ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

LÊ HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƢƠNG
SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong
Luận án này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố.
Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành. Nếu sai tôi
xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên

Lê Hoài Nam

như tinh thần trong suất quá trình học tập và hoàn thành Luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên

Lê Hoài Nam

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS

: Áp lực nội so

CHT

: Cộng hƣởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTSN

: Chấn thƣơng sọ não


: Số bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

v

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
MỤC LỤC ......................................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não ......................................................................... 3
1.1.1. Da đầu ................................................................................................. 3
1.1.2. Xƣơng sọ ............................................................................................. 3
1.1.3. Màng não ............................................................................................. 3
1.1.4. Não thất và sự lƣu thông của dịch não tủy .......................................... 5
1.1.5. Não ...................................................................................................... 6
1.1.6. Vòng động mạch não .......................................................................... 7
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch ........................................................................... 9
1.2. Đặc điểm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn thƣơng ................... 11
1.2.1. Khái niệm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ..................................... 11
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ................................... 12
1.2.3. Tổn thƣơng giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dƣới màng cứng. 12

Trung ƣơng Thái Nguyên ................................................................................ 50
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính .. 54
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 62
1. Kết quả điều trị gần và xa ....................................................................... 62
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ..... 62
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
PHỤ LỤC ...........................................................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện ......... 39
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng ........ 40
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật ................. 41
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng................ 41
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả phẫu thuật .. 42
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả sau 6
tháng ................................................................................................. 42
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả
phẫu thuật ......................................................................................... 43
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả
sau 6 tháng........................................................................................ 43
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật ..... 44
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6
tháng ................................................................................................. 44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ ........................................... 35
Biểu đồ 3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................. 36
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ ..................................................................... 36
Biểu đồ 3.4. Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện......................... 37
Biểu đồ 3.5. Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật ..... 37
Biểu đồ 3.6. Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau 6 tháng (đánh giá
theo GOS).................................................................................... 38

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi .................................................. 3
Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni ......................................... 5
Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy .......................................................... 6
Hình 1.4. Đa giác Willis .................................................................................... 9
Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng ................................................... 10
Hình 1.6. Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ ............................................ 13

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

1

ĐẶT VẤN ĐỀ


2

với kết quả điều trị các loại CTSN khác (máu tụ ngoài màng cứng, vết thƣơng
sọ não..) [20], [36], [33]. Theo nhiều tác giả phẫu thuật lấy MTDMC cấp tính
kết hợp với mở rộng nắp sọ và ghép vá mở rộng màng cứng giải áp đã mang
lại hiệu quả, đặc biệt ở các trƣờng hợp phù não nặng [2], [13]. Tại Bệnh viện
đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên đã thực hiện phẫu thuật mở hộp sọ và lấy
máu tụ để giảm ALNS nhƣng chƣa có phân tích đánh giá cụ thể về kết quả
điều trị, các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật. Vì lý do trên, chúng tôi
tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp
tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái
Nguyên" nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại Bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật máu tụ dưới
màng cứng cấp tính.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não
Tổ chức não đƣợc bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên
ngoài. Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3].
1.1.1. Da đầu

- Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng
cứng và các màng mềm. Giữa 2 lá màng nhện có khoang nhện đó là khoang
ảo. Khoang giữa màng cứng với màng nhện là khoang dƣới màng cứng, bình
thƣờng cũng là khoang ảo, các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh
mạch có đoạn ngắn phải đi qua khoang này. Các vách của màng cứng ngăn
cách khoang dƣới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với
khoang dƣới màng cứng thuộc hố sau, nên không có sự lan tràn máu tụ dƣới
màng cứng từ khoang này sang khoang khác. Khoang giữa màng nhện và
màng nuôi là khoang dƣới nhện. Trong khoang dƣới nhện chứa dịch não tủy.
Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe, các rãnh trên bề
mặt của não, mà không đi sâu vào rãnh nhƣ màng mềm
- Màng nuôi là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống. Nó là
màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe rãnh
của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo nên
các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não
thất IV.
- Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứng
vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tủy đƣợc hấp thu vào máu. Có những hạt
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
/>

5

đào lõm sâu vào xƣơng sọ, chúng thƣờng tập trung thành từng nhóm nhất là
dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xƣơng sọ nên cách
đƣờng giữa khoảng 2cm để tránh tổn thƣơng vào xoang tĩnh mạch và các hạt
Pachionni gây chảy máu.

Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 102) [14]

7

từng ngƣời, từng lứa tuổi thì trọng lƣợng não cũng không giống nhau, tuy
nhiên trọng lƣợng não cũng không đánh giá đƣợc khả năng thông minh của
từng ngƣời. Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dƣới, trong) và 3 cực
(trán ở trƣớc, chẩm ở sau, thái dƣơng ở bên) mặt của bán cầu đƣợc các khe,
rãnh chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và các hồi, trong các rãnh có
mạch máu não đi kèm. Có 2 rãnh não quan trọng cần lƣu ý
Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dƣơng, trong có
động mạch não giữa đi qua, rãnh này là 1 khe sâu nên có tên gọi là thung lũng
Sylvius.
Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch
Rolandique đi qua.
Tiểu não: gồm hai bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dƣới của
hai bán cầu có thùy hạnh nhân, thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào
hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.
Thân não: là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não,
gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tƣ, và não trung gian (đồi
thị, vùng dƣới đồi). Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện. Vùng não
trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là
trung tâm điều hòa hô hấp, hoạt động tim mạch. Thƣơng tổn ở thân não rất
nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
1.1.6. Vòng động mạch não
Là vòng động mạch quanh yên bƣớm và nằm dƣới nền não. Vòng động
mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và
động mạch nền. Gồm động mạch thông trƣớc, động mạch thông sau, động
mạch não trƣớc, não giữa và não sau [3].
Động mạch não trƣớc chạy vào phía trong, đi vào khe giữa hai bán cầu
đại não ở vùng phía trƣớc của giao thoa thị giác. Hai động mạch nối với nhau
đoạn này gọi là động mạch thông trƣớc


9

Hình 1.4. Đa giác Willis
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 140) [14]
Những nhánh vỏ não lớn của mỗi động mạch não đi vào màng mền, tại
đây chúng hình thành lên các đám rối riêng. Vì có sự nối thông giữa các
nhánh vỏ não lớn và sự tách của một trong những mạch máu này đƣợc bù
bằng các nhánh nối của các nhánh máu bên cạnh.
Giữa khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ƣơng, não không
đƣợc cấp máu đầy đủ nên ở đây dễ bị nhũn não (ở tuổi già).
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch
Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm thành xoang là 2 lá của màng não
cứng, ở trong xoang đƣợc lót bởi 1 lớp nội mô [3].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

10

Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 103) [14]
Xoang hang nằm ở giữa tầng sọ, nằm ở 2 bên yên bƣớm, đi từ đỉnh
xƣơng đá đến khe bƣớm.
Các khoang tới xoang hang là xoang tĩnh mạch mắt, xoang bƣớm đỉnh,
xoang liên hang, xoang chẩm hang
Các xoang từ xoang hang đi ra là các xoang nối xoang hang tới tĩnh
mạch cảnh trong gồm xoang đá trên, xoang đá dƣới, xoang quanh động mạch
cảnh, xoang đá cảnh.

viện. Theo Fell D A thì thời gian này là dƣới 72 giờ, Mc Kissock cho rằng đó là
máu tụ dƣới màng cứng đƣợc điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thƣơng.
Talalla A đƣa ra 3 tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn thƣơng là
tiền sử chấn thƣơng rõ ràng, thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi điều trị là 3
ngày, thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml. Scotti và cộng sự dựa vào sự thay
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
/>

12

đổi đậm đặc (Density) trên phim chấn thƣơng của khối máu tụ mà ƣớc lƣợng
thời gian chấn thƣơng của các loại máu tụ trên. Cách chia này đƣợc đa số các
nhà X quang và các phẫu thuật viên trên thế giới chấp nhận [50].
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính
- MTDMC cấp tính chiếm tỷ lệ 10% - 20% các trƣờng hợp CTSN
- MTDMCcấp tính gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ = 2/1.
- MTDMC cấp tính hay gặp ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi.
- Các nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chủ yếu là do tai nạn giao
thông 70 - 80% [17].
- Tỉ lệ tử vong do MTDMC 50 - 90% [9].
1.2.3. Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng.
Vì đầu đƣợc giữ bởi cột sống cổ là trục di động, nên khi có một lực tác
động vào đầu sẽ gây ra các hiện tƣợng:
- Hiện tƣợng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định.
- Hiện tƣợng tăng tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu di động
Chính những hiện tƣợng này gây ra sự dịch chuyển của mô não so với
khối xƣơng sọ và sự dịch chuyển của các lớp tổ chức não có tỷ trọng khác
nhau làm cho não đập vào các gờ xƣơng của nền sọ và các nếp của màng
cứng, cùng với xung động của lực tác động từ ngoài truyền vào gây nên các
tổn thƣơng tĩnh mạch, động mạch hoặc nhu mô não, gây ra máu tụ dƣới màng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

14

Dựa vào thuyết Monro Kellie, nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ do
MTDMC có thể đƣợc giải thích nhƣ sau:
Nếu gọi Vk là toàn bộ thể tích hộp sọ thì: Vk = Vn + Vm + VDNT [16]
Trong đó, Vk là một hằng số không đổi ứng với mỗi cá thể. Nếu thể tích
trong mỗi thành phần tăng lên thì áp lực trong sọ sẽ tăng hoặc có thêm một
Vx cộng vào. Trong thực tế Vn không đổi, còn Vm và VDNT có thể thay đổi
cho nên khi có tăng thể tích trong sọ sẽ xẩy ra một quá trình bù trừ về thể tích
trên cơ sở giảm đi Vm và VDNT để đảm bảo cho Vk không đổi hay là để ổn
định ALNS. Lúc đó, dịch não tuỷ bị tống nhanh ra khỏi hộp sọ, hệ thống
xoang tĩnh mạch bị ép dẹp lại, máu bị dồn ra khỏi khoang trong sọ. Đó là giai
đoạn đầu của quá trình tăng áp lực nội sọ hay còn gọi là giai đoạn còn bù trừ,
tức là khi thể tích trong sọ tăng lên ALNS gần nhƣ là không đổi do có một thể
tích máu và dịch não tuỷ bị tống ra khỏi sọ, áp lực nội sọ sẽ tăng vọt lên khi khả
năng bù trừ không còn nữa cho dù thể tích tăng lên dù chỉ là một giá trị nhỏ.
Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ
Cho đến nay các tác giả đều thống nhất cho rằng 3 nguyên nhân chính
gây tăng áp lực nội sọ là
+ Phù não là do tăng khối lƣợng nƣớc của não. Có thể khu trú cũng có
thể lan tỏa. Phù não là hiện tƣợng đặc trƣng trong quá trình tiến triển của khối
máu tụ hoặc dập não trong chấn thƣơng sọ não nhƣng cũng là hiện tƣợng oxy
hóa và rối loạn chuyển hóa. Để giải thích sinh lý bệnh của phù não do chấn
thƣơng Schiez J P (1984) đã nêu ra 2 loại phù não [49]
+ Phù vận mạch là phù ngoài tế bào do tổn thƣơng hàng rào máu não
+ Phù nhiễm độc tế bào là phù trong tế bào do tổn thƣơng màng tế bào

(phù ngoài tế bào)

Phù nhiễm độc tế bào
(chèn ép huyết khối)

Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ
Khối máu tụ hình thành và lớn dần tới 1 mức độ nhất định thì gây ra
chèn ép não. Quá trình chèn ép não của khối máu tụ tiến triển qua 4 giai đoạn
+ Giai đoạn chèn ép còn bù trừ
+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và triệu chứng lâm sàng sớm
+ Sự tăng thể tích máu tụ và chèn ép não tăng lên
+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn
chức năng thân não.
Do vậy, đối với máu tụ nội sọ nói chung và máu tụ dƣới màng cứng nói
nói riêng cần phải can thiệp ngoại khoa kịp thời. Nếu lấy bỏ máu tụ trong giai
đoạn có chèn ép thân não thƣờng cho kết quả xấu.
Khối máu tụ gây chèn ép não cũng đƣợc nhiều tác giả đề cập tới Alonso
SM đã nghiên cứu thấy rằng với 25g máu tụ đã có những thay đổi đáp ứng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
/>