BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG MẠN
TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG MẠN
TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH


văn này.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận văn, đã
đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
- Và để có được kết quả ngày hôm nay, tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, vợ
con và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, là chỗ dựa vững
chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trên suốt chặng đường học tập và
nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn !
Thái Bình, ngày

tháng năm 2017

Nguyễn Văn Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Tuấn, học viên khóa K3 đào tạo trình độ thạc sỹ y
học. Chuyên ngành Ngoại khoa của Trường Đại Học Y Dược Thái Bình, xin
cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của thầy TS. Vũ Minh Hải, TS. Ngô Mạnh Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày tháng năm 2017
NGƯỜI CAM ĐOAN


Dịch não tủy

GCS (Glasgow coma scale)

Thang điểm đánh giá tri giác

HSLT

Hồ sơ lưu trữ

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính .......... 3
1.2. Nguyên nhân ........................................................................................... 6
1.3. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 7
1.4. Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính ....................................... 11

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi........................................................... 33
Bảng 3.2. Giới. ................................................................................................ 34
Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương .............................................................. 35
Bảng 3.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc nhập viện mổ.................. 36
Bảng 3.5. Tiền sử............................................................................................. 36
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 37
Bảng 3.7. Thời gian từ khi đau đầu xuất hiện đến lúc mổ .............................. 38
Bảng 3.8. Tri giác trước mổ theo thang điểm Glasgow .................................. 38
Bảng 3.9. Chẩn đoán ban đầu khi nhập viện................................................... 39
Bảng 3.10. Vị trí của khối máu tụ DMC trên phim chụp CLVT .................... 39
Bảng 3.11.Tỷ trọng ổ máu tụ trên CLVT ........................................................ 40
Bảng 3.12. Mức độ di lệch đường giữa........................................................... 41
Bảng 3.13. Xét nghiệm máu cơ bản. ............................................................... 41
Bảng 3.14. Phương pháp vô cảm .................................................................... 42
Bảng 3.15. Đặc điểm Glasgow sau phẫu thuật 24h ........................................ 42
Bảng 3.16. Biến chứng sau phẫu thuật 24h..................................................... 43
Bảng 3.17. Đặc điểm về thời gian nằm viện ................................................... 43
Bảng 3.18. Kết quả khi ra viện........................................................................ 44
Bảng 3.19. Liên quan giữa yếu nửa người và kết quả ra viện ........................ 47
Bảng 3.20. Kết quả sau mổ 3 tháng ................................................................ 49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo tuổi ................................................................... 34
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố theo giới ................................................................... 35
Biểu đồ 3.3. Vị trí máu tụ ................................................................................ 40
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả ra viện ............................. 45
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa tri giác trước phẫu thuật và kết quả ra viện ....... 46
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa di lệch đường giữa và kết quả ra viện ............... 48


tế vẫn còn nhiều tranh luận và chưa được thống nhất.
Triệu chứng lâm sàng sớm của máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người
lớn nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ,
nhiều khi bệnh nhân không chú ý hoặc không xác định rõ. Chẩn đoán lâm
sàng khó, thầy thuốc đa khoa dễ nhầm với bệnh lý nội thần kinh như rối loạn
tâm thần, tai biến mạch máu não, u não. Hiện tại máy chụp cắt lớp vi tính là
phương tiện chẩn đoán hình ảnh máu tụ dưới màng cứng mạn tính rất hiệu
quả đã phổ biến ở tuyến trung ương, tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến
huyện, do đó việc phát hiện bệnh máu tụ dưới màng cứng mạn tính ngày càng
thuận tiện và chính xác.
Phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính bằng phương pháp khoan
sọ một hoặc hai lỗ, dẫn lưu máu tụ qua một hệ thống kín đang được ứng dụng
phổ biến trong nước cũng như trên thế giới. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính
có kết quả sau mổ thường là rất tốt, nhưng nếu không chẩn đoán sớm và điều
trị kịp thời, khi khối máu tụ quá lớn gây chèn ép não sẽ tăng thêm những
thương tổn thứ phát, có thể dẫn đến tử vong, hoặc để lại di chứng nặng nề,
ảnh hưởng đến sức khỏe sau này của bệnh nhân và đến lao động xã hội.


2

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã tiến hành phẫu thuật máu tụ
dưới màng cứng mạn tính từ khi có máy chụp cắt lớp vi tính năm 2003, đã có
một số nhận xét về kết quả điều trị bước đầu. Tuy nhiên chưa có một công
trình tổng kết chuyên sâu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị
phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Do vậy chúng tôi thực hiện đề
tài: “Kết quả phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng mạn tính tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Thái Bình”. Nhằm hai mục tiêu:
1.


mạn tính các tác giả nghiên cứu bê ̣nh này cho rằ ng máu t ụ DMC mạn tính là
hậu quả của sự chảy máu vào khoang dưới màng cứng, nguồn chảy máu
thường là từ mô ̣t ma ̣ch nhỏ của vỏ naõ hoă ̣c của màng cứng

– vỏ não b ị tổ n

thương mà hầ u hế t là do chấ n thương Yang và Chen [58] đã tìm đươ ̣c cuố ng
của bao máu tụ có các mạch máu khá lớn trong l òng nó chứa đầy hồng cầu đổ
vào khoang máu tụ.


4

Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương
mà lại là biến chứng bất thường của mạch máu hoặc rối loạn đông máu.
Bret.P và cộng sự (1976) [21] cũng mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chống
đông máu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính.
Về lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyanaman (1996) [53],
Asghar M, Adhiyaman V (2002) [18] cũng như một số tài liệu y học kinh điển
khác đã mô tả với các triệu chứng rất âm thầm, đa dạng. Các tác giả nhấn
mạnh hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của não bị chèn ép cục bộ
do khối choán chỗ. Fogelholm và Heiskanen (1975) [27] đã chứng minh ảnh
hưởng của tuổi người bệnh đến triệu chứng, hội chứng và độ dày của khối
máu tụ DMC mạn tính.
Về cận lâm sàng Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch não
năm 1927. Phương pháp này đã sớm được áp dụng trong chẩn đoán máu tụ
DMC mạn tính dựa vào hình ảnh của khoảng vô mạch và hình ảnh di lệch của
các động mạch não.
Năm 1970 chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng trong chẩn đoán
chấn thương sọ não, CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn để

cộng sự (2002) [4] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng và cộng sự (2002)
[3] tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, Huỳnh Thanh Bình (2010) tại
Học viện quân y, Lê Tấn Nẫm (2011) tại bệnh viện An Giang, Đặng Ngọc
Huy (2012) [6] tại bệnh viện C Thái Nguyên, đều nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán xác định bằng kết quả chụp CLVT, có kết quả điều trị gần là
tốt, phục hồi tri giác và vận động hơn 90%. Biến chứng có thể xẩy ra là máu
tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tràn khí não sau phẫu thuật, dò
dịch não tuỷ qua vết mổ. Máu tụ DMC mạn tính tái phát có tỉ lệ từ 0% đến 6,4%
[54]. Lưu Đình Hùng (2001) [5] đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT của
máu tụ DMC mạn tính. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã góp phần vào chẩn
đoán và điều trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu quả hơn.


6

1.2. Nguyên nhân
1.2.1. Chấ n thương
- Hầ u hế t chảy máu do chấ n thương đề u xảy ra sau mô ̣t chấ n thương trực
tiế p của tác nhân gây chấ n thương vào hô ̣p so ̣.
- Chấ n thương so ̣ naõ : 3- 6 % máu tụ DMC cấp tính sau CTSN tiến triển
thành máu tụ DMC bán cấp và mạn tính chiếm

hơn 50% máu tụ DMC mạn

tính là do chấn thương.
- Theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [36] là 71%, Tayfun Hakan và
cộng sự (1999) [56] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) nguyên
nhân là do chấ n thương.
1.2.2. Yế u tố huyế t học
Do rố i lo ạn đông máu và các bệnh lý nội khoa như xơ gan

Sự phố i hơ ̣p giữa các yế u tố thuâ ̣n lơ ̣i ở những người già và người
nghiê ̣n rươ ̣u đã giải thić h ta ̣i sao ho ̣ la ̣i hay gă ̣p máu tu ̣ DMC ma ̣n tiń h hơn
những người thường [10].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Máu tụ DMC mạn tính là một bọc máu tụ đã được dịch hóa nằm ở
khoang dưới màng cứng, nằm giữa màng cứng và màng nhện, nó được ngăn
cách với màng cứng bởi màng dính, màng dính tạo bởi lúc đầu là một lớp sợi
tơ huyết và bạch cầu mỏng xung quanh cục máu đông, dần dần tạo thành
màng do tế bào sợi xâm nhập và có nhiều mạch máu tân tạo phát triển từ
màng cứng. Nó ngăn cách với màng nhện bởi một lớp màng trong mỏng hơn,
dính vào màng nhện và ngăn cách với khoang dưới nhện, cả hai màng này nối
tiếp nhau ở góc của khối máu tụ. Trong bọc dịch khởi đầu là khối máu tụ, đến
giai đoạn được gọi là máu tụ DMC mạn tính thì khối máu tụ ban đầu đã dịch
hóa tạo thành hỗn dịch màu nâu đen, có thể màu đỏ của hồng cầu, vì hồng cầu
còn sống do chảy máu tái diễn từ màng bọc ngoài, thời gian tồn tại của khối
máu tụ kéo dài hơn nữa thì lớp vỏ bọc dày thêm và dịch trong bọc chuyển dần
sang màu vàng rơm [15], [38], [46].
Khởi đầu của chảy máu xảy ra có thể tại vùng có khả năng nằm giữa bề
mặt của màng mềm và màng cứng, mà thường là tổn thương tĩnh mạch cầu


8

nối vỏ não, các tĩnh mạch từ vỏ não qua khoang dưới màng cứng tới xoang
tĩnh mạch như dây chằng treo não và dịch não tủy là tổ chức đệm, tại vị trí các
tĩnh mạch qua khoang màng cứng liên tiếp với xoang chính, là sự liên tiếp
giữa phần động với phần tĩnh, khi có sự dịch chuyển không đồng thời giữa
não và xương sọ dễ gây tổn thương ở giai đoạn này, gây chảy máu vào
khoang dưới màng cứng. Nhất là ở người cao tuổi, vỏ não bị teo phần đệm
dịch não tủy dày hơn càng dễ gây nên máu tụ DMC mạn tính khi có sang chấn

Bọc máu tụ DMC ngày một tăng dần về kích thước, có nhiều giả
thuyết được đưa ra về tình trạng lớn dần của bọc máu tụ, nhưng vẫn chưa
được thống nhất, dưới đây là một số giả thuyết:
- Áp lực thẩm thấu: Bề mặt bọc máu đông mất thuần nhất là do tăng áp
lực thẩm thấu, hút DNT qua màng bọc bán thấm làm cho tổn thương lan rộng
[28]. Zellingger R và Gross RE (1934) cho rằng hồng cầu trong khối máu tụ
DMC dần trở nên mất thuần nhất phân hủy tạo nhiều albumin và dần trở
thành những thể hoạt động thẩm thấu làm duy trì áp lực thẩm thấu trên bề mặt
khối máu tụ, bao xơ của bọc máu tụ lúc này trở thành màng bán thấm, nên
DNT được hút vào trong bọc máu tụ mà không ra được, vì thế bọc máu tụ đã
dịch hóa ngày một to ra. Giả thuyết này đã được công nhận rộng rãi và tồn tại
trong một thời gian dài. Tuy nhiên có rất ít bằng chứng giải thích sự tồn tại
của cơ chế này, thực nghiệm trên chó đã không chứng minh giả thuyết này, sự
lớn lên của khối máu tụ không chỉ đơn thuần là do áp lực thẩm thấu (theo
[24], [50]).
- Chảy máu tái diễn từ màng bọc ngoài: đây là thuyết được chấp nhận
vì thường thấy được trong phẫu thuật một bằng chứng là xuất huyết mới gần
màng bọc ngoài. Thành phần của máu tụ gần màng bọc ngoài là không thuần
nhất và có màu sáng hơn có chứa nhiều sợi tơ huyết và plasminogen hoạt
động, hai chất này nằm ở ngoài màng mạch máu của bao xơ, khi plasminogen


10

hoạt động làm tiêu fibrin và gây chảy máu vào trong bọc máu tụ, máu sẽ được
phân hủy dịch hóa và bọc máu tụ ngày một to ra. Từng giai đoạn lớn lên của
máu tụ do chảy máu tái diễn sẽ giải thích các triệu chứng lúc tăng lúc giảm ở
bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính [33], [38], [40].
- Chảy máu từng chu kỳ từ mạch gốc: Vai trò của các tĩnh mạch ngang
nhỏ trong cơ chế bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính đã được Furtado mô tả

chấn thương không rõ ràng, theo Hakan (1999) [55] là 8/60 (13%), Lưu Đình
Hùng (2001) [5] là 17,12%.
Tiền sử tăng huyết áp, bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống đông
máu, người nghiện rượu làm tăng nguy cơ máu tụ DMC mạn tính. … Các tài
liệu nghiên cứu nước ngoài có nói đến bệnh nhân bị máu tụ DMC mạn tính
sau phẫu thuật thần kinh [45].
1.4.1.2 Triệu chứng não chung
Đau đầu: ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm, là triệu chứng chủ quan
thường gặp từ 90% đến 100% [1], [8], [13], [10], [12], [21], [27]. Bệnh nhân
sau chấn thương có thể đã trở lại bình thường, sau vài tuần đau đầu lại xuất
hiện, và đau ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm.
Buồn nôn, và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu.
Rối loạn tri giác: Bệnh nhân đến sớm thường tỉnh táo, tiếp xúc được
nhưng cũng có không ít trường hợp rối loạn tri thức, có khi hôn mê và hôn mê
sâu. Theo Lê Văn Nẫm (2011) [9] hôn mê là 17,1%. Huỳnh Thanh Bình
(2010) [2] Glasgow dưới 8 điểm là 2,8%.
Rối loạn tâm thần, y văn nêu triệu chứng rối loạn tâm thần như khả năng
nhớ giảm, dễ quên, lú lẫn, nói linh tinh, ngủ gà. Theo Đỗ Việt Hằng và cộng


12

sự (2002) [3] có 64/136 trường hợp chiếm 47%, Huỳnh Thanh Bình (2010)
[2] có 23/70 trường hợp chiếm 32,9%.
1.4.1.3 Triệu chứng thần kinh khu trú
Bệnh nhân có rối loạn vận động từ từ tăng dần dẫn đến liệt một chi hoặc
liệt nửa người. Theo Nguyễn Văn Trung (2004) [14] là 63,8%, Huỳnh Thanh
Bình (2010) [2] là 48,6%, Đặng Ngọc Huy (2012) [6] là 69,3%.
Liệt các dây thần kinh sọ: Triệu chứng giãn đồng tử cùng bên với khối
máu tụ, lác mắt, liệt mặt.

[2] là 59,4 tuổi.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp động mạch não
Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính là khoảng vô mạch hình liềm trên
phim thẳng. Sự thay đổi vị trí động mạch não trước và động mạch não giữa
trên phim nghiêng. Phương pháp này hiện ít được chỉ định do các phương
pháp khác tiện lợi và chính xác hơn

Máu tụ
DMC mạn
tính

Máu tụ
DMC mạn
tính

Mạch máu
não

Hình 1.1: Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên phim chụp mạch não
“ Nguồn: Osborn, Diagnostic neuroradiology.1994.” [48]


14

1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để
chẩn đoán xác định máu tụ trong sọ do chấn thương.
Hình ảnh của khối máu tụ DMC mạn tính: Thường là hình liềm, nằm sát
xương, giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài vỏ não, dạng hình thấu kính ít

Máu tụ nhiều
vách ngăn

H1H2
Hình 1.2: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CLVT
“ Nguồn: Osborn, Diagnostic imaging Brain. 2007.” [49]
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT )
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được
dùng để chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính rất hiệu quả, kỹ thuật không dùng tia
X-quang, khối máu tụ DMC mạn tính có hình hình liềm, tăng tín hiệu ở cả T1
và T2 có 30% đồ ng tín hiê ̣u hoă ̣c giảm tín hiê ̣u trên T1 [10]. CHT cũng cho ta
hình ảnh phù não và các tổn thương nhu mô não khác rõ hơn CLVT, đặc biệt
máu tụ DMC mạn tính đồng tỷ tro ̣ng rất khó xác định ranh giới trên CLVT, thì
lại dễ dàng nhận biết trên CHT với hình ảnh tăng tín hiệu trên T1và T2.