B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHONEVILAY SIHALATH

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT MáU Tụ
DƯớI MàNG CứNG MạN TíNH ở NGƯờI BệNH
TRÊN 70 TUổI TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHONEVILAY SIHALATH

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT MáU Tụ
DƯớI MàNG CứNG MạN TíNH ở NGƯờI BệNH
TRÊN 70 TUổI TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Ma sụ

: 8720104


: Dịch não tủy

GCS1

: Glasgow coma scale lúc vào viện

GCS2

: Glasgow coma scale sau mổ

GOSE

: Glasgow outcome scale extended

HSLT

: Hồ sơ lưu trữ

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLD

: Tai nạn lao đông

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong và di chứng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi lớn
gấp 2 lần ở nhóm bệnh nhân trẻ[4],[5].
Triệu chứng lâm sàng sớm của máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người
cao tuổi, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ, nhiều
khi bệnh nhân không chú ý hoặc không xác định rõ. Chẩn đoán lâm sàng khó,
thầy thuôc đa khoa dễ nhầm với bệnh lý nội thần kinh mà bỏ sót một bệnh
phải mổ như rôi loạn tâm thần, tai biến mạch máu não, u não. Ngày nay máy
chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định
máu tụ DMC mạn tính rất hiệu quả, hiện đã có ở một sô bệnh viện địa


8

phương, có nhiều thuận lợi hơn cho chẩn đoán. Mổ máu tụ DMC mạn tính ở
người cao tuổi bằng phương pháp dẫn lưu máu tụ qua một hoặc hai lỗ khoan
sọ, bơm rửa đang được ứng dụng phổ biến trong nước cũng như trên thế giới.
Máu tụ DMC mạn tính có kết quả sau mổ thường là rất tôt nhưng nếu không
được chẩn đoán và điều trị kịp thời, khi khôi máu tụ quá lớn gây chèn ép não
sẽ tăng thêm những thương tổn thứ phát, có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di
chứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khỏe sau này của bệnh nhân và đến lao
động xã hội.
Tình hình chấn thương sọ não đang ngày càng gia tăng, bệnh nhân bị
máu tụ DMC mạn tính cũng ngày càng nhiều hơn do nguyên nhân chấn
thương cũng như bệnh lý. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình
ảnh và kết quả phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính là cần thiết góp phần cho
công tác đào tạo, cũng như làm cơ sở triển khai phẫu thuật này ở tuyến tỉnh,
nơi đã có đủ điều kiện về gây mê hồi sức, có máy chụp CLVT và có bác sỹ
được đào tạo về mổ thần kinh. Đã có những đề tài nghiên cứu về máu tụ
DMC mạn tính, tuy nhiên chưa được đầy đủ và toàn diện vì những lý do đó
chúng tôi thực hiện đề tài:

Schleussing (1955), Christensen (1956), gần đây là Ito và cộng sự (1976) [9].
Đến những năm thập kỷ 1960, Wustner, Kraulant và cộng sự nghiên cứu quá
trình chảy máu bằng cách đánh dấu hồng cầu bằng Cr51, phân tích dịch sinh
hóa máu tụ, dùng kính hiển vi điện tử xem xét cấu trúc bao máu tụ đã bác bỏ
hoàn toàn giả thuyết của Virchow [1]. Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn có
tiền sử chấn thương theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [10] là 71%.
Nguyên nhân chấn thương sọ não ở người cao tuổi là đi bộ chiếm tỷ lệ khá
cao. Nhiều bệnh nhân cao tuổi bị chấn thương sọ não do ngã khi đi bộ, đi cấu
thang trong nhà tắm hoặc đi bộ trên đường nhưng va chạm với xe đạp, xe
máy, ô tô. Một trong những lý do người cao tuổi dễ bị ngã hơn do một sô
bệnh như nhìn mờ (đục thủy tinh thể), tai nghe kém, run chân, Parkison, sa sút


10

trí tuệ...[3]. Cho đến nay về bệnh nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạn
tính, các tác giả nghiên cứu bệnh này đều cho là có nguyên nhân chấn thương,
máu tụ DMC mạn tính là hậu quả của sự chảy máu vào khoang dưới màng cứng,
nguồn chảy máu thường là do vết rách của tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch
dọc trên, tĩnh mạch chạy trực tiếp từ vỏ não tới màng cứng (Veins Pont).
Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương
mà lại là biến chứng bất thường của mạch máu hoặc rôi loạn đông máu. Bret
P và cộng sự (1976) [11] cũng mô tả 22 trường hợp dùng thuôc chông đông
máu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính.
Về lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyanaman (1996) [2],
Asghar M, Adhiyaman V (2002) [12] cũng như một sô tài liệu y học kinh điển
khác đã mô tả với các triệu chứng rất âm thầm, đa dạng [13],[14],[15]. Các
tác giả nhấn mạnh hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của não bị
chèn ép cục bộ do khôi choán chỗ. Đau đầu là dấu hiệu đầu tiên xuất hiện một
thời gian sau chấn thương. Fogelholm và Heiskanen (1975) [10] đã chứng

1.2.2. Xương sọ
Xương sọ được chia thành ba phần:
Vòm sọ gồm có: xương trán, xương chẩm, 02 xương đỉnh, 02 xương thái
dương liên kết với nhau bởi các khớp xương, xương vòm sọ có ba bản ngoài
trong và giữa, có lớp xôp nhiều mạch máu. Mặt trong xương đỉnh và xương
thái dương có các rãnh của động mạch màng não giữa.
Nền sọ có ba tầng trước, giữa và sau, cấu trúc không đều chỗ đặc chỗ xôp.
+

Tầng trước: liên quan với hôc mắt nên khi vỡ tầng trước gây ra máu tụ quanh hôc

+

mắt (dấu hiệu đeo kính râm) hoặc là chảy máu, dịch não tủy qua mũi.
Tầng giữa: nền sọ giữa là hô yên, phí trước có rãnh thị giác, hai bên có xoang
hang, hai bên xoang hang là khe bướm và hô thái dương có núm và khe rãnh
của mạch máu đi qua.


13

+

Tầng sau: giữa có loang nền và lỗ chẩm, mào chẩm. Ụ chẩm trong liên quan
với ngã tư Herophile. Hai bên là hô tiểu não, nếu vỡ xương vùng ụ chẩm là
rách tĩnh mạch bên gây chảy máu rất đự đội.
1.2.3. Màng não
Có ba lớp bọc liên tục mặt ngoài não. Từ ngoài vào trong có màng cứng,
màng nhện và màng nuôi tạo nên các khoang màng cứng, dưới màng cứng và
khoang dưới nhện.

xuông não thất ba qua lỗ Monro, từ não thất ba xuông não thất tư qua công
Sylvius, từ não thất tư ra khoang dưới nhện qua lỗ Luschka, dịch não tuỷ được
hấp thu trở lại máu nơi các hạt pachionni và qua lỗ Magendie để xuông tuỷ sông.
1.2.5. Các động mạch ở màng cứng
Nhánh màng não trước của động mạch sàng trước. Động mạch màng não
giữa là nhánh của động mạch hàm trong thuộc động mạch cảnh ngoài, nó
phân nhánh trán (trước) và nhánh đỉnh (sau) toả gần khắp màng cứng vùng
trán, thái dương, đỉnh. Nhánh trũm của động mạch chẩm. Các nhánh màng
não của đồng mạch đôt sông, các nhánh này nằm ở màng cứng vùng chẩm.
Màng cứng có một mạng lưới mao mạch liên kất nhau rất nhỏ.
1.2.6. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng
Gồm có xoang tĩnh mạch dọc trên thu gom phần lớn máu tĩnh mạch của 2
bán cầu đại não, xoang tĩnh mạch dọc dưới, 02 xoang tĩnh mạch bên, hợp lưu
HEROPHILE là nơi hội tụ của 04 xoang tĩnh mạch này. Xoang ngang, xoang
chẩm, xoang xích-ma, xoang hang… các xoang này ở nền sọ. Máu tụ não về
các xoang tĩnh mạch rồi theo tĩnh mạch cảnh trở về tim. Các xoang tĩnh mạch
có đặc điểm chung là thành mạch chỉ có lớp nội mô, lớp ngoài do màng cứng
và côt mạc trong của xương sọ tạo nên.


15

Hình 1.1. Màng cứng, màng mềm, màng nuôi [33].
1.2.7. Não
Gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não.
 Bán cầu đại não
Bán cầu đại não được chia ra thuỳ, tiểu thuỳ, các cuôn não bởi nhiều
rãnh, trong các rãnh có mạch máu não đi kèm.
* Có 02 rãnh não quan trọng cần lưu ý:
Rãnh Sylvius: Phân chia thuỳ trán, đỉnh với thuỳ thái dương, trong có

trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hoà nhiệt độ. Hành tuỷ là
trung tâm điều hoà hô hấp và hoạt động tim mạch. Thương tổn ở thân não rất
nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân.


17

1.3. Sinh bệnh học tăng áp lực trong sọ
Nguồn gôc của áp lực trong sọ là do sự xuất tiết DNT từ các đám rôi
mạch mạc và sự hấp thu DNT ở các thể nhú (hạt Pachionni). Lưu lượng xuất
tiết bằng lưu lượng hấp thu là 0,30ml/ph.
Ở não, người ta phân chia ra 3 khu vực:
-

Khu vực DNT với thể tích chứng 150ml.
Khu vực máu trong mạch với thể tích chứng 150ml.
Khu vực nhu mô não tương đương với khu vực tế bào có thể tích
chứng 1300 ml đến 1500ml.

Hộp sọ có thể tích không đổi, khi có sự thay đổi thể tích của một khu vực
này sẽ ảnh hưởng đến hai khu vực kia để tổng thể tích ba khu vực bao giờ
cũng là hằng sow. Theo định nghĩa tăng ALTS là khi áp lực trung bình đo
được trong DNT ở tư thế nằm nghiêng trên 20 cmH 2O. Khôi choán chỗ ngày
càng gia tăng thể tích khi khu vực máu và DNT không còn khả năng bù trừ
dẫn đến tăng ALTS. Khôi choán chỗ đè ép các mạch máu não gây cản trở tuần
hoàn, làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm cung cấp oxy nơi bị chèn ép
gây ra phù não: lúc đầu phù nề tổ chức não quanh khôi choán chỗ, sau đó lan
toả rộng ra các tổ chức lân cận, dần dần gây tăng ALTS. (Máu tụ DMC mạn
tính có quá trình tiến triển từ từ do đó khả năng bù trừ của khu vực máu và
dịch não tuỷ tôt hơn so với máu tụ trong sọ cấp tính, bán cấp tính, phù não

vỏ não kèm theo tổn thương màng nhện.
1.4.2. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính tiên phát
Đây là nguyên nhân chiếm khoảng 40%. Do vỡ các dị dạng mạch, các túi
phồng động mạch, tĩnh mạch ở vỏ não, do cao huyết áp, bệnh ưa chảy máu,
bệnh lý suy giảm chức năng gan, dung thuôc chông đông, đái tháo đường.
Bệnh tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là yếu tô thuận lợi trong việc thúc
đẩy quá trình xơ vữa động mạch, làm tăng nguy cơ nhồi máu não gặp nhiều hơn
chảy máu não do sư gia tăng của bệnh xơ vữa động mạch. Lứa tuổi bị tai biến
mạch máu não do tăng huyết áp thường gặp vào khoảng 55-70 tuổi. Tai biến
mạch máu não thường xảy ra đột ngột, có thể có hoặc không có triệu chứng báo
trước, một sô tiền triệu có thể gặp là đau đầu, chóng mặt, tê chân tay…
Tuy nhiên 2 nguyên nhân này nhiều khi phôi hợp với nhau.
1.5. Giải phẫu bệnh và sự hình thành máu tụ dưới màng cứng mạn tính
1.5.1. Giải phẫu bệnh
Máu tụ DMC mạn tính là một bọc dịch ở khoang dưới màng cứng, nằm
giữa màng cứng và màng nhện, nó được ngăn cách với màng cứng bởi màng
dính tạo bởi lúc đầu là một lớp sợi tơ huyết và bạch cầu mỏng xung quanh cục
máu đông, dần dần tạo thành màng do tế bào sợi xâm nhập và có nhiều mạch
máu tân tạo phát triển từ màng cứng. Nó ngăn cách với màng nhện bởi một
lớp màng trong mỏng hơn, dính vào màng nhện và ngăn cách với khoang
dưới nhện, cả 2 màng này nôi tiếp nhau ở góc của khôi máu tụ. Trong bọc
dịch khởi đầu là khôi máu tụ, đến giai đọan được gọi là máu tụ DMC mạn
tính thì khôi máu tụ ban đầu đã hoá lỏng tạo thành hỗn dịch màu nâu đen, thời
gian tồn tại của khôi máu tụ kéo dài hơn nữa thì lớp vỏ bọc dày thêm và dịch
trong bọc chuyển dần sang màu vàng chanh.


20

1.5.2. Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính



21

1.6. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính
1.6.1. Phân loại máu tụ DMC ở người lớn
Tuỳ thuộc vào thời gian kể từ khi chấn thương cho đến khi xuất hiện các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mà đặc biệt dựa vào tỷ trọng của máu tụ
trên phim CLVT [7]. Người ta phân ra máu tụ dưới màng cứng có thể là cấp
tính, bán cấp hoặc là mạn tính.
• Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:
Được chẩn đoán trong thời gian vòng 3 ngày đầu sau chấn thương. Trên
phim CLVT 100% máu tụ có hình ảnh tăng tỷ trọng so với tỷ trọng của nhu
mô não. Máu tụ DMC cấp tính thường nặng, tỷ lệ tử vong cao.

Hình 1.3. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính [20]
•

Máu tụ dưới màng cứng bán cấp:

Được chẩn đoán trong khoảng thời gian từ 4-20 ngày sau chấn thương.
Trên phim CLVT 60% máu tụ có hình ảnh đồng tỷ trọng so với tỷ trọng nhu
mô não [34].


22

•

Hình 1.4. Máu tụ dưới màng cứng bán cấp [20]

-

phẫu thuật thần kinh [37].
Tuổi: thường gặp ở tuổi >40 tuổi. Tuổi trung bình theo Hà Kim Trung (1986)

+

là 47 tuổi, theo Lưu Đình Hùng (2001) là 54,8 tuổi.
Giới: phần lớn nam giới mắc bệnh này, khoảng 90%.
Triệu chứng lâm sàng:
Đau dầu là dấu hiệu chủ quan thường gặp từ 91% đến 100% [16],[24],[25],[26].
Bệnh nhân sau chấn thương có thể đã trở lại bình thường, sau vài tuần đau đầu

+
+
+

lại xuất hiện và đau ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm.
Buồn nôn và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu.
Nhìn mờ hoặc nhìn đôi (ít gặp).
Rôi loạn tâm thần: y văn nêu triệu chứng rôi loạn tâm thần như khả năng nhớ
giảm, dễ quên, lú lẫn, nói linh tinh, ngủ gà. Theo Đỗ Việt Hằng và cộng sự

+

(2002) [28] có 64/136 trường hợp chiếm 47%.
Rôi loạn tri giác: Để xác định tình trạng tri giác cần dựa vào thang điểm
Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS). Năm 1974, hai thầy thuôc Teasdale
G và Jennett B ở thành phô Glasgow ở miền Bắc nước Anh đã đề xuất cách
lượng giá tình trạng tri giác để theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não. Cho

Co lại khi kích thích đau
Gấp cứng khi kích thích đau
Duỗi cứng khi kích thích đau
Không đáp ứng khi kích thích đau
Trả lời chính xác câu hỏi
Trả lời lẫn lộn
Trả lời không phù hợp
Kêu rên
Không trả lời

4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

Dấu hiệu thần kinh khu trú bệnh nhân có rôi loạn vận động từ từ tăng dần dần
đến liệt một chi hoặc liệt nửa người tiến triển, thường ngay sau chấn thương
bệnh nhân không liệt mà sau quá trình theo dõi liệt xuất hiện từ từ và tăng
dần cũng có những trường hợp liệt ngay sau tai nạn do dập não ở vùng vận

1.6.3. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.6.3.1. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Cắt lớp vi tính được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để
chẩn đoán xác định máu tụ trong sọ do chấn thương. Hình ảnh của khôi máu
tụ DMC mạn tính: hình dạng thường là hình liềm, nằm sát xương, giữa mắt trong
xương sọ và mắt ngoài vỏ não, dạng hình thấu kính ít gặp hơn [20],[35].
Máu tụ DMC mạn tính được phân thành 4 loại dựa vào hình ảnh trên phim
chụp CLVT không tiên thuôc: Giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, tăng
giảm tỷ trọng hỗn hợp.
Tỷ trọng so với tổ chức não: giảm là phổ biến, đồng tỷ trọng và hỗn hợp tỷ
trọng ít gặp hơn. Hình ảnh khôi máu tụ đồng tỷ trọng với nhu mô não khó đọc
ranh giới của khôi máu tụ, chụp CLVT sọ não có tiêm thuôc cản quang sẽ làm
tăng tỷ trọng nhu mô não, đặc biệt cho ta hình ảnh tăng tỷ trọng vùng ranh
giới giữa bề mặt vỏ não với vỏ khôi máu tụ DMC mạn tính.
Chụp CLVT đánh giá độ lớn của khôi máu tụ và mức độ chèn ép não dựa
vào: độ dầy của hình ảnh khôi máu tụ, độ dịch chuyển đường giữa, thay đổi