Header Page 1 of 128.

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

LÊ HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƢƠNG
SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

Footer Page 1 of 128.


ii

Header Page 2 of 128.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong
Luận án này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố.
Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành. Nếu sai tôi

tế Thái Nguyên, Bộ môn Ngoại Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Vũ Hoàng - Phó
Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy đã tận
tâm, chỉ bảo, truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề
nghiệp và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu hoàn thành Luận
văn này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, các bạn
đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp đỡ và hỗ trợ tôi về vật chất cũng
như tinh thần trong suất quá trình học tập và hoàn thành Luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên

Lê Hoài Nam

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 3 of 128.

/>

iv

Header Page 4 of 128.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS

: Áp lực nội so


: Máu tụ dƣới màng cứng

MTTN

: Máu tụ trong não

NMC

: Ngoài màng cứng

n

: Số bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 4 of 128.

/>

v

Header Page 5 of 128.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
MỤC LỤC ......................................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... ix

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 29
2.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu .................................................................... 30
2.2.3. Phƣơng pháp và quy trình thu thập số liệu ....................................... 30
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 30
2.3.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật ................................................. 30
2.3.2. Chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật . 31
2.4. Biến số nghiên cứu và cách đánh giá ....................................................... 31
2.5. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 34
2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 34
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 34
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 35
3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính....................................... 35
3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ............. 39
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 50
4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính tại Bệnh viện Đa khoa
Trung ƣơng Thái Nguyên ................................................................................ 50
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính .. 54
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 62
1. Kết quả điều trị gần và xa ....................................................................... 62
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ..... 62
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
PHỤ LỤC ...........................................................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 6 of 128.


chụp CLVT với kết quả phẫu thuật .................................................. 47

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 7 of 128.

/>

viii

Header Page 8 of 128.

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thƣơng phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả sau 6 tháng ................................................ 47
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật
với kết quả phẫu thuật ...................................................................... 48
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật
với kết quả sau 6 tháng..................................................................... 48

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 8 of 128.

/>

ix

Header Page 9 of 128.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ ........................................... 35
Biểu đồ 3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................. 36

Header Page 11 of 128.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp.
Hàng năm, trên thế giới có hơn 5 triệu ngƣời bị CTSN [41]. Tại Mỹ, mỗi năm
có khoảng 1,6 triệu ngƣời CTSN, trong đó 52.000 ngƣời chết, 90.000 ngƣời
để lại di chứng suốt đời. Tại Châu Âu, tỷ lệ CTSN dao động trong khoảng
100-700 ngƣời trên 100.000 dân [37], [43]. Ở Việt Nam, CTSN cũng gia tăng
đến mức báo động. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm phải cấp cứu điều trị
cho 11.000 đến 12.000 bệnh nhân CTSN [1]. Số liệu tại bệnh viện 103 cho
thấy trong vòng 4 năm (2004-2008) đã tiếp nhận 2680 trƣờng hợp CTSN.
Theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy, số ca tử vong do CTSN trung bình mỗi
năm từ 1400 -1600 ca [6].
Trong các tổn thƣơng của CTSN, thì máu tụ dƣới màng cứng cấp tính
là một CTSN thƣờng gặp, diễn biến nhanh, biểu hiện triệu chứng lâm sàng
nặng nề ngay sau tai nạn, điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.
Theo Nguyễn Thế Hào (1997) là 49,1% [7], Trần Duy Hƣng (1998) là 45%
[9]. Theo Lê Ngọc Dũng năm 2007 tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy
MTDMC cấp tính chiếm 41% trong số các chấn thƣơng sọ não nói chung, tỷ
lệ phẫu thuật là 16%, tỷ lệ tử vong là 25% [5]. Bên cạnh đó những bệnh nhân
sống sót cũng có khả năng để lại di chứng nặng nề, gây tổn thất rất lớn về tinh
thần và vật chất cho gia đình và xã hội. Nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ tử
vong ở các trƣờng hợp MTDMC cấp tính cao là do não bị chèn ép nhanh và
nhiều, ngoài ra MTDMC cấp tính thƣờng kèm theo các tổn thƣơng phối hợp
khác nhƣ lún sọ, vết thƣơng sọ não, dập não, vì những lý do trên mà MTDMC
cấp tính thƣờng diễn biến nhanh và khó tiên lƣợng [8], [62].
Ngày nay với sự tiến bộ rất nhiều về ngoại khoa, gây mê hồi sức, chẩn
đoán hình ảnh. Tuy tỷ lệ tử vong có giảm đáng kể nhƣng kết quả điều trị
MTDMC cấp tính vẫn chƣa cao, tỷ lệ tử vong từ 50% đến 90% khi so sánh


Header Page 13 of 128.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não
Tổ chức não đƣợc bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên
ngoài. Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3].
1.1.1. Da đầu
Da đầu có các lớp da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xƣơng sọ.
Cân Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thƣờng khâu theo màng
cứng vào cân này.
1.1.2. Xương sọ
Xƣơng sọ gồm có xƣơng trán, xƣơng chẩm, 2 xƣơng đỉnh, 2 xƣơng thái
dƣơng, xƣơng sàng, xƣơng bƣớm và một số xƣơng nhỏ. Các xƣơng sọ khớp
với nhau thành hộp sọ cứng chắc. Nền sọ có 3 tầng hay còn gọi là hố sọ bao
gồm tầng trƣớc, tầng giữa, tầng sau. Ranh giới giữa các hố sọ là bờ xƣơng
bƣớm, bờ xƣơng đá.
1.1.3. Màng não

Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 99) [14]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 13 of 128.

/>

Header Page 14 of 128.

4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
/>Footer Page 14 of 128.


5

Header Page 15 of 128.

đào lõm sâu vào xƣơng sọ, chúng thƣờng tập trung thành từng nhóm nhất là
dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xƣơng sọ nên cách
đƣờng giữa khoảng 2cm để tránh tổn thƣơng vào xoang tĩnh mạch và các hạt
Pachionni gây chảy máu.

Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 102) [14]
1.1.4. Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy
Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.
Dịch não tủy tiết ra từ nhiều nguồn gồm đám rối màng mạch, màng ống nội
tủy, các não thất, màng nhện, các mô thần kinh. Trong đó chủ yếu từ các đám
rối màng mạch trong các não thất, đặc biệt là não thất bên. Trong một ngày
đêm dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml. Các não thất thông thƣơng với nhau
và thông với khoang dƣới nhện [2].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 15 of 128.

/>

6


động mạch não giữa đi qua, rãnh này là 1 khe sâu nên có tên gọi là thung lũng
Sylvius.
Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch
Rolandique đi qua.
Tiểu não: gồm hai bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dƣới của
hai bán cầu có thùy hạnh nhân, thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào
hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.
Thân não: là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não,
gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tƣ, và não trung gian (đồi
thị, vùng dƣới đồi). Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện. Vùng não
trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là
trung tâm điều hòa hô hấp, hoạt động tim mạch. Thƣơng tổn ở thân não rất
nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
1.1.6. Vòng động mạch não
Là vòng động mạch quanh yên bƣớm và nằm dƣới nền não. Vòng động
mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và
động mạch nền. Gồm động mạch thông trƣớc, động mạch thông sau, động
mạch não trƣớc, não giữa và não sau [3].
Động mạch não trƣớc chạy vào phía trong, đi vào khe giữa hai bán cầu
đại não ở vùng phía trƣớc của giao thoa thị giác. Hai động mạch nối với nhau
đoạn này gọi là động mạch thông trƣớc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 17 of 128.

/>

Header Page 18 of 128.

8


Hình 1.4. Đa giác Willis
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 140) [14]
Những nhánh vỏ não lớn của mỗi động mạch não đi vào màng mền, tại
đây chúng hình thành lên các đám rối riêng. Vì có sự nối thông giữa các
nhánh vỏ não lớn và sự tách của một trong những mạch máu này đƣợc bù
bằng các nhánh nối của các nhánh máu bên cạnh.
Giữa khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ƣơng, não không
đƣợc cấp máu đầy đủ nên ở đây dễ bị nhũn não (ở tuổi già).
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch
Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm thành xoang là 2 lá của màng não
cứng, ở trong xoang đƣợc lót bởi 1 lớp nội mô [3].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 19 of 128.

/>

10

Header Page 20 of 128.

Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 103) [14]
Xoang hang nằm ở giữa tầng sọ, nằm ở 2 bên yên bƣớm, đi từ đỉnh
xƣơng đá đến khe bƣớm.
Các khoang tới xoang hang là xoang tĩnh mạch mắt, xoang bƣớm đỉnh,
xoang liên hang, xoang chẩm hang
Các xoang từ xoang hang đi ra là các xoang nối xoang hang tới tĩnh
mạch cảnh trong gồm xoang đá trên, xoang đá dƣới, xoang quanh động mạch
cảnh, xoang đá cảnh.

trị ít phức tạp và tiên lƣợng khả quan hơn máu tụ cấp tính.
Chƣa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do chấn
thƣơng. Đa số các tác giả dựa vào thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào
viện. Theo Fell D A thì thời gian này là dƣới 72 giờ, Mc Kissock cho rằng đó là
máu tụ dƣới màng cứng đƣợc điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thƣơng.
Talalla A đƣa ra 3 tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn thƣơng là
tiền sử chấn thƣơng rõ ràng, thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi điều trị là 3
ngày, thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml. Scotti và cộng sự dựa vào sự thay
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
/>Footer Page 21 of 128.


Header Page 22 of 128.

12

đổi đậm đặc (Density) trên phim chấn thƣơng của khối máu tụ mà ƣớc lƣợng
thời gian chấn thƣơng của các loại máu tụ trên. Cách chia này đƣợc đa số các
nhà X quang và các phẫu thuật viên trên thế giới chấp nhận [50].
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính
- MTDMC cấp tính chiếm tỷ lệ 10% - 20% các trƣờng hợp CTSN
- MTDMCcấp tính gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ = 2/1.
- MTDMC cấp tính hay gặp ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi.
- Các nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chủ yếu là do tai nạn giao
thông 70 - 80% [17].
- Tỉ lệ tử vong do MTDMC 50 - 90% [9].
1.2.3. Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng.
Vì đầu đƣợc giữ bởi cột sống cổ là trục di động, nên khi có một lực tác
động vào đầu sẽ gây ra các hiện tƣợng:
- Hiện tƣợng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định.

hiện khuynh hƣớng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó [12].
Ở ngƣời trƣởng thành, hộp sọ và ống sống có thể tích không đổi. Trong
hộp sọ có 3 thành phần chính là não, máu trong lòng mạch và dịch não tuỷ
(DNT) tạo nên một thể tích trong sọ, cụ thể nhƣ sau [2], [3]:
+ Não nặng khoảng 1100gr - 1200gr, thể tích 1300 - 1500ml, chiếm 80%
thể tích sọ (Vn).
+ Dịch não tuỷ 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (VDNT).
+ Máu khoảng 100 - 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (Vm).
Sự thay đổi của 1 thành phần sẽ ảnh hƣởng tới 2 thành phần còn lại
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
Footer Page 23 of 128.

/>

Header Page 24 of 128.

14

Dựa vào thuyết Monro Kellie, nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ do
MTDMC có thể đƣợc giải thích nhƣ sau:
Nếu gọi Vk là toàn bộ thể tích hộp sọ thì: Vk = Vn + Vm + VDNT [16]
Trong đó, Vk là một hằng số không đổi ứng với mỗi cá thể. Nếu thể tích
trong mỗi thành phần tăng lên thì áp lực trong sọ sẽ tăng hoặc có thêm một
Vx cộng vào. Trong thực tế Vn không đổi, còn Vm và VDNT có thể thay đổi
cho nên khi có tăng thể tích trong sọ sẽ xẩy ra một quá trình bù trừ về thể tích
trên cơ sở giảm đi Vm và VDNT để đảm bảo cho Vk không đổi hay là để ổn
định ALNS. Lúc đó, dịch não tuỷ bị tống nhanh ra khỏi hộp sọ, hệ thống
xoang tĩnh mạch bị ép dẹp lại, máu bị dồn ra khỏi khoang trong sọ. Đó là giai
đoạn đầu của quá trình tăng áp lực nội sọ hay còn gọi là giai đoạn còn bù trừ,
tức là khi thể tích trong sọ tăng lên ALNS gần nhƣ là không đổi do có một thể

Thiếu máu

Chảy máu

Giải phòng các chất

Rối loạn vận mạch

Tấn công màng
tế bào

Liệt mạch, co thắt,
chèn ép, huyết khối

Phù vận mạch
(phù ngoài tế bào)

Phù nhiễm độc tế bào
(chèn ép huyết khối)

Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ
Khối máu tụ hình thành và lớn dần tới 1 mức độ nhất định thì gây ra
chèn ép não. Quá trình chèn ép não của khối máu tụ tiến triển qua 4 giai đoạn
+ Giai đoạn chèn ép còn bù trừ
+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và triệu chứng lâm sàng sớm
+ Sự tăng thể tích máu tụ và chèn ép não tăng lên
+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn
chức năng thân não.
Do vậy, đối với máu tụ nội sọ nói chung và máu tụ dƣới màng cứng nói
nói riêng cần phải can thiệp ngoại khoa kịp thời. Nếu lấy bỏ máu tụ trong giai