ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA
NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI
NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA
NHI

3

Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ
môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các
khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của
trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân
thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi
học tập để hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009
Tác giả

Đào Minh Tuyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên






5

Chƣơng 4: Bàn luận
4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh ......................... 42
4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu
pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN ....................................... 45
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 51
Kết luận..................................................................................................... 55
Khuyến nghị ............................................................................................. 57
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAP

Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (2004)

BVBMTSS


TV

Tử vong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu.......................... 10
Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng ...........
11
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............
11
Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) .................................... 17
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) ............................... 28
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng ..............
29
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............
29
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................. 31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc ................................... 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai.................................. 32
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai............................ 32
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai ........................................................ 33
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da .................................. 34
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da .................................
34
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện ........................


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh
vào viện ........................................................................... 31
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu
pháp ánh sáng ................................................................... 33
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn ............... 36

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông ...................... 14
Hình 1.2. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips ............................ 14


ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường
gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da
sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá
mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin
tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ
sơ sinh vào viện [5], [14].
Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn
tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di
chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là
một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].
Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì
vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và
61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí
Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường
hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31].
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số

TỔNG QUAN
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh
1.1.1. Một số khái niệm
- Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước
một trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay
vàng da bệnh lý.
- Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ
vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của
Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày
thứ
3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng
da sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường.
Vàng da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14]
- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và
Gifford (1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước
24 giờ), vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc
vàng đậm. Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ
đẻ non. Xét nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg%
(250µmol/l) ở trẻ đủ tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay
(tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc 8 µmol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui
trình cấp cứu thích hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế
[28].
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole,
được gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các


chuỗi bên (methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem,
protoporphyrin.

Hồng cầu (100 - 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)
Hệ liên võng nội mô

Hemoglobin (myoglobin)
Protoporphyrin
Men HEM Methenyloxygenaza
HEM Methenylformygenaza
Biliverdin reductaza

Porphyrin
Biliverdin

Bilirubin gián tiếp
+ Albumin

Máu

Bilirubin Albumin
Albumin + Protein Y-Z

Gan

Bilirubin trực tiếp

Liagandin
Men Glucuronyl
Transferase

Ruột

+ Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein
kết hợp bilirubin như ligandin.
+ Khiếm khuyết về kết hợp do giảm hoạt động của glucuronyl
transferase ở trẻ đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non. Giảm bài tiết vào mật.
Giảm hoặc chưa trưởng thành toàn bộ chức năng gan.
+ Khiếm khuyết hồng cầu: thiếu máu tan máu có thể do khiếm khuyết
hồng cầu bẩm sinh như bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu


nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men pyruvate kinase, thiếu me n
G6PD, bệnh thalassemia hay bệnh tan máu do vita min K.
+ Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các bất đồng nhóm máu
ABO hoặc Rh giữa con và mẹ. Cũng có thể do sử dụng một số thuốc
(sulfonamide) hoặc kết hợp với nhiễm trùng.
+ Bệnh đa hồng cầu: Gan không thể có khả năng chuyển hóa sự tăng
bilirubin do thể tích máu gia tăng.
+ Sự thoát mạch của máu: sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có
thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin.
Thường thấy trong u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất
huyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều, xuất
huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt )
+ Khiếm khuyết của sự kết hợp: thiếu men glucuronyl transferase bẩm
sinh
. Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin
diphosphate (UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc
thể thường. Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượng
xấu.
. Hội chứng Crigler Najjar type II: thiếu vừa phải men UDP-glucuronyl
transferase. Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital.
. Hội chứng Gilbert: dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và

cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng
bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh
như penicillin và genta micin cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết
hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng
(Intralipid) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin.
Ngạt, nhiễ m toan, nhiễ m trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu
và hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67].


1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
- Tăng tạo bilirubin máu
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác.
+ Nhiễm khuẩn
+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu
+ Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,
thiếu các enzym khác.
+ Do bất thường về huyết sắc tố: α, β thalasemia
+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài
+ Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não...
+ Bệnh đa hồng cầu
+ Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai
+ Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột
+ Mẹ đái tháo đường
- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu
+ Trẻ đẻ non
+ Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tính
chất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh
tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57].
+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da
do sữa mẹ bất thường [35], [45], [48].


Tăng huyết áp,
Mẹ

Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai
Ra máu âm đạo 3 tháng đầu
Kẽm huyết thanh thấp

Mẹ dùng thuốc

Oxytoxin

Phenobarbital,

Diazepam

meperidine

Gây tê tuỷ sống

Reserpine, Aspirin

Promethazine

Chloral hydrate,
Heroin
Antipyrine, rượu

Kiểu sinh


TM nếu chiếu

TM + chiếu đèn

đèn thất bại

tích cực

≥ 15 (260)

≥ 20 (340)

≥ 25 (430)

≥ 15 (260)

≥ 18 (310)

≥ 25 (430)

≥ 30 (510)

≥ 17 (290)

≥ 20 (340)

≥ 25 (430)

≥ 30 (510)


> 85

24 - 48 giờ

> 85

> 120

> 140

49 - 72 giờ

> 120

> 155

> 200

> 72 giờ

> 140

> 170

> 240


+ Tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chưa có
chỉ định thay máu.
+ Điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao.

để điều trị hiện nay gồm [6], [7], [32]:
+ Đèn chiếu vàng da KSE LED
LED (viết tắt của Light Emitting Diode - có nghĩa là điốt phát quang) là
các điốt có khả năng phát ra ánh sáng hay tia hồng ngoại, tử ngoại. Cũng
giống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với một
khối bán dẫn loại n.
Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánh
sáng phát ra khác nhau (tức màu sắc của LED sẽ khác nhau). Mức năng lượng
(màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng của các
nguyên tử chất bán dẫn.
Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED
Có bước sóng 400 - 500 nm trong dải quang phổ 425 - 475nm.
Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng.
+ Đèn tuýp (huỳnh quang - Fluorescent):
Đèn ánh sáng trắng hoặc ánh sáng xanh, gồm có:
. Bóng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam)
Dàn đèn gồm 4 - 6 bóng (60cm/bóng) công xuất bóng từ 20 - 40 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.
Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cực
tím, không bức xạ.
. Bóng đèn Philips (sản xuất tại Mỹ)
Đặc điểm không bức xạ nhiệt, không có tia cực tím
Dàn đèn gồm 4 bóng, dài 40 inches, công suất bóng 20 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.