Header Page 1 of 128.

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN VĨNH THỦY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 BẰNG MEDIATOR
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên – 2007

Footer Page 1Sốofhóa
128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 2 of 128.

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN


Apolipoprotein

B/M

Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

BC

Bạch cầu

CT

Cholesterol Toàn phần

ĐTĐ

Đái tháo đường

HC

Hồng cầu

HDL

Lipoprotein có tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein)



TG

Triglycerid

TGMB

Thời gian mắc bệnh

TW

Trung ương

VLDL

Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp

(Very Low Density Lipoprotein)
WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Oganization)

Footer Page 3Sốofhóa
128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 4 of 128.

Kiến nghị: ........................................................................................ 51

Footer Page 4Sốofhóa
128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 5 of 128.

5

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.

Hàm lượng một số thành phần lipid máu ở 2 nhóm
Các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị
Kết quả kiểm soát đường huyết
Kết quả thay đổi hàm lượng lipid máu sau điều trị nhóm uống
Mediator
Kết quả thay đổi hàm lượng lipid máu sau điều trị nhóm
không uống Mediator
So sánh hàm lượng lipid máu sau điều trị ở 2 nhóm
Thay đổi hàm lượng lipid máu sau điều trị 2 nhóm
Chức năng gan thận trước sau điều trị nhóm uống Mediator
Tương quan giữa một số thông số lipid với BMI, SGOT,
SGPT, Glucose, Creatinin.

Footer Page 5Sốofhóa
128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

5
9
10
11
23
27
28
29
30
31
32
33
33

3.2.

Phân loại thể trạng đối tượng nghiên cứu theo giới

28

3.3.

Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu

29

3.4.

Triệu chứng thường gặp

30

3.5.

Tỷ lệ rối loạn lipid máu

32

3.6.

Phân loại thể trạng ở 2 nhóm

34


chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng. Theo thống kê của tổ chức
Y tế thế giới (WHO), bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm vào khoảng 85 - 95% tổng
số người mắc bệnh đái tháo đường.
Theo thông báo của hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF): năm 1994 cả
thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 1995 là 135 triệu người
mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu
người mắc bệnh đái tháo đường. Dự báo năm 2010 sẽ có 221 triệu người mắc
bệnh đái tháo đường.
Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu người mắc bệnh đái tháo
đường chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu [2].
Thông báo của hiệp hội đái tháo đường công bố tại hội nghị đái tháo đường
tháng 12/1997 tại Singapo năm 1995 châu Á có khoảng 62 triệu người bị đái
tháo đường và ước lượng vào năm 2010 khoảng 130 triệu người đái tháo đường

Footer Page 7Sốofhóa
128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 8 of 128.

8

tổ chức Y tế thế giới đã cảnh báo có thể xuất hiện đại dịch đái tháo đường ở châu
Á vào thế kỷ XXI [27].
Tại Việt Nam qua thống kê ở một số thành phố lớn của các tác giả Lê
Huy Liệu, Mai Thế Trạch, Trần Hữu Dàng cho thấy tỷ lệ đái tháo đường ở lứa
tuổi trên 15 phân bố như sau Hà Nội 1,1% 1991, Thành phố Hồ Chí Minh là 2,5

bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 10 of 128.

10

Năm 1921, Best và Banting cùng cộng sự đã có công trình nghiên cứu
phân lập insulin từ tụy, từ đó mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trị bệnh nhân
ĐTĐ [17], [25].

Footer Page 10
Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 11 of 128.

11

1.1.2. Chẩn đoán và phân loại
* Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo WHO năm 1997 thì ĐTĐ được chẩn đoán
xác định khi bệnh nhân có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Đường huyết >11,1mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào kèm
theo các triệu chứng: uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đường niệu và có thể


12

+ ĐTĐ thai nghén: liên quan đến vai trò kháng thể kháng insulin
và sự biến đổi của hormon trong thời kỳ thai nghén.
1.1.3. Tình hình nghiên cứu về bệnh dịch tễ đái tháo đường hiện nay
Đầu thế kỷ XX, đái tháo đường là bệnh hiếm gặp nhưng đến nay đái tháo
đường đã trở thành nguyên nhân thứ tư gây tử vong ở các nước đã phát triển, ở
các nước đang phát triển thì sự tiến triển của bệnh đã thực sự là một bệnh dịch
bộc phát, các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, song song
với việc từ bỏ lối sống cổ truyền, ĐTĐ ngày nay đã trở thành một bệnh mang
tính xã hội và WHO đã lên tiếng cảnh báo về đại dịch này [29],[38].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới [27],[29]
Tên vùng
Bắc và nam Mỹ

Tên nước
Tây Ban Nha

1

Vương quốc Anh

1,2

Đan Mạch

1,6

Pháp


6,6

Israel

6,7

Tunisia

Mali

Footer Page 12
Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Thành phố

3,8

Nông thôn

1,3
0,9




Header Page 13 of 128.


thường thấy trong cơ thể là glycerid (thể hiện ở dạng mono, diglycerid hoặc
triglycerid) và cholesterid mà alcol là cholesterol [33],[56].

Footer Page 13
Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 14 of 128.

14

- Lipid phức tạp (các hợp chất lipid): trong thành phần cấu tạo ngoài
alcol và axit béo có các chất khác chứa nitơ, phospho, lưu huỳnh là những
lipid có vai trò trong thành phần cấu trúc tế bào.
Trong cơ thể lipid ở ba dạng chính: lipid dự trữ, lipid là thành phần cấu
trúc tế bào và lipid huyết tương [32].
Lipid ở huyết tương thường kết hợp với protid (phần apoprotein)
dưới dạng các lipoprotein, mỗi lipoprotein đều có phần lõi là triglycerid
và cholesterol este phần vỏ có phospholipid, cholesterol tự do và
apoprotein.
Bằng phương pháp điện ly và siêu ly tâm người ta phân biệt được các
loại lipoprotein:
- Chymomicron là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất là những
phân tử có tỷ trọng nhẹ nhất, chymomicron được tạo ra trong quá trình tiêu
hoá ở ruột nhờ các enzym lipase, có tác dụng vận chuyển triglycerid,
chymomicron mất dần triglycerid gọi là chymomicron dư được thanh thải rất

các tế bào và các tổ chức, số phận LDL sẽ được thoái hoá ở gan là chủ
yếu, tuy nhiên các mô khác cũng có khả năng này, quá trình thoái hoá
của LDL được thực hiện qua nhiều bước, song cuối cùng là sự giải
phóng ra cholesterol tự do, sự tăng ứ đọng quá mức cholesterol tự do - là
một alcol sẽ gây độc cho tế bào nội mạc, cùng với các yếu tố khác (các
yếu tố đông máu, kết tập tiểu cầu, thay đổi tốc độ chảy của tuần hoàn)
dẫn đến tình trạng vữa xơ động mạch mà hậu quả của nó là thiếu máu cơ
tim, nhồi máu cơ tim hay tai biến mạch máu não.
- HDL (High Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng cao là
yếu tố bảo vệ chống bệnh tim mạch. Trong thành phần cấu trúc, tỷ lệ
lipid đã giảm đi nhiều, thay vào đó là tăng tỷ lệ các protein, HDL gồm
(HDL 2, HDL 3) và (HDL 1), HDL được tổng hợp từ gan một phần ở
ruột và một phần còn do chuyển hoá của VLDL trong máu ngoại vi.
HDL vận chuyển cholesterol dư thừa từ tế bào tới gan hoặc tới những tế
bào cần cholesterol, hậu quả làm giảm lượng cholesterol trong máu cũng
như giảm lượng triglycerid huyết tương, ở người HDL tăng dần theo tuổi
sau tuổi dậy thì lượng HDL ở nữ cao hơn nam, hàm lượng HDL tỷ lệ
nghịch với trọng lượng cơ thể, với hàm lượng triglycerid máu, với mức
độ hút thuốc lá, khoảng 50% HDL được thanh thải tại gan theo con
đường VLDL dư.

Footer Page 15
Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 16 of 128.

86 - 94

3-8

1-2

VLDL

6-8

12 - 14

55 - 65

12 - 18

5 - 10

LDL

5 -10

35 - 40

8 - 12

20 - 25

20 - 24


nhân đái tháo đường tuỳ thuộc phần lớn vào cân bằng chuyển hoá và chức
năng thận, bệnh nhân đái tháo đường týp 1 nồng độ HDL - C thường tăng do
gia tăng phân nhánh HDL2, ngược lại đái tháo đường týp 2 nồng độ HDL - C
giảm do giảm phân nhánh HDL2, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nồng độ
triglyceride vẫn tăng mặc dù được kiểm soát đường máu tốt, sự gia tăng vữa
xơ động mạch có thể do giảm HDL - C và tăng triglyceride, bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 thường có hàm lượng HDL thấp đặc biệt là HDL2, tăng thoái hoá HDL
là một yếu tố liên quan nghịch với hàm lượng HDL - C và ApoA1 trong huyết
tương. Hoạt động của enzym lipoproteinlipase giảm trong ĐTĐ týp 2 do hậu
quả của thiếu hoặc kháng insulin gây giảm thoái hoá VLDL có thể làm cho
HDL - C thấp bởi HDL3 được tổng hợp từ thành phần bề mặt của VLDL tăng
thoái hoá HDL có thể xảy ra trong tình trạng tăng triglyceride do tăng vận
chuyển triglyceride tới HDL2 hình thành HDL2 giàu triglyceride rất nhạy

Footer Page 16
Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 17 of 128.

17

cảm với sự thoái hoá do enzym lipase của gan, giảm HDL - C là một chỉ điểm
chuyển hoá không hiệu quả của lipoprotein giàu triglyceride do chậm hình
thành và tăng thoái hoá của HDL2 [18].
Theo Bertredge (1989) bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc insulin có sự

 Hình thành tế bào bọt

Phạm Thị Hồng Hoa cho biết rối loạn chuyển hoá lipid có liên quan
đến tổn thương võng mạc, đặc biệt rõ nhất là giảm HDL - C [16], Nguyễn
Kim Lương (2001) nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có và không tăng
huyết áp cho kết quả: có rối loạn chuyển hoá lipid đặc biệt là tăng
triglyceride, giảm HDL - C, đó cũng là những yếu tố nguy cơ đối với biến
chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ [18]. Rối loạn chuyển hóa lipid đã được
nhiều tác giả quan tâm, và nghiên cứu làm sáng tỏ, cơ chế của những rối loạn
lipid đặc biệt là rối loạn chuyển hóa lipid trước và sau điều trị sẽ thay đổi như
thế nào, chỉ số thay đổi đó ảnh hưởng đến kết quả điều trị ra sao, chúng có
mối liên quan như thế nào với biến chứng của bệnh ĐTĐ (hiện được coi là
mối nguy hại lớn nhất đối với người bệnh và sức khỏe cộng đồng).

Footer Page 17
Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 18 of 128.

18

Bảng 1.4. Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu
Thông số

Đơn vị

1.4. Biến chứng và cơ chế bệnh sinh của biến chứng mạch máu ở bệnh
nhân ĐTĐ
1.4.1. Biến chứng của bệnh ĐTĐ
Người ta xếp biến chứng ĐTĐ thành 2 loại: biến chứng cấp tính và
biến chứng mạn tính.
- Biến chứng cấp tính gồm: nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm
thấu, nhiễm toan acid lactic, hạ đường huyết.
- Biến chứng mạn tính gồm: biến chứng mắt, thận, thần kinh xếp vào
biến chứng mạch máu nhỏ. Đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hoại thư xếp vào nhóm
biến chứng mạch máu lớn.
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh biến chứng mạch máu nhỏ
Có ba cơ chế có thể xảy ra làm thay đổi tế bào gây nên biến chứng
mạch máu nhỏ.
* Tăng gắn đường của Protein:
Khi hàm lượng glucose máu cao xảy ra hiện tượng gắn đường không
enzym của protein tạo ra sản phẩm cuối cùng của quá trình gắn đường bậc cao
AGEs (Advantage Glycation End Products), AGEs là nguyên nhân làm hỏng
tế bào vì những tác động trở lại của nó và liên kết chéo protein, một số sản
phẩm của glucose và fructose gắn với protein) và pentotidin (AGEs thu được
từ phản ứng của pentose gắn với protein) là dấu hiệu của sự thúc đẩy thoái

Footer Page 18
Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 19 of 128.

Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 20 of 128.

20

* Thay đổi huyết động:
Áp lực thuỷ tĩnh tăng trong mạch máu do tăng lọc của protein, do
tổn thương tiềm tàng và do các phần tử lớn khác bao gồm các phức hợp
miễn dịch trong thành phần của màng nền và gian mạch, dẫn đến tình
trạng lỗ rò mao mạch gây nên biến chứng vi mạch, cơ chế này gặp nhiều
trong bệnh thận do ĐTĐ [18],
*Biến chứng võng mạc:
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị mù do bệnh lý vi mạch gấp 25 lần
so với người không ĐTĐ, đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới mù lòa,
là mối lo ngại thường xuyên của bệnh nhân ĐTĐ [46]. Nghiên cứu của
Phạm Thị Hồng Hoa (1999) cho thấy, trong 100 bệnh nhân ĐTĐ có tới
79% giảm thị lực, 43% bị bệnh võng mạc và tổn thương võng mạc do
ĐTĐ gặp ở mọi lứa tuổi [16].
Nghiên cứu trên 120 bệnh nhân ĐTĐ tại Viện Quân Y 103, Thái
Hồng Quang thấy có 34,16% có biến chứng mắt, trong đó tổn thương
võng mạc là 20% [26].
Bệnh lý võng mạc (Retinopathy) do đái tháo đường có ba giai đoạn
là:
- Bệnh võng mạc chưa tăng sinh (nonproliferative diabetic

týp) có 28% bệnh nhân sống sót sau 10 năm có Protein niệu liên tục [16].
Cơ chế tổn thương thận do ĐTĐ là:
- Dày màng nền mạch máu tiểu cầu thận.
- Tăng phát triển màng nâng cao cuộn mạch (mesangial).
- Phì đại cầu thận dần dần đưa đến.
- Giảm diện tích lọc của cầu thận.
- Suy thận [12].
+ Xơ tiểu cầu thận do ĐTĐ được chia thành 3 loại:
+ Xơ tiểu cầu thận khu trú.
+ Xơ tiểu cầu thận lan toả.
+ Xơ tiểu cầu thận xuất tiết [25].
* Biến chứng thần kinh:
Bệnh lý thần kinh ĐTĐ là hậu quả trực tiếp hay gián tiếp của tình trạng
tăng đường huyết và hiện tượng thiếu máu liên quan đến sự tắc nghẽn các vi
mạch cung cấp máu cho hệ thần kinh, khởi đầu là một tổn thương chức năng
do phù nề bên trong các neuron sẽ hồi phục nếu cân bằng chuyển hoá tốt, sau

Footer Page 21
Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 22 of 128.

22

đó tổn thương sợi trục do thiếu máu tại chỗ hoặc chuyển hoá tổn thương trục





Header Page 23 of 128.

23

Những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch ở bệnh
nhân ĐTĐ:
- Rối loạn chuyển hoá lipid
- Tăng sự kết dính tiểu cầu do tổng hợp thromboxan A2, giảm tổng hợp
prostagcylin (PGI2)
- Tăng tiết endothelin, giảm tổng hợp nitric oxide.
- Tăng yếu tố VIII và Von Wiblerand.
- Giảm phân huỷ fibrin ở thành mạch máu, có sự tham gia của
PAI1 [29].
Những yếu tố nguy cơ:
- Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid, béo bệu, hút thuốc lá, di
truyền gia đình, tuổi tác...sẽ làm cho bệnh xơ vữa động mạch xuất hiện sớm
hơn ở bệnh nhân ĐTĐ.
- Tăng đường huyết, tăng insulin huyết, tăng đông máu có tác dụng
tương tác làm cho bệnh vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tiến triển ngày
càng nặng [29],
* Biến chứng tim mạch:
- Bệnh mạch vành: bệnh lý tim do ĐTĐ là sự kết hợp đặc thù của hiện
tượng vữa xơ động mạch vành và bệnh lý vi mạch ở cơ tim bên cạnh đó là
những rối loạn tiên phát ngay tại cơ tim do thiếu insulin. Bệnh nhân ĐTĐ
thường có triệu chứng đau vùng trước tim, hay bị nhồi máu cơ tim, các bệnh
về mạch vành có thể diễn biến nặng, có thể bị vỡ tim do nhồi máu cơ tim

Block nhánh phải hoàn toàn
Sóng T âm và đối xứng
Block nhánh trái, rung nhĩ, ST chênh
T dẹt ở tất cả các chuyển đạo
Dày thất trái rõ
- Nhồi máu cơ tim mới hoặc cũ.
- Tăng huyết áp: cơn tăng huyết áp rất thường gặp (30% bệnh nhân đái
tháo đường thường bị cơn tăng huyết áp) có thể liên quan tới kháng insulin
hoặc béo phì [19]. Theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang (1989) thì tỷ lệ
tăng huyết áp là 10% [12].
* Tai biến mạch máu não:
Là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với những triệu chứng khu
trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ, trừ nguyên nhân sang
chấn, tai biến mạch não gồm hai loại chính:

Footer Page 24
Số of
hóa128.
bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Header Page 25 of 128.

25

- Nhồi máu não: xảy ra khi có một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực
tưới máu đó bị thiếu máu và hoại tử.
- Xuất huyết não: xảy ra khi máu thoát mạch chảy vào nhu mô não.