1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN VĨNH THỦY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 BẰNG MEDIATOR
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên – 2007

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN VĨNH THỦY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 BẰNG MEDIATOR
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội Khoa

BC

Bạch cầu

CT

Cholesterol Toàn phần

ĐTĐ

Đái tháo đường

HC

Hồng cầu

HDL

Lipoprotein có tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein)

HDL-C

Cholesterol của Lipoprotein có tỷ trọng cao
(High Density Lipoprotein - Cholesterol)

IDL

Lipoprotein có tỷ trọng trung bình
(Intermediade Density Lipoprotein)



Trung ương

VLDL

Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp

(Very Low Density Lipoprotein)
WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Oganization)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




4

MỤC LỤC
Nội dung
Trang
Đặt vấn đề:......................................................................................... 1
Chƣơng 1: Tổng quan: ........................................................................................ 3
1.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh đái tháo đường:....................................... 3
1.2. Các thành phần Lipid máu: ................................................................ 6
1.3. Rối loạn chuyển hoá Lipid ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 .......... 9
1.4. Biến chứng và cơ chế bệnh sinh của biến chứng mạch máu ở
bệnh nhân đái tháo đường


Bảng 1.4.
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.

Trang
Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới
Các thành phần của Lipoprotein trong máu
Sự biến đổi chuyển hóa Lipoprotein ở bệnh nhân đái tháo
đường
Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu
Phân loại thể trạng (BMI) áp dụng cho người châu Á

35
36
37
38
38

không uống Mediator
So sánh hàm lượng lipid máu sau điều trị ở 2 nhóm
Thay đổi hàm lượng lipid máu sau điều trị 2 nhóm
Chức năng gan thận trước sau điều trị nhóm uống Mediator
Tương quan giữa một số thông số lipid với BMI, SGOT,
SGPT, Glucose, Creatinin.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

11
23
27
28
29
30
31

39
39
39
40




30

3.5.

Tỷ lệ rối loạn lipid máu

32

3.6.

Phân loại thể trạng ở 2 nhóm

34

3.7.

Tỷ lệ các thông số lipid ở giới hạn bệnh lý

36

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính mang tính
chất xã hội, mà rối loạn chuyển hóa lipid máu rất thường gặp, các rối loạn


tổ chức Y tế thế giới đã cảnh báo có thể xuất hiện đại dịch đái tháo đường ở
châu
Á vào thế kỷ XXI
[27].
Tại Việt Nam qua thống kê ở một số thành phố lớn của các tác giả Lê
Huy Liệu, Mai Thế Trạch, Trần Hữu Dàng cho thấy tỷ lệ đái tháo đường ở lứa
tuổi trên 15 phân bố như sau Hà Nội 1,1% 1991, Thành phố Hồ Chí Minh là
2,5
± 0,4% (1993), Huế là 0,96 ± 0,4 %, đến năm 2002 - 2003 điều tra quốc gia về
tình hình bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ trên phạm vi cả nước, tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đường phân bố theo các vùng miền là: vùng núi cao tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đường là 2,1%, vùng trung du tỷ lệ mắc bệnh đái tháo
đường là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là
2,7%, vùng đô thị khu công nghiệp tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 4,4%
[5].
T ỷ lệ đỏi tháo đường tăng gấp đôi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thành
phố cách đây 10 năm [2], [8].
Bệnh đái tháo đường tăng đường huyết thường đi kèm với rối loạn
chuyển hóa lipid, điều trị bệnh đái tháo đường phải đồng thời khống chế được
các chỉ số lipid thì mới cải thiện được sức khỏe cho người bệnh. Để cùng một
lúc điều trị được cả đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid là mục đích
của các thầy thuốc lâm sàng. Hiện nay hãng dược phẩm Sevier đưa ra sản
phẩm Benfluorex (Mediator) được khuyến cáo có giá trị điều trị đạt được cả 2
mục tiêu trên, Mediator đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và ở Việt Nam.
Tại Thái Nguyên những năm gần đây số người mắc bệnh đái tháo
đường có xu hướng tăng lên rõ rệt, đã có nhiều công trình nghiên cứu để đáp
ứng nhu cầu điều trị, nhưng chưa có báo cáo nào đề cập đến điều trị rối loạn
chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng Mediator. Vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài "Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn chuyển hóa

quan giữa ĐTĐ với HLA - DR3 và HLA - DR4, với các kháng thể kháng tiểu
đảo.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




10

Năm 1921, Best và Banting cùng cộng sự đã có công trình nghiên cứu
phân lập insulin từ tụy, từ đó mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trị bệnh nhân
ĐTĐ [17], [25].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




11

1.1.2. Chẩn đoán và phân loại
* Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo WHO năm 1997 thì ĐTĐ được chẩn đoán
xác định khi bệnh nhân có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Đường huyết >11,1mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào kèm
theo các triệu chứng: uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đường niệu và có thể
có ceton niệu.
- Đường huyết lúc đói >7mmol/l (126 mg/dl) khi bệnh nhân nhịn đói
sau 6 - 8 giờ [24].
- Đường huyết sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2 giờ

tháo đường đã trở thành nguyên nhân thứ tư gây tử vong ở các nước đã phát
triển, ở các nước đang phát triển thì sự tiến triển của bệnh đã thực sự là một
bệnh dịch bộc phát, các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi,
song song với việc từ bỏ lối sống cổ truyền, ĐTĐ ngày nay đã trở thành một
bệnh mang tính xã hội và WHO đã lên tiếng cảnh báo về đại dịch này [29],
[38].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới [27],[29]
Tên vùng
Bắc và nam Mỹ

Tên nước
Tây Ban Nha

1

Vương quốc Anh

1,2

Đan Mạch

1,6

Pháp

2

Miền nam nước Ý
Argentina



Tunisia

Mali

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Thành phố

3,8

Nông thôn

1,3
0,9




13

Châu Đại Dương

Melanerians

34

Tại Việt Nam, qua một số công trình nghiên cứu các tác giả cho thấy ở
Hà Nội, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người trên 15 tuổi là 1,1%, nội thành 1,44%, ngoại
thành là 0,63% tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 1,6% [24], ở Huế. Tỷ lệ mắc

alcol và axit béo có các chất khác chứa nitơ, phospho, lưu huỳnh là những
lipid có vai trò trong thành phần cấu trúc tế bào.
Trong cơ thể lipid ở ba dạng chính: lipid dự trữ, lipid là thành phần cấu
trúc tế bào và lipid huyết tương [32].
Lipid ở huyết tương thường kết hợp với protid (phần apoprotein)
dưới dạng các lipoprotein, mỗi lipoprotein đều có phần lõi là triglycerid
và cholesterol este phần vỏ có phospholipid, cholesterol tự do và
apoprotein.
Bằng phương pháp điện ly và siêu ly tâm người ta phân biệt được các
loại lipoprotein:
- Chymomicron là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất là những
phân tử có tỷ trọng nhẹ nhất, chymomicron được tạo ra trong quá trình tiêu
hoá ở ruột nhờ các enzym lipase, có tác dụng vận chuyển triglycerid,
chymomicron mất dần triglycerid gọi là chymomicron dư được thanh thải rất
nhanh ở gan.
- VLDL (Ver ry Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng
thấp nhất là tiền chất của LDL sinh vữa xơ động mạch, VLDL là dạng vận
chuyển chủ yếu của triglycerid của gan từ axit béo tự do và glycerol từ
chuyển hoá glucid ở máu các phân tử VLDL được phân huỷ bởi enzym lipase
giải phóng ra các triglycerid làm cho VLDL chuyển thành LDL, phần còn lại
được thanh thải trực tiếp tại gan.
- IDL (Intermidiade Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng
trung bình, có hàm lượng rất phức tạp trong huyết tương, IDL được tạo thành
từ VLDL rồi chịu hai khả năng, một số được giữ lại ở gan, số còn lại chịu sự
phân huỷ tiếp tục các triglycerid để chuyển thành LDL, khi IDL chuyển thành

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




16

Bảng 1.2. Các thành phần của Lipoprotein trong máu [19]
Lipoprotein

CT tự do

CT este

TG

Phospholipid Apoprotein

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

Chylomicron


20 - 25

20 - 24

HDL

3-5

14 - 18

3-6

20 - 30

45 - 50

IDL

7-9

27 - 33

15 - 27

19 - 23

15 - 19

Ở người bình thường quá trình tổng hợp và thoái hóa lipid diễn ra cân
bằng và phụ thuộc vào nhu cầu cơ thể, vì thế duy trì được mức ổn định về

Bảng 1.3. Sự biến đổi chuyển hoá Lipoprotein ở bệnh nhân đái
tháo đường [43]
Thay đổi

Ảnh hưởng tới lipoprotein

↓ Lipoprotein lipase (LPL)

↑ Triglyceride, ↓ HDL, ↑
Chylomicrom

↓ Hepatic lipase (HL)

↑ Chất dư, ↓ HDL

↑ Tổng hợp VLDL

↑ Triglyceride

↑LCAT

Thay đổi thành phần

↓ Hoạt động của thụ thể LDL sự

↑ LDL

đường hoá và ôxy hoá LDL

↑ Hình thành tế bào bọt


≥ 5,2

Triglycerid

mmol/l

≥ 2,3

HDL – C

mmol/l

≤ 0,9

LDL – C

mmol/l

≥ 3,4
≥5

Cholesterol TP / HDL - C

1.4. Biến chứng và cơ chế bệnh sinh của biến chứng mạch máu ở bệnh
nhân ĐTĐ
1.4.1. Biến chứng của bệnh ĐTĐ
Người ta xếp biến chứng ĐTĐ thành 2 loại: biến chứng cấp tính và
biến chứng mạn tính.
- Biến chứng cấp tính gồm: nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm

quá trình chuyển glucose thành sorbitol, aldose reductase đã sản xuất ra
NADP từ NADPH và sự chuyển sorbitol thành D - fructose bởi sorbitol,
dehydrogenase đã tạo ra NADH từ NAD+ [53].
Trong trường hợp nồng độ glucose tăng lên, sự chuyển hoá glucose
theo hướng glucose 6 - photphat và fructose 6 - phosphat bị giới hạn
phần lớn glucose sẽ được chuyển thành sorbitol dưới tác động của aldose
reductase mà hậu quả là làm gia tăng đáng kể nống độ NADP+, đồng
thời sự chuyển sorbitol thành D - fructose sẽ tăng nồng độ NADH, do đó
hậu quả của sự tăng đường huyết trên con đường Polyol sẽ là sự gia tăng
tỷ lệ NADP+ / NADPH và tỷ lệ NADP / NADPH, sự gia tăng các tỷ lệ
này đưa đến việc sản xuất gốc tự do và kích thích các tiền chất của
dicacyl glycerol, mặt khác sự tích tụ sorbitol và fructose trong tế bào sẽ
làm tăng áp lực thẩm thấu nội bào, tăng cường chuyển hoá của
myoinositol đưa đến giảm myoinositol do đó làm giảm hoạt tính bơm
Na+/K+/ ATPase ở màng tế bào, toàn bộ các thay đổi này góp phần vào
sự phát triển của đục thuỷ tinh thể, bệnh thần kinh, bệnh võn g mạc và
bệnh thận của bệnh nhân ĐTĐ [18], [24], [12].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




20

* Thay đổi huyết động:
Áp lực thuỷ tĩnh tăng trong mạch máu do tăng lọc của protein, do
tổn thương tiềm tàng và do các phần tử lớn khác bao gồm các phức hợp
miễn dịch trong thành phần của màng nền và gian mạch, dẫn đến tình
trạng lỗ rò mao mạch gây nên biến chứng vi mạch, cơ chế này gặp nhiều

Người bình thường bài tiết albumin niệu từ 1,5 đến 20mg/ phút, khi
albumin bài tiết từ 20 - 200mg/phút được gọi microalbumin niệu (+), nếu
albumin niệu trên 500 mg/ngày báo hiệu sự xuất hiện macroalbumin niệu, khi
macroalbumin niệu >550mg/ngày chứng tỏ đã có bệnh ở màng nền cuộn
mạch, mức lọc cầu thận giảm chậm khoảng 11mmol/phút/năm, sự xuất hiện
tăng huyết áp thúc đẩy quá trình suy thận [18], [12], [42]. Theo số liệu của
Roger H quan sát ở 134 bệnh nhân đái tháo đường trên 40 tuổi (không phân
týp) có 28% bệnh nhân sống sót sau 10 năm có Protein niệu liên tục [16].
Cơ chế tổn thương thận do ĐTĐ là:
- Dày màng nền mạch máu tiểu cầu thận.
- Tăng phát triển màng nâng cao cuộn mạch (mesangial).
- Phì đại cầu thận dần dần đưa đến.
- Giảm diện tích lọc của cầu thận.
- Suy thận [12].
+ Xơ tiểu cầu thận do ĐTĐ được chia thành 3 loại:
+ Xơ tiểu cầu thận khu trú.
+ Xơ tiểu cầu thận lan toả.
+ Xơ tiểu cầu thận xuất tiết [25].
* Biến chứng thần kinh:
Bệnh lý thần kinh ĐTĐ là hậu quả trực tiếp hay gián tiếp của tình trạng
tăng đường huyết và hiện tượng thiếu máu liên quan đến sự tắc nghẽn các vi
mạch cung cấp máu cho hệ thần kinh, khởi đầu là một tổn thương chức năng
do phù nề bên trong các neuron sẽ hồi phục nếu cân bằng chuyển hoá tốt, sau


đó tổn thương sợi trục do thiếu máu tại chỗ hoặc chuyển hoá tổn thương trục
thần kinh và bao Schwanm [5].
Nhiều cơ chế giải thích cho tình trạng nhiễm độc thần kinh do tăng
đường huyết mạn tính như: Glycocyl hoá protein, con đường Polyol gây
tích tụ sorbitol và thiếu myoinositol, thay đổi Na+/K+/ATPase. Bệnh lý

- Giảm phân huỷ fibrin ở thành mạch máu, có sự tham gia của
PAI1 [29].
Những yếu tố nguy cơ:
- Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid, béo bệu, hút thuốc lá, di
truyền gia đình, tuổi tác...sẽ làm cho bệnh xơ vữa động mạch xuất hiện sớm
hơn ở bệnh nhân ĐTĐ.
- Tăng đường huyết, tăng insulin huyết, tăng đông máu có tác dụng
tương tác làm cho bệnh vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tiến triển ngày
càng nặng [29],
* Biến chứng tim mạch:
- Bệnh mạch vành: bệnh lý tim do ĐTĐ là sự kết hợp đặc thù của hiện
tượng vữa xơ động mạch vành và bệnh lý vi mạch ở cơ tim bên cạnh đó là
những rối loạn tiên phát ngay tại cơ tim do thiếu insulin. Bệnh nhân ĐTĐ
thường có triệu chứng đau vùng trước tim, hay bị nhồi máu cơ tim, các bệnh
về mạch vành có thể diễn biến nặng, có thể bị vỡ tim do nhồi máu cơ tim
xuyên vách, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ rất cao [10].
Cũng có khi suy vành biểu hiện điển hình hoặc không điển hình (người bệnh
không có triệu chứng đau ngực vì tổn thương thần kinh). Bệnh mạch vành là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 3 lần so với người
không ĐTĐ, chiếm 60% trong số tử vong do ĐTĐ [42], bệnh nhân càng lớn


tuổi càng hay gặp biến đổi điện tim, hầu hết các tác giả đều nhận xét: những
biến đổi điện tim ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là hình ảnh thiếu máu cơ tim,
nặng hơn là nhồi máu cơ tim [26], [32], [42]. Có hai mức biến đổi điện tâm
đồ:
+ Mức độ nhẹ:
Sóng T dẹt ở các chuyển đạo DI, DII
ST chênh xuống ở DII, DIII
Trục QRS di chuyển ít nhất 30

Năm 2001, khi nghiên cứu tại Viện Quân Y 108 và 103, Nguyễn Kim Lương
cho biết tỷ lệ biến chứng não tại thời điểm nhập viện là 6,7% ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 và 29,6% ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp
[19].
* Bệnh mạch ngoại biên:
Thiếu máu chân thường xuyên xuất hiện như một đặc tính riêng của
bệnh ĐTĐ kết thúc bằng phẫu thuật cắt cụt chi, bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ bị
cắt cụt chi tăng hơn so với người không ĐTĐ [29].
Bệnh mạch ngoại biên là hậu quả của quá trình vữa xơ động mạch kết
hợp với những rối loại vi tuần hoàn, người ta quan sát thấy sự vôi hoá xảy ra
ở lớp giữa của các động mạch cẳng chân, đùi, và bàn chân, chân thiếu máu,
lạnh, mạch yếu hoặc mất, đau cách hồi hiếm gặp nhưng là triệu chứng đặc
trưng hiệu quả tắc mạch chi dưới, loét và hoại tử chi dưới do thiếu máu [19].
1.5. Điều trị đái tháo đƣờng
1.5.1. Nguyên tắc
Để điều trị ĐTĐ có kết quả luôn là sự phối hợp của các nguyên tắc sau:
1. Chế độ ăn uống
2. Chế độ luyện tập
3. Tuyên truyền giáo dục cho người bệnh
4. Sử dụng thuốc