mức độ bilirubin máu

(5,2%).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

thống kê (p < 0,05).



n

Thời gian chiếu đèn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

p