1
Bộ giáo dục v đo tạo - bộ y tế
viện vệ sinh dịch tễ trung ơng

trơng quý dơng
xây dựng v đánh giá hiệu quả
mô hình đo tạo chuyển giao kỹ thuật của
bệnh viện đa khoa tỉnh ho bình
đối với bệnh viện tuyến huyện

Chuyên ngnh : Y tế công cộng
Mã số : 62 72 03 01

TóM TắT luận án tiến sĩ y Tế CÔNG CộNG



Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm Luận án cấp Viện tại Viện Vệ sinh dịch tế
Trung ơng vo hồi giờ ngy tháng năm 2012

Có thể tìm hiểu Luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Viện Vệ sinh dịch tễ trung ơng

3

BHYT
:
Bảo hiểm y tế
BN
:
Bệnh nhân
BS
:
Bác sĩ
BV
:
Bệnh viên
BVĐK
:
Bệnh viện Đa khoa
CBYT
:

Trung bình
TS :
Tổng số
TYT :
Trạm y tế
XN :
Xét nghiệm
4
T VN

Mt trong nhng vn cp bỏch ca ngnh y t Vit Nam hin ny l h
thng khỏm cha bnh vn cũn nhng khú khn, bt cp nh: Phõn b h thng
bnh vin cha cõn i, c bit l tuyn iu tr cui cựng ch yu tp trung ti cỏc
thnh ph ln; Cú s chờnh lch v cht lng khỏm cha bnh gia tuyn trờn v
tuy
n di; Trỡnh chuyờn mụn ca cỏn b y t nht l tuyn c s cha ỏp ng
c vi nhu cu ca nhõn dõn
Tỡnh hỡnh trờn khụng ch nh hng n cht lng chm súc ngi bnh,
cũn lm cho cỏc bnh vin tuyn trờn luụn phi gỏnh chu tỡnh trng quỏ ti bnh
nhõn mc ngy cng cng thng hn.
Bnh vin a khoa tnh Ho Bỡnh cú nhim v KCB cho nhõn dõn trong
tnh, i t
ng n KCB ti BV ch yu l ng bo cỏc dõn tc thiu s, nghốo.
Trong những năm gần đây, BV luôn trong tình trạng quá tải, công suất sử dụng
giờng bệnh cao (125-150%). Tình trng cỏc BV tuyn huyn chuyn BN lờn
BVK tnh v BN vt tuyn chim t l cao. Mt trong nhng nguyờn nhõn l trỡnh
chuyờn mụn ca CBYT, kh nng ỏp ng nhu cu KCB ca cỏc BV tuyn huyn

5
nghiên cứu 39 trang; Chương 4 - Bàn luận 45 trang; Kết luận 2 trang và Kiến
nghị 1 trang; Tài liệu tham khảo: 117 tài liệu (84 tiếng Việt, 33 tiếng Anh), trong
đó có 76 tài liệu (65%) công bố từ 2005 trở lại đây.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Thực trạng nhu cầu và khả năng cung cấp dịch vụ KCB nội trú của hệ
thống BV Việt Nam.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Bệnh viện là một bộ
phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chức năng của nó là chăm
sóc sức khoẻ toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh; dịch vụ ngoại
trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú. BV còn là trung
tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu xã hội học”.
1.1.1. Đặc điểm, vai trò, chức năng, nhiệm vụ của BV ở Việt Nam
Hệ thống BV Việt Nam đã hình thành và phát triển được hơn 100 năm
trong những điều kiện khác nhau về kinh tế, xã hội, chính trị và luôn có những
đóng góp quan trọng trong sự nghiệp b
ảo vệ và CSSK nhân dân. Tuy nhiên, hệ
thống BV nước ta còn bộc lộ một số tồn tại cần khắc phục như phân bố giường
bệnh chưa cân đối giữa các vùng; số giường bệnh bình quân tính trên 10.000 dân
còn thấp, dẫn đến hiện tượng quá tải ở các BV.
Hầu hết các BV đều có công suất sử dụng giường bệnh quá cao (103-
120%), trong đó BV tuyến Trung ương (>120%) và BV tuyến tỉnh và huyện là
>110%. Ngày điều trị
nội trú bình quân chung là 7-14 ngày.
* Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện: Bệnh viện là cơ sở KCB có chức
năng KCB và CSSK cho người bệnh. Nhiệm vụ:
- Khám chữa bệnh là chức năng chính, dịch vụ KCB có thể chia thành
nhiều loại khác nhau: chẩn đoán và điều trị, nội trú và ngoại trú, trong đó điều
trị nội trú là chức năng thiết yếu nhất.

bnh/10.000 dõn. T nm 2002, s ging bnh/10.000 dõn ó cú xu hng tng
lờn. S ging BV, n
m 2010 t 20,5 ging/10.000 dõn, cao hn trung bỡnh
ca cỏc nc thu nhp thp (12) v thu nhp trung bỡnh (16), cao hn In-ụ-nờ-
xia (6), Phi-lip-pin (13), Ma-lai-xia (18), nhng thp hn Thỏi Lan (22) v Trung
Quc (22). Cỏc BV ó tng kh nng cung ng dch v KCB. Trong nm 2009
ton ngnh ó thc hin c hn 2 triu phu thut (t loi 3 tr lờn), tng 8%
so vi nm 2008. Tng s k thut lõm sng mi c thc hin ti cỏc BV t
3062 l
t (tng 27,3%), tng s k thut cn lõm sng mi c trin khai t
2481 lt (tng 52,2%).
* Kh nng tip cn v mc s dng dch v KCB ca ngi dõn:
V tỡnh hỡnh nhp vin, giai on 2002-2006, trung bỡnh c 100 ngi dõn cú
khong 9 lt nhp BV cụng KCB ni trỳ/nm. Trong 2 nm (2008, 2009), t
s ny ó tng lờn 12 lt/100 dõn. T l ny khỏ cao so vi cỏc n
c trờn th
gii nh M (11,7), Ca-na-a (7,8), Xin-ga-po (9,39), l nhng nc cú dõn s
gi hn, cú t l mc bnh mn tớnh cao hn. T l nhp vin iu tr ti BV Nh
nc ca ngi dõn tc thiu s (53,5%) thp hn so vi ngi Kinh (85,9%).
1.1.4. Nhng thỏch thc i vi BV trong cung cp dch v KCB
- S lng nhõn lc y t cho lnh vc KCB cũn thiu so v
i nh mc biờn
ch v nhu cu thc t. nh mc CBYT trong lnh vc KCB c tớnh theo
Thụng t liờn tch s 08/2007/TTLT-BYT-BNV.
Phân bố nhân lực y tế không đều giữa các vùng, miền, giữa nông thôn v
thnh thị, đặc biệt l miền núi, vùng sâu, vùng xa thiếu CBYT trầm trọng, khoảng
cách chất lợng dịch vụ KCB giữa các vùng miền có sự khác biệt rõ rệt, Ngun
nhõn lc y t vn khụng v s lng li ang cú s dch chuyn bt hp lý
theo 3 xu hng t vựng khú khn sang vựng cú iu kin kinh t - xó hi phỏt
trin h

cho các BV tuyến trên, đặc biệt l BV tuyến Trung ơng; (3) Chuyển giao công
nghệ kỹ thuật v ĐT tại chỗ nhằm nâng cao tay nghề cho CBYT tuyến dới.
Việc cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ BV tuyến trên đến hỗ trợ các BV
tuyến dới nhằm nâng cao chất lợng KCB có ý nghĩa quan trọng trong công tác
bảo vệ, chăm sóc, nâng cao SK nhân dân, tiến tới sự công bằng trong CSSK tại
các vùng, miền trong cả nớc; đồng thời có tác dụng ĐT nguồn cán bộ tại chỗ có
trình độ chuyên môn đáp ứng đợc nhu cầu KCB của nhân dân tại địa phơng.
Kết quả đi luân phiên trong nội bộ các tỉnh/ thnh phố: Có 31/41 tỉnh đã có
kế hoạch triển khai luân phiên cán bộ hỗ trợ tuyến huyện, 26/41 đã có kế hoạch
cử cán bộ xuống hỗ trợ TYT xã. Đã có 464 lợt cán bộ đợc cử xuống h trợ 186
BV/PKĐK huyện, 543 lợt cán bộ đợc cử xuống hỗ trợ 452 TYT xã.
1.2.3. Mt s nghiờn cu vi
c thc hin luõn phiờn cỏn b h tr tuyn di
nhm nõng cao cht lng KCB
Grobler v cng s nghiờn cu Gii phỏp nhm tng t l CBYT lm vic
nụng thụn v vựng ớt cú dch v y t, nm 1996 2007 cho thy kt qu ca
vic c cỏn b y t v lm vic ti cỏc vựng nụng thụn.
Henderson v Tulloch (1998-2007), nghiờn cu Cỏc chớnh sỏch nhm
khuyn khớch v gi chõn CBYT cỏc nc chõu v Thỏi Bỡnh Dng.
Lehmann v cng s Cỏc chớnh sỏch nhm thu hỳt CBYT cụng tỏc nụng thụn
thuc vựng xa ti cỏc nc thu nhp thp v trung bỡnh nm 1997 2007, cho
thy luõn phiờn cỏn b ti cỏc nc ang phỏt trin l cn thit.
Lờ Quang Cng, V Th Minh Hnh v cng s (2009) thc hin "Nghiờn
cu 9 thỏng trin khai thc hin nhm xut cỏc gii phỏp hon thin ỏn
1816", cho thy vic thc hin ỏn 1816, s cn thit phi cú cỏc gii phỏp
nhm m bo s b
n vng v hiu qu ca ỏn.

8
Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU

2.2.2. Nghiờn cu mụ t thực trạng nhu cầu v khả năng cung cấp dịch vụ
KCB nội trú của BVK huyện
- Chn cú ch ớch hai BVK tuyn huyn (BVK huyn Kim Bụi v
Tõn Lc) vi tiờu chớ l cú s lt v t l BN chuyn tuyn, vt tuyn v cú t
l
BN chuyn tuyn cú chn oỏn khỏc bit vi BVK tnh Ho Bỡnh cao.
- Cỏc ch s chớnh mụ t thc trng nhu cu v kh nng cung cp dch v
KCB ni trỳ ca BVK huyn: S lt KCB TB/1000 dõn/nm; Mt s c
im cỏ nhõn (dõn tc, tui, iu kin kinh t, th BHYT, ); T l BN
chuyn tuyn, vt tuyn, cỏc bnh cú t l chuy
n tuyn cao, t l BN cú chn
oỏn khỏc bit gia tuyn trờn v tuyn di; T l s dng ging; ngy iu tr
TB; T l thc hin cỏc k thut theo quy nh 9
2.2.3. Xõy dng mụ hỡnh o to chuyn giao k thut ti BVK tnh Ho
Bỡnh nhm nõng cao nng lc KCB cho BVK tuyn huyn.
* Cn c xõy dng mụ hỡnh:
- Cỏc vo vn bn phỏp lý cú liờn quan nh: Quy ch BV; Quyt nh s
1816/Q-BYT ca B Y t; Quyt nh ca B Y t Ban hnh quy nh phõn tuyn
k thut v danh mc k thut trong KCB cho cỏc BV; Thụng t ca B Y t Quy
nh CBYT cỏc cp hng nm phi tham gia cỏc khoỏ T liờn tc
- Cn c vo kt qu iu tra thc trng v nhu cu v kh nng cung cp dch
v KCB ca BVK 2 huyn nghiờn cu. Nhu cu T nõng cao nng lc KCB ca
BVK huyn Kim Bụi v Tõn Lc. Trỡnh chuyờn mụn v k nng thc hnh cỏc
dch v k thut KCB ca cỏn b y t hai BVK huyn Kim Bụi v Tõn Lc; Nng
l
c T chuyn giao k thut ca BVK tnh Ho Bỡnh
* Ni dung xõy dng mụ hỡnh: Hon thin mng li ch o tuyn qun

ng, m , m cỏc bnh lý ngoi khoa t cung, bung trng v kt
qu cp cu, iu tr chm súc cỏc bờnh lý s sinh.
10
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Thực trạng nhu cầu v khả năng cung cấp dịch vụ KCB nội trú của hai
BVĐK huyện Kim Bôi v Tân Lạc tỉnh Ho Bình (2006-2008)
3.1.1. Thực trạng nhu cầu khám chữa bệnh nội trú tại hai BVĐK huyện
Bng 3.1. Nhu cu khỏm cha bnh ni trỳ ca bnh nhõn ti hai BVK
Kim Bụi v Tõn Lc, tnh Ho Bỡnh trong 3 nm (2006-2008)
Nm Ch s
Huyn
Kim Bụi Tõn Lc
2006
Dõn s 109.958 74.549
TS lt BN KCB ni trỳ ti BVK huyn 7.124 6.359
S lt BN KCB ni trỳ TB/100 dõn/nm 6,5 8,2
2007
Dõn s 111.295 75.455
TS lt BN KCB ni trỳ ti BVK huyn 9.673 6.357
S lt BN KCB ni trỳ TB/100 dõn/nm 8,7 8,4
2008
Dõn s 112.647 76.372
TS lt BN KCB ni trỳ ti BVK huyn 10.777 8.859
S lt BN KCB ni trỳ TB/100 dõn/nm 9,6 11,6
S lt s lt BN KCB ni trỳ TB/100 dõn/nm trong 3 nm (2006-2008)
dao ng trong khong t 6,5 9,6 (Kim Bụi) v t 8,2- 11,6 (Tõn Lc).
* Một số đặc điểm của BN KCB nội trú tại hai BV: Đa số l dân tộc Mờng


Tăng
1,29%
/nămTăng 2,36%
(p<0,001)
Tăng 0,57%
(p<0,05)11
Đối với BVĐK Kim Bôi : Tỷ lệ lợt BN chuyển tuyến lên BVĐK tỉnh Ho
Bình năm 2007 (10,28%) so với 2006 (8,91) giảm 1,37% (p>0,05) v năm 2008
(11,27%) so với 2007 (8,91%) tăng 2,36% (p<0,001). Tăng trung bình
2,42%/năm. Đối với BVĐK Tân Lạc : Tỷ lệ lợt BN chuyển tuyến lên BVĐK tỉnh
Ho Bình năm 2007 (5,50%) so với 2006 (3,50) tăng 2,0% (p<0,001) v năm
2008 (6,07%) so với 2007 (5,50%) tăng 0,57% (p<0,05). Tăng trung bình
1,29%/năm.
Bảng 3.7. Bệnh nhân vợt tuyến của hai bệnh viện lên BVĐK
tỉnh Ho Bình trong 3 năm (2006-2008)
Chỉ số
BVĐK Kim Bôi BVĐK Tân Lạc
2006 2007 2008 TB 2006 2007 2008 TB
Tổng số lợt BN
KCB nội trú
7.124 9.673 10.777 9.191 6.359 6.357 8.859 7.192
Tổng số lợt BN
vợt tuyến

* Trong 12 mặt bệnh chuyển tuyến từ hai BVĐK huyện lên BVĐK tỉnh,
trong 3 năm (2006-2008): Ngoại khoa chiếm tỷ lệ cao nhất (21,02 - 25,79%); hồi
sức cấp cứu (7,51 - 11,40%); bệnh lý trẻ sơ sinh (7,03 - 11,40%); bệnh lý sản
khoa (9,71 - 10,81%); bệnh lý nhi (9,33 - 9,79%); bệnh lý nội tổng hợp (11,27
7,91%); bệnh lý về mắt (6,10 6,64%); các bệnh lý khác dới 4%.
* Bệnh nhân chuyển tuyến có chẩn đoán khác biệt giữa hai BV với BVĐK
tỉnh Ho Bình: BVĐK Kim Bôi có 298/3131 lợt BN (9,52%) có chẩn đoán khác
biệt. BVĐK Tân Lạc có 103/1175 lợt BN (8,77%) chẩn đoán khác biệt. Năm
2006 cả hai BV đều có tỷ lệ chẩn đoán khác biệt cao nhất l 19,53% v 12,07%.
3.1.2. Khả năng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của hai BVĐK huyện
3.1.2.1. Thực trạng về nhân lực chuyên môn
Bảng 3.13. Định mức biên chế lm việc theo giờ hnh chính của BVĐK
Kim Bôi v Tân Lạc (năm 2007)
BVĐK huyện Đơn vị tính
Lm việc theo
giờ hnh chính
Thông t số 08/2007/TTLT-
BYT-BNV
Kim Bôi
ngời/giờng
bệnh
0,54 1,10-1,20
Tân Lạc 0,59 1,10-1,20

12
So với định mức biến chế tuyến 1: Cơ sở KCB đa khoa đạt tiêu chuẩn hạng III
quy định trong Thông t số 08/2007/TTLT-BYT-BNV của liên bộ Bộ Y tế-Bộ Nội
vụ. Cả 2 BV chỉ đạt 50% định mức quy định.
Bảng 3.14. Tỷ lệ cơ cấu bộ phận, chuyên môn của 2 BV (năm 2007)
Cơ cấu

định. Tỷ số ny ở BVĐK Kim Bôi l 1/2,25. Các chỉ số khác cha đạt quy định.
3.1.2.2. Hoạt động chuyên môn của bệnh viện
Bảng 3.15. Hoạt động chuyên môn của hai bệnh viện trong 3 năm
(2006-2008)
Chỉ số
BVĐK Kim Bôi BVĐK Tân Lạc
2006 2007 2008
X
SD
2006 2007 2008
X
SD
S ging bnh
k hoch
70 100 140
10335
70 75 85
778
Cụng sut s
dng ging (%)
144,2 134,3 106,9
124,619,3
151,4 143,6 159,2
151,47,8
Tng s lt BN
iu tr ni trỳ
7124 9673 10777
91911874
6359 6357 8859
71921443

TS XN chn
oỏn hỡnh nh
2.871 3.248 3583
3234356
3.056 3.219 3427
3.234186

13

* Kết quả điều trị tại hai BV trong 3 nm (2006-2008): Tỷ lệ điều trị khỏi
ở hai BV lầ trên 80%; t l t vong l 0,07%.
* Kh nng thc hin cỏc dch v k thut lõm sng v cn lõm sng c
bn phõn cho BV tuyn huyn. BVK Kim Bụi ó thc hin c 212/289
(73,4%) dch v; BVK Tõn lc ó thc hin c 221/289 (76,5%) dch v. Cả
hai BV đều đủ các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sng theo phân tuyến kỹ thuật.
* Khả năng đáp ứng về TTB lâm sng, cận lâm sng phục vụ KCB của hai
BV huyện theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật: Các TTB cơ bản cấp cứu, điều trị
nội, ngoại khoa v TTB cận lâm sng ở cả hai BV đều đủ theo phân tuyến kỹ
thuật. Ngoại trừ các TTB hỗ trợ chăm sóc sơ sinh thiết yếu ở 2 BV đều không có.
3.2. Xõy dng v
ỏnh giỏ hiu qu bc u mụ hỡnh o to chuyn giao
k thut ca BVK tnh nhm nõng cao nng lc KCB cho BV tuyn huyn
3.2.1. Xây dựng mô hình o to chuyn giao k thut ca BVK tnh nhm
nõng cao nng lc KCB cho BV tuyn huyn
*Hon thiện mạng lới CĐT để quản lý, điều hnh v tổ chức triển khai
các hoạt động ĐT: Mng li CT c thit lp t S Y t n cỏc TYT xó.
BVK tnh cú Phũng C
T v Chi nhỏnh CT; BVK huyn cú Tiu ban CT.
* Xõy dng chu trỡnh qun lý T: Xõy dng chu trỡnh T vi 14 bc c
th, mi bc cú cụng c thu thp thụng tin c th v sỏt vi thc t.

Cụng sut s dng ging (%) 124,6 143,5 100,0 130,9
Gim
Gi
m
Tng s lt BN iu tr ni trỳ
9191 7192 10072 8544
Tng
1,1
Tng
1,19
Tng s ngy iu tr ni trỳ
46193 39765 48832 44429
Tng
1,06
Tng
1,12
Thi gian iu tr bỡnh quõn
(ngy)
5,03 5,5 4,8 5,2
Gim
0,23
Gim 0,3
Tng s xột nghim
38512 48841 39.523 50472
Tng
1,03
Tng
1,03
Tng s ca phu thut
512 633 654 777

(3)
Tân
Lạc
(4)
Kim
Bôi
Tân
Lạc
Tổng số lượt BN điều trị nội trú 9.191 7.192 10.072 8.544
Tăng
1,10
Tăng
1,19
Tổng số lượt BN chuyển tuyến 1.044 392 528 376
Giảm
2,0
Giảm
1,04
Tỷ lệ (%) lượt BN chuyển
tuyến
10,2 5,17 5,24 4,40
Giảm
1,95
Giảm
1,18
So sánh tỷ lệ (%) lượt BN
chuyển tuyến

Giảm
4,96%

255
(100,0)
78
(30,59)
279
(100,0)
58
(20,79)
<0,001
(32,05)
1,3 lần
Sản
(%)
918
(100,0)
101
(11,00)
1007
(100,0)
78
(7,75)
<0,01
(29,54)
1,3 lần
Nhi
(%)
3098
(100,00
97
(3,13)

(2009-2010)
P
(CSHQ
%)
Mức
giảm
BN
Chuyển
tuyến
BN
Chuyển
tuyến
Hồi sức cấp
cứu (%)
200
(100,0)
45
(22,5)
236
(100,0)
29
(12,29)
<0,001
(45,38)
1,6 lần
Sản
(%)
216
(100,0)
42

(13,20)
<0,001
(86,80)
6,4 lần

15
- T l chuyn tuyn TB ca 2 nm (2009-2010) so vi TB 3 nm (2006-
2008): Hi sc cp cu gim 1,6 ln (p<0,001; CSHQ=45,38%); Thai sn gim
1,4 ln (p<0,001; CSHQ=41,86%); Nhi gim 1,2 ln (p<0,01; CSHQ=28,98%);
S sinh gim 6,4 ln (p<0,001; CSHQ=86,80%).
* Bnh nhõn vt tuyn t hai BV lờn BVK tnh Ho Bỡnh :
Sau can thip: Tng s lt BN vt tuyn t BVK Kim Bụi v Tõn Lc
lờn BVK tnh Ho Bỡnh trung bỡnh ca 2 nm (2009-2010) gim so vi trung
bỡnh ca 3 nm (2006-2008) l 1,6 ln v 1,3 l
n. T l BN vt tuyn ca
BVK Kim Bụi v Tõn Lc gim 2,01% (p
1-3
<0,001; CSHQ=39,64%) v 1,58%
(p
(2-4)
<0,001; CSHQ=32,38%).
Bng 3.25. Chẩn đoán khác biệt của hai BVvới BVĐK tỉnh Ho Bình
(trc - sau can thip)
Ch s
TB 3 nm
(2006-2008)
TB 2 nm
(2009-2010)

Mc gim

ln

2,53
ln
So sỏnh t l (%) lt BN cú
chn oỏn khỏc bit
Gim
12,51%
Gim
15,91%

Sau CT: T l BN cú chn oỏn khỏc bit gia Kim Bụi v Tõn Lc vi
BVK tnh gim 12,51% (CSHQ=43,83%) v 15,91% (CSHQ=60,54%).
Bảng 3.26. Kết quả điều trị v tử vong tại 2 bệnh viện (trớc sau can thiệp)
Kết quả điều trị
BVĐK Kim Bôi BVĐK Tân Lạc
Trớc
CT
(2006-
2008)
Sau CT
(2009-
2010)
p
Trớc
CT
(2006-
2008)
Sau CT
(2009-

(%)
1.922
(6,98)
1.352
(6,71)
2.520
(11,7)
1067
(6,25)

<0,01
Chu
y
ển BVĐK tỉnh
(%)
3.131
(11,35)
1.057
(5,25) <0,01
1.175
(5,40)
752
(4,40)

<0,05
Nặn
g
thêm
(%)
238

Kết quả phẫu thuật
BVĐK Kim Bôi BVĐK Tân Lạc
Trớc
CT
(2006-
2008)
Sau CT
(2009-
2010)
p
Trớc
CT
(2006-
2008)
Sau CT
(2009-
2010)
p
BN Chấn thơng gẫy xơng chi
trên v chi dới có chỉ định mổ kết
xơng (%)
185
(100)
137
(100)

257
(100)
168
(100)

0

- Chuyển BVĐK tỉnh 185
(100)
14
(10,22)

<0,05
257
(100)
11
(6,55)

<0,05
Trớc can thiệp, cả hai BV đều không có khả năng mổ kết xơng. Sau can
thiệp đo tạo chuyển giao kỹ thuật, hai BV đã mổ kết xơng đợc 89,7893,45%
BN gẫy xơng chi trên hoặc chi dới, không có biến chứng v tử vong.
Bảng 3.29. Kết quả phẫu thuật một số bệnh lý phụ sản của hai bệnh viện (trớc
sau can thiệp)
Kết quả phẫu thuật
BVĐK Kim Bôi BVĐK Tân Lạc
(2006-
2008)
(2009-
2010)
CSHQ
(%), p
(2006-
2008)
(2009-

5
65
(98,78)
492
(100,0)

>0,05
604
(99,34)
5
48
(100)

>0,05
+ Biến chứng
(%)
7
(1,22)
0

-
4
(0,66)
0

-
+ Tử vong 0 0

0 0


(31,71)
568
(100,0)
215,36
<0,05
+ Khỏi
(%)
153
(99,35)
3
87
(100,0) >0,05
2
71
(99,27)
5
68
(100,0) >0,05
+Biến chứng
(%)
1
(0,65)
0
-
2
(0,73)
0
-
+ Tử vong 0 0


g
thực hiện đạt mức
Mức độ
thay đổi
Trớc ĐT (n=23) Sau ĐT (n=23)
AB
C
AB
C

Kỹ thuật hút đờm dãi sơ sinh
(%)
0 9
(39,1)
14
(60,9)
23
(100)
0

0

Tốt hơn
Kỹ thuật hút dịch nội khí quản
(%)
0
7
(30,4)
16
(69,6)

23
(100)
0

0

Mới, tốt
Kỹ thuật lấy máu mao mạch trẻ sơ
sinh (%)
0 0

23
(100)
20
(87,0)
3
(13,0)
0

Mới, tốt
Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch trẻ sơ sinh
(%)
0 2
(8,7)
21
(91,3)
20
(87,0)
3
(13,0)

thông (%)
0 2
(8,7)
21
(91,3)
21
(91,3)
2
(8,7)
0

Mới, tốt
Quy trình KT chăm sóc mắt, da, rốn
cho trẻ sơ sinh (%)
0 12
(52,2)
11
(47,8)
23
(100)
0

0

Mới, tốt
Kỹ thuật sử dụng lồng ấp trẻ sơ sinh
(%)
0 5
(21,7)
18

TS bệnh
lý
(1)
Chu
y
ển
BVĐK
tỉnh (2)
TS bệnh
lý
(3)
Điều trị
khỏi
(4)
Chu
y
ển
BVĐK
tỉnh (5)
Sơ sinh non thán
g

(%)
139
(100,0)
139
(100,0)
58
(100,0)
41

(83,3)
2
(16,7) <0,01
Viêm
p
hổi
(%)
18
(100,0)
18
(100,0)
8
(100,0)
4
(50,0)
4
(50,0) <0,05
Cộng:
(%)
220
(100,0)
220
(100,0)
94
(100,0)
66
(70,2)
28
(29,8)


Sơ sinh non thán
g

(%)
82
(100,0)
82
(100,0)
39
(100,0)
32
(82,0)
7
(18,0) <0,01
Vn
g
da do tăn
g

Bilirubin (%)
23
(100,0)
23
(100,0)
14
(100,0)
10
(71,4)
4
(28,6) <0,01

134
(100,0)
134
(100,0)
67
(100,0)
53
(79,0)
14
(21,0) <0,01

Qua bảng 3.33 v 3.34 thấy:
- Đối với BVĐK Kim Bôi: Trớc can thiệp (2006-2008), thu dung 220 trẻ sơ
sinh mắc các bệnh lý nh: yếu do non tháng, vng da do tăng bilirubin, ngạt sau
đẻ chỉ cấp cứu sơ bộ sau đó chuyển ton bộ (100%) lên BVĐK tỉnh. Sau can thiệp
(2009-2010), thu dung 94 trẻ sơ sinh mắc các bệnh lý nh trên, đã điều trị khỏi 66
trẻ (70,2%), số trẻ chuyển lên BVĐK tỉnh l 28 (29,8%). Sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ
chuyển tuyến có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
- Đối với BVĐK Tân Lạc: Trớc can thiệp (2006-2008), thu dung 134 trẻ
sơ sinh mắc các bệnh lý nh ở BVĐK Kim Bôi v chỉ cấp cứu sơ bộ sau đó
chuyển ton bộ (100%) lên BVĐK tỉnh. Sau can thiệp (2009-2010), thu dung 67
trẻ sơ sinh mắc các bệnh lý nh trên, đã điều trị khỏi 53 trẻ (79%), số trẻ chuyển

19
lên BVĐK tỉnh l 14 (21%). Sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ chuyển tuyến có ý nghĩa
thống kê (p<0,01).
Bảng 3.35. Đánh giá quy chế v kỹ năng chăm sóc sơ sinh thiết yếu
tại hai bệnh viện (trớc sau can thiệp)
Tiờu chớ
BVK Kim Bụi BVK Tõn Lc

Cha c Khỏ Cha c Khỏ
S lng chuyn
tuyn
Nhiu (tt c) t Nhiu (tt c) t
Quy ch phũng sinh Cha c Tt Cha c Tt
Dng c, thuc Cha y y , tt Cha y y , tt
Cung cp dch v Cha tt Tt Cha tt Tt
K nng hi sc s
sinh ngt trong
phũng
Cú (cha tt) Khỏ Cú (cha tt) Khỏ
Cp cu suy hụ hp
s sinh th CPAP
Cha lm Khỏ Cha lm Khỏ
S dng lng p Cha lm Tt Cha lm Tt
Chm súc iu tr
vng da tng
bilirubin t do
Cha lm Tt Cha lm Tt
Ghi chộp bnh ỏn s
sinh
Cha c Tt Cha c Tt
Ti liu chm súc
thit yu s sinh
Khụng cú Cú Khụng cú Cú
V thc hin quy ch v k nng chm súc s sinh thit yu: c hai BV
trc can thip gn nh l cha cú, cha thc hin hoc cú lm cng cha tt, do
ú, khụng cú bnh nhõn s sinh v iu tr ti BVK huyn. Sau can thip, vic
thc hin quy ch v k nng chm súc s sinh thit yu c thc hin khỏ, tt
v

cháu đi với tư thế sai quy cách. Sau khi kíp bác sĩ và điều dưỡng được đi đào tạo
chăm sóc sơ sinh tại BVĐK tỉnh Hoà Bình về đã giữ lại và cấp cứu thành công
gần như toàn bộ cấp cứu sơ sinh, chỉ chuyển các cháu có cân nặng từ 1,3 kg trở
xuống, từ 1,5 kg trở lên gi
ữ lại điều trị và kết quả rất tốt không có tử vong ».

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Về thực trạng nhu cầu và khả năng cung cấp dịch vụ KCB nội trú của
hai BVĐK huyện Kim Bôi và Tân Lạc (2006 – 2008)
4.1.1. Thùc tr¹ng nhu cÇu KCB néi tró t¹i hai BV§K Kim Béi vμ T©n L¹c
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy: BVĐK Kim Bôi, tổng số lượt BN
điều trị nội trú năm 2007 so với 2006 tăng 35,8%; năm 2008 so vớ
i 2007 tăng
11,4%. BVĐK Tân Lạc, tổng số lượt BN điều trị nội trú năm 2008 so vói 2006 và
2007 tăng 39,3%. Báo cáo của Bộ Y tế cho thấy tổng số lượt BN điều trị nội trú
của 614 BV tuyến huyện năm 2008 so với 2006 tăng 36,8%.
* Về số lượt BN điều trị nội trú tại BVĐK huyện so với dân số:
Kết quả của chúng tôi thấy, số lượt BN đ
iều trị nội trú trung bình/100
dân/năm, trong 3 năm (2006-2008) có xu hướng tăng dần, từ 6,5%; 8,7%; 9,6% ở
BVĐK Kim Bôi và từ 8,2%; 8,4%; 11,6% ở BVĐK Tân Lạc.
Báo cáo của Bộ Y tế cho thấy: Tình hình nhập viện điều trị nội trú của
người dân (2002-2006), TB 9 lượt nhập BV công lập/100 dân (9%) để điều trị nội
trú/năm. Trong 2 năm (2008, 2009), tỷ lệ này đã tăng lên 12%. Tỷ lệ này khá cao
so với các nước trên thế giới, k
ể cả các nước phát triển như Mỹ (11,7%), Ca-na-
đa (7,8%), Xin-ga-po (9,39%).

21
Nghiờn cu ca i hc Y Thỏi Nguyờn cho thy, s lt BN iu tr ni

n
cao v cú xu hng tng l do nhu cu CSSK, KCB ca ngi dõn ngy cng
cao; kh nng tip cn ca ngi dõn n BV tuyn trờn c ci thin, mc vin
phớ gia cỏc tuyn khỏc nhau khụng nhiu, cht lng dch v y t tuyn di
cha c ngi dõn tin tng.
- Trong 3 năm (2006-2008), BVĐK huyện Kim Bôi v Tân Lạc có 298/3131
(9,52%) v 103/1175 (8,77%) lợt BN chuyển tuyến có chẩn đoán khác biệt với
BVĐK tỉnh Ho Bình. Nừu tính theo thời gian thấy, tỷ lệ BN chuyển tuyến ở cả
hai BVĐK huyện có chẩn đoán khác biệt với BVĐK tỉnh có xu hớng giảm
những vẫn chiếm tỷ lệ cao.
Chẩn đoán khác biệt trên cùng một BN thể hiện trình độ chuyên môn về
chẩn đoán v điệu trị của thầy thuốc tuyến trên v tuyến dới, đồng thời còn có
thể bộc lộ sự cha thống nhất về một số quan niệm, trờng phái về bệnh lý lâm
sng giữa các thầy thuốc với nhau. Tuy nhiên, ở Việt Nam các quy trình chẩn
đoán, điều trị đối với từng bệnh lý lâm sng đã đợc Bộ Y tế quy định khá thống
nhất v rõ rng. Do đó, nếu tỷ lệ chẩn đoán khác biệt giữa các tuyến với nhau cao,

22
trớc hết cần xem xét lại trình độ chuyên môn, năng lực chẩn đoán v điều trị của
tuyến dới v giữa hai tuyến.
4.1.2. Về khả năng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh nội trú của hai BVĐK
huyện Kim Bôi v Tân Lạc
*Thực trạng về số lợng v trình độ chuyên môn của nguồn nhân lực BV:
- Bệnh viện đa khoa huyện Kim Bôi: năm 2007 có 54 CBCNV, trong đó: BS
nhiều nhất (1 BSCK I nội chung, 12 BS đa khoa v 15 y sĩ), KTV Y, 9, ĐDTH 4,
NHSTH 2, DSTH 2, dợc tá 1, lơng y 1 v các thnh phần khác 7. BVĐK huyện
Tân Lạc: năm 2007 có 44 CBCNV, trong đó: BS, Y sĩ đa khoa, ĐDTH nhiều nhất
(1 BSCK I nội, 5 BS đa khoa, 16 y sĩ v 12 ĐDTH), DSĐH 2, NHSTH 2, KTV Y
2, lơng y 1 v các thnh phần khác 8.
Kết quả trên cho thấy, số lợng v trình độ chuyên môn của hai BV, so với

v nhóm trẻ em < 6 tuổi (0,4% v 0,58%). Kt qu iu tr v t vong phn ỏnh
cht l
ng dch v KCB ca BV khớa cnh t l iu tr khi, , nng lờn,
chuyn vin v t vong trong iu tr. Tuy nhiờn, cũn nhiu tiờu chớ khỏc nh
chm súc ngi bnh ton din, ch dinh dng tit ch,

23
* Về khả năng cung cấp một số dịch vụ kỹ thuật KCB của BVĐK huyện Kim
Bôi v Tân Lạc
Theo Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngy 30/8/2005 của Bộ Y tế về việc
Quy định phân tuyến kỹ thuật v danh mục kỹ thuật cho các tuyến điều trị. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi thấy khả năng cung cấp một số dịch vụ kỹ thuật
KCB còn hạn chế nh: Kỹ thuật hồi sức cấp cứu v chống độc: thực hiện đợc
61,29 64,50% kỹ thuật quy định; Gây mê hồi sức (67,44%); Ngoại khoa (77,6
- 84,50%); Phụ sản (84,3%); Nhi khoa (60,4 - 62,5%).
4.2. Xõy dng v ỏnh giỏ hiu qu bc u mụ hỡnh o to chuyn giao
k thut ca BVK tnh nhm nõng cao nng lc KCB cho BV tuyn huyn
Ti Vit Nam, vn quỏ ti BN ti cỏc BV tnh/thnh ph v nht l tuyn
BV Trung ng ang l vn núng trong nhi
u nm qua, tr thnh tõm im
chỳ ý ca ton xó hi v cng gõy khụng ớt phin h, bc xỳc cho ngi bnh v
ngi nh BN mi khi s dng dch v KCB ca BV. Để khắc phục tình trạng
qỳa tải BN cho BV tuyến tỉnh/thnh phố v tuyến Trung ơng, ngy 26/5/2008 Bộ
trởng Bộ Y tế đã ban hnh Quyết định số 1816/2008/QĐ-BYT phê duyệt đề án
Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh
viện tuyến dới nhằm năng cao chất lợng khám, chữa bệnh (gọi tắt l Đề án
1816), với 3 mục tiêu: (1)- Nâng cao chất lợng KCB của BV tuyến dới, đặc biệt
l miền núi, vùng sâu, vùng xa thiếu cán bộ y tế; (2)- Giảm tình trạng quá tải cho
các BV tuyến trên, đặc biệt l BV tuyến Trung ơng v (3)- Chuyển giao công
nghệ kỹ thuật v đo tạo tại chỗ nhằm nâng cao tay nghề cho cán bộ y tế tuyến

cho tuyến dưới. Trước khi triển khai các hoạt động nghiên cứu của đề tài, phòng
KHTH của BVĐK tỉnh Hoà Bình phụ trách công tác chuyển tuyến và ĐT. Được
sự
đồng ý của Sở Y tế Hoà Bình, mạng lưới CĐT của ngành y tế tỉnh Hoà Bình
đã được thành lập. Mạng lưới CĐT bao gồm tất cả các tuyến, từ Sở Y tế đến các
TYT xã. Hệ thống của mạng lưới CĐT gồm: (1) Phòng CĐT và (2) Chi nhánh
CĐT tại BVĐK tỉnh Hoà Bình; (3) Tiểu ban CĐT tại các BVĐK huyện. Phòng
CĐT của BVĐK tỉnh Hoà Bình quản lý tất cả
các khoá ĐT của BV thực hiện
theo trình tự các bước trong chu trình quản lý ĐT.
4.2.1.2. Về xây dựng chu trình quản lý đào tạo
Chu trình quản lý ĐT trong mô hình của chúng tôi được xây dựng dựa trên
nguyên lý quản lý chung “Khảo sát - Lập kế hoạch - Thực hiện - Đánh giá”. Chu
trình quản lý đào tạo được xây dựng 14 bước cụ thể
4.2.2. Về kết quả hoạt động đào tạo nâng cao năng lực KCB cho BVĐK huyện
Kim Bôi và Tân Lạ
c
Biện pháp can thiệp chủ yếu của mô hình là BVĐK tỉnh tổ chức các khoá
đào tạo chuyển giao kỹ thuật cho CBYT của hai BVĐK huyện Kim Bôi và Tân
Lạc theo nhu cầu đào nâng cao năng lực KCB của mỗi BVĐK huyện.
Qua kết quả hoạt động can thiệp về đào tạo chuyển giao kỹ thuật của mô
hình cho thấy có hai hình thức tổ chức ĐT: Hình thức thứ nhất là tổ ch
ức ĐT
chuyển giao kỹ thuật cho BVĐK huyện tại BVĐK tỉnh Hoà Bình có nhiều điều
kiện thuậ lợi hơn: tạiBVĐK tỉnh có mặt bệnh phong phú, luôn sẵn có, điều kiện
trang thiết bị, kỹ thuật phục vụ cho ĐT khá đầy đủ, hiện đại, đồng bộ, ổn định,
học viên có điều kiện thực hành kỹ năng hàng ngày tạ
i các khoa lâm sàng, ngoài
giờ lên lớp và trong giờ hành chính học viện được thực hành làm việc tại các
khoa lâm sàng, ngoài giờ hành chính học viên tham gia tham gia trực chuyên

hng, v.v song, chỳng tụi cho rng trỡnh chuyờn mụn ca CBYT v kh
nng cung cp dch v KCB ca BV l yu t c bn v rt quan trng.
- V chn oỏn khỏc bit gia hai BVK huyn vi BVK tnh Ho Bỡnh:
Kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi cho thy, tng s lt BN cú ch
n oỏn khỏc
bit gia BVK Kim Bụi v Tõn Lc vi BVK tnh Ho Bỡnh trung bỡnh ca 2
nm (2009-2010) gim so vi trung bỡnh ca 3 nm (2006-2008) l 3,55 ln v
2,15 ln. T l BN cú chn oỏn khỏc bit gia BVK Kim Bụi v Tõn Lc vi
BVK tnh gim 12,51% (p
1-3
<0,001; CSHQ=43,83%) v 15,91% (p
(2-4)
<0,001;
CSHQ=60,54%). Trong bỏo cỏo v thc trng y t Vit Nam nm 2007 ca B Y
t cho thy: v cht lng chuyờn mụ ca BV, trong nm 2001, ch cú 64% BN
chuyn tuyn t BV tnh hoc BV huyn lờn BV tuyn Trung ng v ch cú
51% BN chuyn tuyn t BV huyn lờn BV tnh c chn oỏn chớnh xỏc t
tuyn di.
- Lnh vc chm súc s sinh c ci thin rừ rt nht:
+ Đối với BVĐK Kim Bôi: Tr
ớc can thiệp (2006-2008), thu dung 220 trẻ
sơ sinh mắc các bệnh lý nh: yếu do non tháng, vng da do tăng bilirubin, ngạt
sau đẻ chỉ cấp cứu sơ bộ sau đó chuyển ton bộ (100%) lên BVĐK tỉnh. Sau can
thiệp (2009-2010), thu dung 94 trẻ sơ sinh mắc các bệnh lý nh trên, đã điều trị
khỏi 66 trẻ (70,2%), số trẻ chuyển lên BVĐK tỉnh l 28 (29,8%). Sự khác biệt
giữa 2 tỷ lệ chuyển tuyến có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
+ Đối với BVĐK Tân Lạc: Trớc can thiệp (2006-2008), thu dung 134 trẻ
sơ sinh mắc các bệnh lý nh ở BVĐK Kim Bôi v chỉ cấp cứu sơ bộ sau đó
chuyển ton bộ (100%) lên BVĐK tỉnh. Sau can thiệp (2009-2010), thu dung 67
trẻ sơ sinh mắc các bệnh lý nh trên, đã điều trị khỏi 53 trẻ (79%), số trẻ chuyển