Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRẦN VĨNH THỦY ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 BẰNG MEDIATOR
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên – 2007

Thái nguyên – 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ADA (American Diabete Association) Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
Apo Apolipoprotein
B/M Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông
BMI Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
BC Bạch cầu
CT Cholesterol Toàn phần
ĐTĐ Đái tháo đường
HC Hồng cầu
HDL Lipoprotein có tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein)
HDL-C Cholesterol của Lipoprotein có tỷ trọng cao
(High Density Lipoprotein - Cholesterol)
IDL Lipoprotein có tỷ trọng trung bình
(Intermediade Density Lipoprotein)
LDL Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein)
LDL-C Cholesterol của Lipoprotein có tỷ trọng thấp
(Low Density Lipoprotein Cholesterol)
RLCG Rối loạn cảm giác
TH Tiêu hoá

Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 28
3.1. Đặc điểm chung tuổi giới thời gian mắc bệnh 28
3.2. Kết quả điều trị: 38
Chƣơng 4: Bàn luận: 42
Kết luận: 50
Kiến nghị: 51
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1.
Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới
5
Bảng 1.2.
Các thành phần của Lipoprotein trong máu
9
Bảng 1.3.
Sự biến đổi chuyển hóa Lipoprotein ở bệnh nhân đái tháo

Bảng 3.8.
Thời gian mắc bệnh ở đối tượng nghiên cứu
33
Bảng 3.9.
Phân loại thể trạng giữa 2 nhóm
34
Bảng 3.10.
Triệu chứng thường gặp ở 2 nhóm
35
Bảng 3.11.
Tỷ lệ các thông lipid máu ở giới hạn bệnh lý ở 2 nhóm
35
Bảng 3.12.
Hàm lượng một số thành phần lipid máu ở 2 nhóm
36
Bảng 3.13.
Các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị
37
Bảng 3.14.
Kết quả kiểm soát đường huyết
38
Bảng 3.15.
Kết quả thay đổi hàm lượng lipid máu sau điều trị nhóm uống
Mediator
38
Bảng 3.16.
Kết quả thay đổi hàm lượng lipid máu sau điều trị nhóm
không uống Mediator
39
Bảng 3.17.

30
3.5.
Tỷ lệ rối loạn lipid máu
32
3.6.
Phân loại thể trạng ở 2 nhóm
34
3.7.
Tỷ lệ các thông số lipid ở giới hạn bệnh lý
36
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7

Á vào thế kỷ XXI [27].
Tại Việt Nam qua thống kê ở một số thành phố lớn của các tác giả Lê
Huy Liệu, Mai Thế Trạch, Trần Hữu Dàng cho thấy tỷ lệ đái tháo đường ở lứa
tuổi trên 15 phân bố như sau Hà Nội 1,1% 1991, Thành phố Hồ Chí Minh là 2,5
 0,4% (1993), Huế là 0,96  0,4 %, đến năm 2002 - 2003 điều tra quốc gia về
tình hình bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ trên phạm vi cả nước, tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đường phân bố theo các vùng miền là: vùng núi cao tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đường là 2,1%, vùng trung du tỷ lệ mắc bệnh đái tháo
đường là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là
2,7%, vùng đô thị khu công nghiệp tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 4,4%
[5].
T ỷ lệ đỏi tháo đường tăng gấp đôi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thành
phố cách đây 10 năm [2], [8].
Bệnh đái tháo đường tăng đường huyết thường đi kèm với rối loạn
chuyển hóa lipid, điều trị bệnh đái tháo đường phải đồng thời khống chế được
các chỉ số lipid thì mới cải thiện được sức khỏe cho người bệnh. Để cùng một
lúc điều trị được cả đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid là mục đích
của các thầy thuốc lâm sàng. Hiện nay hãng dược phẩm Sevier đưa ra sản
phẩm Benfluorex (Mediator) được khuyến cáo có giá trị điều trị đạt được cả 2
mục tiêu trên, Mediator đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và ở Việt Nam.
Tại Thái Nguyên những năm gần đây số người mắc bệnh đái tháo
đường có xu hướng tăng lên rõ rệt, đã có nhiều công trình nghiên cứu để đáp
ứng nhu cầu điều trị, nhưng chưa có báo cáo nào đề cập đến điều trị rối loạn
chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng Mediator. Vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài "Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn chuyển hóa
lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng Mediator’’ nhằm mục tiêu:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có rối loạn

ĐTĐ [17], [25].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại
* Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo WHO năm 1997 thì ĐTĐ được chẩn đoán
xác định khi bệnh nhân có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Đường huyết >11,1mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào kèm
theo các triệu chứng: uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đường niệu và có thể
có ceton niệu.
- Đường huyết lúc đói >7mmol/l (126 mg/dl) khi bệnh nhân nhịn đói
sau 6 - 8 giờ [24].
- Đường huyết sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2 giờ >11,1mmol/l
(200mmg/dl) [31], [42].
* Phân loại: có nhiều cách xếp loại ĐTĐ khác nhau tuỳ từng thời gian,
do bệnh sinh của ĐTĐ ngày càng được hiểu rõ và đa dạng nên xếp loại có
nhiều thay đổi, ngày nay WHO thống nhất xếp loại ĐTĐ như sau.
- ĐTĐ nguyên phát gồm:
+ Đái tháo đường týp 1
+ Đái tháo đường týp 2

- Đái tháo đường thứ phát gồm:
+ Do bệnh lý tuyến tuỵ: viêm tuỵ mạn, viêm tuỵ cấp, nhiễm sắt tụy.
+ Do bệnh lý nội tiết khác: hội chứng Cushing, Basedow, to đầu chi.
+ Do thuốc hoặc hoá chất: hormon, lợi tiểu, hội chứng di
truyền(Turner, Klinefelter).
+ Các bệnh của “insulin”: khuyết tật trong quá trình chuyển từ
pro insulin sang insulin, bất thường cấu trúc insulin.
+ Đái tháo đường liên quan đến dinh dưỡng kém: do xơ, sỏi tuỵ,
do thiếu protein.

5,7
Mỹ
Tiểu bang Chero Kee
Indians
29
Trung đông
Tiểu bang Pima Indians
35
Saudi – Arbia
6,6
Israel
6,7
Châu Phi
Tunisia Thành phố
Nông thôn
3,8
1,3
Mali
0,9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
13
Châu Đại Dương
Melanerians
34
Tại Việt Nam, qua một số công trình nghiên cứu các tác giả cho thấy ở
Hà Nội, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người trên 15 tuổi là 1,1%, nội thành 1,44%, ngoại
thành là 0,63% tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 1,6% [24], ở Huế. Tỷ lệ mắc
ĐTĐ là 0,96  0,14%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 1,45  0,17% [7], ở
thành Phố Hồ Chí Minh: tỷ lệ mắc là 2,25  0,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp

apoprotein.
Bằng phương pháp điện ly và siêu ly tâm người ta phân biệt được các
loại lipoprotein:
- Chymomicron là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất là những
phân tử có tỷ trọng nhẹ nhất, chymomicron được tạo ra trong quá trình tiêu
hoá ở ruột nhờ các enzym lipase, có tác dụng vận chuyển triglycerid,
chymomicron mất dần triglycerid gọi là chymomicron dư được thanh thải rất
nhanh ở gan.
- VLDL (Ver ry Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng
thấp nhất là tiền chất của LDL sinh vữa xơ động mạch, VLDL là dạng vận
chuyển chủ yếu của triglycerid của gan từ axit béo tự do và glycerol từ
chuyển hoá glucid ở máu các phân tử VLDL được phân huỷ bởi enzym lipase
giải phóng ra các triglycerid làm cho VLDL chuyển thành LDL, phần còn lại
được thanh thải trực tiếp tại gan.
- IDL (Intermidiade Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng
trung bình, có hàm lượng rất phức tạp trong huyết tương, IDL được tạo thành
từ VLDL rồi chịu hai khả năng, một số được giữ lại ở gan, số còn lại chịu sự
phân huỷ tiếp tục các triglycerid để chuyển thành LDL, khi IDL chuyển thành

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
LDL quá nhanh sẽ dẫn tới tình trạng tăng quá mức LDL làm tăng nguy cơ gây
xơ vữa động mạch.
- LDL (Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp là chất
chủ yếu vận chuyển cholesterol và là chất sinh vữa xơ động mạch, LDL
chuyên trở 70% cholesterol trong huyết tương tới các tế bào nội biên, chính tỷ
lệ cholesterol tự do ở LDL là chất vận chuyển và phân phối cholesterol cho
các tế bào và các tổ chức, số phận LDL sẽ được thoái hoá ở gan là chủ
yếu, tuy nhiên các mô khác cũng có khả năng này, quá trình thoái hoá
của LDL được thực hiện qua nhiều bước, song cuối cùng là sự giải

(%)
Apoprotein
(%)
Chylomicron
0,5 - 1
1 - 3
86 - 94
3 - 8
1 - 2
VLDL
6 - 8
12 - 14
55 - 65
12 - 18
5 - 10
LDL
5 -10
35 - 40
8 - 12
20 - 25
20 - 24
HDL
3 - 5
14 - 18
3 - 6
20 - 30
45 - 50
IDL
7 - 9
27 - 33

Bảng 1.3. Sự biến đổi chuyển hoá Lipoprotein ở bệnh nhân đái
tháo đường [43]
Thay đổi
Ảnh hưởng tới lipoprotein
 Lipoprotein lipase (LPL)
 Triglyceride,  HDL, 
Chylomicrom
 Hepatic lipase (HL)
 Chất dư,  HDL
 Tổng hợp VLDL
 Triglyceride
LCAT
Thay đổi thành phần
 Hoạt động của thụ thể LDL sự
đường hoá và ôxy hoá LDL
 LDL
 Hình thành tế bào bọt
Phạm Thị Hồng Hoa cho biết rối loạn chuyển hoá lipid có liên quan
đến tổn thương võng mạc, đặc biệt rõ nhất là giảm HDL - C [16], Nguyễn
Kim Lương (2001) nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có và không tăng
huyết áp cho kết quả: có rối loạn chuyển hoá lipid đặc biệt là tăng
triglyceride, giảm HDL - C, đó cũng là những yếu tố nguy cơ đối với biến
chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ [18]. Rối loạn chuyển hóa lipid đã được
nhiều tác giả quan tâm, và nghiên cứu làm sáng tỏ, cơ chế của những rối loạn
lipid đặc biệt là rối loạn chuyển hóa lipid trước và sau điều trị sẽ thay đổi như
thế nào, chỉ số thay đổi đó ảnh hưởng đến kết quả điều trị ra sao, chúng có
mối liên quan như thế nào với biến chứng của bệnh ĐTĐ (hiện được coi là
mối nguy hại lớn nhất đối với người bệnh và sức khỏe cộng đồng).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh biến chứng mạch máu nhỏ
Có ba cơ chế có thể xảy ra làm thay đổi tế bào gây nên biến chứng
mạch máu nhỏ.
* Tăng gắn đường của Protein:
Khi hàm lượng glucose máu cao xảy ra hiện tượng gắn đường không
enzym của protein tạo ra sản phẩm cuối cùng của quá trình gắn đường bậc cao
AGEs (Advantage Glycation End Products), AGEs là nguyên nhân làm hỏng
tế bào vì những tác động trở lại của nó và liên kết chéo protein, một số sản
phẩm của glucose và fructose gắn với protein) và pentotidin (AGEs thu được
từ phản ứng của pentose gắn với protein) là dấu hiệu của sự thúc đẩy thoái

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
19
hoá tổ chức, những thụ thể của protein gắn đường có ở tế bào nội mô
nguyên sợi bào, tế bào gian mạch cầu thận, đại thực bào, tế bào nội mô
đã tiếp nhận AGEs gây nên rối loạn ở những tổ chức này.
* Con đường polyol:
Tại tế bào tiêu thụ glucose, con đường polyol là con đường chuyển
glucose (số glucose không được chuyển hoá thành glucose 6 phosphat và
fructose 6 - phosphat) thành sorbitol bởi enzym aldose reductase, sau đó
sorbitol sẽ chuyển thành D - frucrtore bởi sorbitol deshydrogenase, trong
quá trình chuyển glucose thành sorbitol, aldose reductase đã sản xuất ra
NADP từ NADPH và sự chuyển sorbitol thành D - fructose bởi sorbitol,
dehydrogenase đã tạo ra NADH từ NAD+ [53].
Trong trường hợp nồng độ glucose tăng lên, sự chuyển hoá glucose
theo hướng glucose 6 - photphat và fructose 6 - phosphat bị giới hạn
phần lớn glucose sẽ được chuyển thành sorbitol dưới tác động của aldose
reductase mà hậu quả là làm gia tăng đáng kể nống độ NADP+, đồng
thời sự chuyển sorbitol thành D - fructose sẽ tăng nồng độ NADH, do đó
hậu quả của sự tăng đường huyết trên con đường Polyol sẽ là sự gia tăng

retinopathy) bao gồm các giãn tĩnh mạch nhỏ nhất là xung quanh hoàng
điểm, xuất huyết các vi phình mạch, phù hoàng điểm.
- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh (Pre Proliferative Diabetic
Retinopathy) giai đoạn tiền tăng sinh báo trước nguy cơ bệnh võng mạc
tiền tăng sinh được hình thành bởi các bất thường giãn tĩnh mạch, xuất
tiết bông, biến đổi vi mạch võng mạc, xuất huyết rộng trong võng mạc.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
21
- Bệnh võng mạc tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy)
biểu hiện rõ nhất là sự xuất hiện các tăng sinh và tân mạch [16], [42],
[46].
* Biến chứng thận:
Người bình thường bài tiết albumin niệu từ 1,5 đến 20mg/ phút, khi
albumin bài tiết từ 20 - 200mg/phút được gọi microalbumin niệu (+), nếu
albumin niệu trên 500 mg/ngày báo hiệu sự xuất hiện macroalbumin niệu, khi
macroalbumin niệu >550mg/ngày chứng tỏ đã có bệnh ở màng nền cuộn
mạch, mức lọc cầu thận giảm chậm khoảng 11mmol/phút/năm, sự xuất hiện
tăng huyết áp thúc đẩy quá trình suy thận [18], [12], [42]. Theo số liệu của
Roger H quan sát ở 134 bệnh nhân đái tháo đường trên 40 tuổi (không phân
týp) có 28% bệnh nhân sống sót sau 10 năm có Protein niệu liên tục [16].
Cơ chế tổn thương thận do ĐTĐ là:
- Dày màng nền mạch máu tiểu cầu thận.
- Tăng phát triển màng nâng cao cuộn mạch (mesangial).
- Phì đại cầu thận dần dần đưa đến.
- Giảm diện tích lọc của cầu thận.
- Suy thận [12].
+ Xơ tiểu cầu thận do ĐTĐ được chia thành 3 loại:
+ Xơ tiểu cầu thận khu trú.
+ Xơ tiểu cầu thận lan toả.

EDGF). Những yếu tố này kích thích tế bào cơ trơn di chuyển từ trung mạc
vào nội mạc, đại thực bào ở nội mạc và các tế bào cơ trơn mạch máu tiếp
nhận các LDL đã bị biến đổi, mất khả năng điều chỉnh nồng độ Cholesterol
trở thành những tế bào bọt (Foam cell) chứa đầy cholesterol este, khi đã quá
tải, các tế bào vỡ ra đổ các thành phần lipid vào máu, tại đây, cơ thể phản ứng
bằng phát triển tổ chức liên kết để hình thành mảng vữa xơ [54].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
23
Những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch ở bệnh
nhân ĐTĐ:
- Rối loạn chuyển hoá lipid
- Tăng sự kết dính tiểu cầu do tổng hợp thromboxan A2, giảm tổng hợp
prostagcylin (PGI2)
- Tăng tiết endothelin, giảm tổng hợp nitric oxide.
- Tăng yếu tố VIII và Von Wiblerand.
- Giảm phân huỷ fibrin ở thành mạch máu, có sự tham gia của
PAI1 [29].
Những yếu tố nguy cơ:
- Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid, béo bệu, hút thuốc lá, di
truyền gia đình, tuổi tác sẽ làm cho bệnh xơ vữa động mạch xuất hiện sớm
hơn ở bệnh nhân ĐTĐ.
- Tăng đường huyết, tăng insulin huyết, tăng đông máu có tác dụng
tương tác làm cho bệnh vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tiến triển ngày
càng nặng [29],
* Biến chứng tim mạch:
- Bệnh mạch vành: bệnh lý tim do ĐTĐ là sự kết hợp đặc thù của hiện
tượng vữa xơ động mạch vành và bệnh lý vi mạch ở cơ tim bên cạnh đó là
những rối loạn tiên phát ngay tại cơ tim do thiếu insulin. Bệnh nhân ĐTĐ
thường có triệu chứng đau vùng trước tim, hay bị nhồi máu cơ tim, các bệnh

hoặc béo phì [19]. Theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang (1989) thì tỷ lệ
tăng huyết áp là 10% [12].
* Tai biến mạch máu não:
Là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với những triệu chứng khu
trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ, trừ nguyên nhân sang
chấn, tai biến mạch não gồm hai loại chính:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
25
- Nhồi máu não: xảy ra khi có một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực
tưới máu đó bị thiếu máu và hoại tử.
- Xuất huyết não: xảy ra khi máu thoát mạch chảy vào nhu mô não.
Bệnh mạch não tăng ở bệnh nhân đái tháo đường, kiểm soát đường
máu tốt trong bệnh não cấp rất quan trọng cho sự phục hồi [19]. Bệnh mạch
máu não tăng ở bệnh nhân đái tháo đường, đó là hậu quả của vữa xơ mạch
máu hoặc tắc mạch xuất phát từ một điểm của động mạch cảnh [19], [45].
Năm 2001, khi nghiên cứu tại Viện Quân Y 108 và 103, Nguyễn Kim Lương
cho biết tỷ lệ biến chứng não tại thời điểm nhập viện là 6,7% ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 và 29,6% ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp
[19].
* Bệnh mạch ngoại biên:
Thiếu máu chân thường xuyên xuất hiện như một đặc tính riêng của
bệnh ĐTĐ kết thúc bằng phẫu thuật cắt cụt chi, bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ bị
cắt cụt chi tăng hơn so với người không ĐTĐ [29].
Bệnh mạch ngoại biên là hậu quả của quá trình vữa xơ động mạch kết
hợp với những rối loại vi tuần hoàn, người ta quan sát thấy sự vôi hoá xảy ra
ở lớp giữa của các động mạch cẳng chân, đùi, và bàn chân, chân thiếu máu,
lạnh, mạch yếu hoặc mất, đau cách hồi hiếm gặp nhưng là triệu chứng đặc
trưng hiệu quả tắc mạch chi dưới, loét và hoại tử chi dưới do thiếu máu [19].
1.5. Điều trị đái tháo đƣờng