1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là hiện tượng tập hợp dịch hoặc hỗn
hợp dịch và máu cũ có vỏ bao bọc nằm ở khoang dưới màng cứng tức là nằm
ở giữa màng cứng và màng nhện, được chẩn đoán từ tuần lễ thứ ba sau chấn
thương. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính đã được đề cập đến từ lâu trong các
y văn. Năm 1857, Virchow mô tả bệnh này ông cho là bệnh lý của màng não.
Năm 1914 Trotter cho rằng chấn thương sọ não là nguyên nhân của máu tụ
dưới màng cứng mạn tính và nguồn gốc của máu tụ là do tổn thương tĩnh
mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trên.[1]
Triệu chứng lâm sàng sớm của máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người
lớn nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ,
nhiều khi bệnh nhân không chú ý hoặc không xác định rõ. Chẩn đoán lâm
sàng khó, thầy thuốc đa khoa dễ nhầm với bệnh lý nội thần kinh như rối loạn
tâm thần, tai biến mạch máu não, u não. Ngày nay máy chụp cắt lớp vi tính là
phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định máu tụ dưới màng
cứng mạn tính rất hiệu quả, hiện đã có ở một số bệnh viện địa phương, có
nhiều thuận lợi hơn cho chẩn đoán. Mổ máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở
người lớn bằng phương pháp khoan sọ, bơm rửa, dẫn lưu máu tụ đang được
ứng dụng phổ biến trong nước cũng như trên thế giới. Máu tụ dưới màng
cứng mạn tính có kết quả sau mổ thường là rất tốt nhưng nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời, khi khối máu tụ quá lớn gây chèn ép não sẽ
tăng thêm những thương tổn thứ phát, có thể dẫn đến tử vong, hoặc để lại di
chứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khoẻ sau này của bệnh nhân và đến lao
động xã hội.


2
Tình hình bệnh nhân bị máu tụ dưới màng cứng mạn tính cũng ngày

Giả thuyết của Virchow tồn tại gần một thế kỷ, mãi đến thế kỷ XIX các
tác giả nghiên cứu về giải phẫu bệnh của bao máu tụ, quá trình sinh bệnh và
bệnh nguyên của máu tụ DMC mạn tính như Trotter (1914) [4][1], Link và
Schleussing (1955), Christensen (1956), gần đây là Ito và cộng sự (1976) [5]
nghiên cứu quá trình chảy máu bằng Cr51 đã bác bỏ hoàn toàn giả thuyết của
Virchow. Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn có tiền sử chấn thương theo
Fogelholm và Heiskanen (1975) [6] là 71%, Tayfun Hakan và cộng sự (1999)
[7] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%). Cho đến nay về bệnh
nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính các tác giả nghiên cứu bệnh
này cho rằng máu tụ DMC mạn tính là hậu quả của sự chảy máu vào khoang
dưới màng cứng, nguồn chảy máu thường là từ một mạch nhỏ của vỏ não
hoặc của màng cứng – vỏ não bi tổn thương mà hầu hết là do chấn thương


4
Yang và Chen [8] đã tìm được cuống của bao máu tụ có các mạch máu khá
lớn trong lòng nó chứa đầy hồng cầu đổ vào khoang máu tụ.
Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương
mà lại là biến chứng bất thường của mạch máu hoặc rối loạn đông máu.
Bret.P và cộng sự (1976) [9] cũng mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chống
đông máu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính.
Về lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyanaman (1996) [1],
Asghar M, Adhiyaman V (2002) [10] cũng như một số tài liệu y học kinh điển
khác đã mô tả với các triệu chứng rất âm thầm, đa dạng [11] [12] [13]. Các
tác giả nhấn mạnh hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của não bị
chèn ép cục bộ do khối choán chỗ. Đau đầu là dấu hiệu đầu tiên xuất hiện một
thời gian sau chấn thương. Fogelholm và Heiskanen (1975) [6] đã chứng
minh có ảnh hưởng của tuổi người bệnh đến triệu chứng, hội chứng và độ dày
của khối máu tụ DMC mạn tính.
Về cận lâm sàng Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch não

- Áp lực trong sọ thấp: Khi áp lực nội sọ thấp làm các tĩnh mạch não
giãn ra và áp lực tới xoang hay màng cứng tăng lên đồng thời khi có chấn
thương do thể tích não giảm, các rối loạn cơ học dễ xảy ra và vì áp lực trong
sọ thấp nên chảy máu không dừng ngay mà sẽ kéo dài.
- Biến chứng sau phẫu thuật sọ não như sau phẫu thuật dẫn lưu não thất
– ổ bụng điều trị não úng thuỷ, sau gây tê tuỷ sống …
- Teo não: Trong trường hợp này thường kèm theo giảm áp lực trong sọ.


7
- Điều này giải thích tại sao máu tụ mạn tính thường xảy ra sau một chấn
thương sọ não nhẹ.
1.2.4. Các yếu tố thuận lợi:
- Tuổi: Ở những người già thường chức năng gan suy giảm do đó dễ bị
rối loan đông máu thứ phát .
- Nghiện rượu: Những người nghiện rượu phải chịu những những biến
chứng do chấn thương gấp 20 lần người thường, họ ít khi nhớ chấn thương vì
vậy khó ít khai thác được trong tiền sử. Hơn nữa, người nghiện rượu thường
mắc bệnh gan khi chức năng gan suy giảm sẽ dễ bi rối loạn đông máu thứ phát.
Sự phối hợp giữa các yếu tố thuận lợi ở những người già và người
nghiện rượu đã giải thích tại sao họ lại hay gặp máu tụ DMC mạn tính hơn
những người thường.
1.3. Sinh bệnh học tăng áp lực trong sọ.
Nguồn gốc của áp lực trong sọ là do sự xuất tiết DNT từ các đám rối
mạch mạc và sự hấp thu DNT ở các thể nhú (hạt Pachionni). Lưu lượng xuất
tiết bằng lưu lượng hấp thu là 0,30ml/ph.
Ở não, người ta phân chia ra 3 khu vực:
+ Khu vực DNT với thể tích chứng 150ml.
+ Khu vực máu trong mạch với thể tích chừng 150ml.
+ Khu vực nhu mô não tương đương với khu vực tế bào có thể tích

1.4.1. Thương tổn giải phẫu bệnh.
Máu tụ DMC mạn tính là một bọc dịch ở khoang dưới màng cứng, nằm
giữa màng cứng và màng nhện, nó được ngăn cách với màng cứng bởi màng


9
dính tạo bởi lúc đầu là một lớp sợi tơ huyết và bạch cầu mỏng xung quanh cục
máu đông, dần dần tạo thành màng do tế bào sợi xâm nhập và có nhiều mạch
máu tân tạo phát triển từ màng cứng. Nó ngăn cách với màng nhện bởi một
lớp màng trong mỏng hơn, dính vào màng nhện và ngăn cách với khoang
dưới nhện, cả 2 màng này nối tiếp nhau ở góc của khối máu tụ. Trong bọc
dịch khởi đầu là khối máu tụ, đến giai đoạn được gọi là máu tụ DMC mạn
tính thì khối máu tụ ban đầu đã hoá lỏng tạo thành hỗn dịch màu nâu đen, thời
gian tồn tại của khối máu tụ kéo dài hơn nữa thì lớp vỏ bọc dày thêm và dịch
trong bọc chuyển dần sang màu vàng chanh.
1.4.2. Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính do chấn thương:
Nguồn gốc của máu tụ DMC mạn tính là do rách tĩnh mạch từ vỏ não tới
màng cứng (gọi là tĩnh mạch cầu) chảy vào khoang dưới màng cứng, các tĩnh
mạch từ vỏ não qua khoang dưới màng cứng tới xoang tĩnh mạch như dây
chằng treo não và dịch não tuỷ là tổ chức đệm, tại vị trí các tĩnh mạch qua
khoang màng cứng liên tiếp với xoang chính là sự liên tiếp giữa phần động
với phần tĩnh, khi có sự dịch chuyển không đồng thời giữa não và xương sọ
dễ gây tổn thương ở đoạn mạch này chảy máu vào khoang dưới màng cứng.
nhất là ở người có tuổi, vỏ não bị teo phần đệm dịch não tuỷ dày hơn càng dễ
gây nên máu tụ DMC mạn tính khi có sang chấn vào đầu dù nhẹ. Tốc độ chảy
máu thường chậm chạp và loang rộng có trường hợp choán gần hết một bán
cầu não.
Sự chảy máu vào khoang DMC sẽ có hai khả năng tiến triển:
Thứ nhất là khả năng được tổ chức hoá, máu đã chảy ra ở dưới màng
cứng được hấp thu hoàn toàn.


11
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính:
Được chẩn đoán trong thời gian kể từ tuần lễ thứ ba trở đi sau chấn
thương. Trên phim CLVT máu tụ có hình ảnh giảm tỷ trọng so với tỷ trọng
nhu mô não [18].
Vậy máu tụ DMC mạn tính là hiện tượng tụ dịch hoặc hỗn hợp dịch và
máu có vỏ bao bọc nằm ở khoang DMC, giữa màng cứng và màng nhện, từ
tuần lễ thứ 3 trở đi.
1.5.2. Các dấu hiệu lâm sàng của máu tụ DMCMT:
- Đa số bệnh nhân có tiền sử chấn thương rõ [23][22][29][7], thường bị
thương nhẹ vào đầu như trượt chân té ngã va đầu vào cửa, say rượu đi siêu
vẹo ngã, cũng có thể là tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
Cũng có trường hợp tiền sử chấn thương không rõ ràng, theo Hakan
(1999) [7] là 8/60 (13%), Lưu Đình Hùng (2001) [26] là 17,12%.
- Tiền sử cao huyết áp, bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống đông
máu, người nghiện rượu làm tăng nguy cơ máu tụ DMC mạn tính.
Các tài liệu nghiên cứu nước ngoài có nói đến bệnh nhân bị máu tụ
DMC mạn tính sau phẫu thuật thần kinh [30].
- Tuổi: thường gặp ở tuổi >40 tuổi. Tuổi trung bình theo Hà Kim Trung
(1986) là 47 tuổi, theo Lưu Đình Hùng (2001) là 54,8 tuổi.
- Giới: phần lớn nam giới mắc bệnh này, khoảng 90%.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Đau đầu là dấu hiệu chủ quan thường gặp từ 91% đến 100% [23][22]
[5][21][3][7]. Bệnh nhân sau chấn thương có thể đã trở lại bình thường, sau
vài tuần đau đầu lại xuất hiện, và đau ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm.


12
+ Buồn nôn, và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu.

nhân cao tuổi có triệu chứng đau đầu kết hợp với dấu hiệu tâm thần kinh khác,
cần khai thác tiền sử chấn thương nếu nghi ngờ phải chụp CLVT sọ não [31].
1.5.3. Chẩn đoán cận lâm sàng.
1.5.3.1. Chụp cắt lớp vi tính:
Cắt lớp vi tính được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để
chẩn đoán xác định máu tụ trong sọ do chấn thương.
Hình ảnh của khối máu tụ DMC mạn tính: Thường là hình liềm, nằm sát
xương, giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài vỏ não, dạng hình thấu kính ít
gặp hơn [18] [32].
Máu tụ DMC mạn tính được phân thành 4 loại dựa vào hình ảnh trên phim
chụp CLVT không tiêm thuốc: Giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, tỷ
trọng khác nhau thành từng lớp.
Tỷ trọng so với tổ chức não: giảm là phổ biến, đồng tỷ trọng và hỗn hợp
tỷ trọng ít gặp hơn. Hình ảnh khối máu tụ đồng tỷ trọng với nhu mô não khó đọc
ranh giới của khối máu tụ, chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang sẽ làm
tăng tỷ trọng nhu mô não, đặc biệt cho ta hình ảnh vỏ khối máu tụ ngấm thuốc.
Chụp CLVT đánh giá độ lớn của khối máu tụ và mức độ chèn ép não dựa
vào độ dầy của hình ảnh khối máu tụ, độ dịch chuyển đường giữa, thay đổi
hình dạng của não thất bên là xẹp hoặc xoá não thất bên có máu tụ, dãn não
thất bên đối diện xoá bể đáy và các rãnh não. Ở những người cao tuổi có hình
ảnh teo não giãn một sừng não thất, hoặc nhiều não thất.
Chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán xác định tụ máu DMC mạn tính
chính xác, theo rõi biến chứng tụ máu lại, tụ khí não sau mổ.


14

Hình 1.1: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chup CLVT [18 ]
1.5.3.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được



16
trường hợp máu tụ DMC mạn tính trong 2 năm 2000-2001, đã mổ 330 trường
hợp và không mổ 10 trường hợp.
Phương pháp phẫu thuật: Mổ máu tụ DMC mạn tính có nhiều phương
pháp khác nhau:
1.6.2.1. Mổ mở nắp hộp sọ để lấy bỏ bao máu tụ và dẫn lưu.
Phương pháp này được thực hiện đầu tiên trong lịch sử điều trị máu tụ
DMC mạn tính, cơ sở của phương pháp này là điều trị triệt để bằng cách mở
rộng hộp sọ lấy bỏ toàn bộ bao máu tụ, tuy nhiên phương pháp này là một
phẫu thuật tương đối nặng nề, hay gặp các biến chứng chảy máu sau mổ nhất
là đối với những người lớn tuổi, huyết áp cao, có các rối loạn về đông máu và
tim mạch. Nhưng là phường pháp điều trị triệt để và không bị máu tụ tái phát.
1.6.2.2. Mổ bơm rửa và dẫn lưu bao máu tụ qua hai lỗ khoan sọ.
Mổ mở bao máu tụ qua một lỗ khoan sọ đường kính 2cm, đồng thời mở
bao trong cho bao máu tụ lưu thông với khoang dưới nhện, dẫn lưu máu tụ
với dịch não tuỷ .
1.6.2.3. Phương pháp dẫn lưu máu tụ qua 2 kim nhỏ.
Bệnh nhân được gấy tê tại chỗ và dùi 2 lỗ sọ cách nhau khoảng 3cm,
dùng 2 kim nhỏ chọc qua màng não vào ổ máu tụ và tiến hành bơm rửa.
1.6.2.4. Mổ bơm rửa bao máu tụ qua một lỗ khoan sọ, dẫn lưu kín ra ngoài.
1.7. Kết quả sau mổ máu tụ DMC mạn tính.
Kết quả gần: được Trong thời gian điều trị tại bệnh viện ( dưới 7 ngày).
Cũng có thể gặp biến chứng chảy máu sau mổ gây máu tụ ngoài màng
cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não cũng có tác giả nhắc đến. Tụ
khí trong não, thường do khi mổ kỹ thuật đuổi khi không tốt. Biến chứng


17

* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Nghiên cứu mô tả, tiến cứu cắt ngang không đối chứng.
Trong nghiên cứu đánh giá các tiêu chuẩn:
* Dịch tễ học ( tuổi, giới).
* Tiền sử.


19
- Tiền sử chấn thương.
+ Loại chấn thương ( chấn thương do TNGT, TNSH)
- Tiền sử bệnh tật ( tim mạch, tai biến máu não, thuốc chống đông, bệnh
về máu, tiểu đường,bệnh về gan …).
- Tiền sử nghiện rượu.
Một số định nghĩa về nghiện rượu:
+ Về lượng: Nghiện rượu là uống hằng ngày quá 1ml rượu ethylic
nguyên chất cho 1kg cân nặng tức là khoảng 750ml rượu vang 10% mỗi ngày
cho một người nam giới cân nặng 70kg ( P. Hardy, 1994) [34].
+ Về mặt xã hội: Nghiện rượu là hình thức uống rượu vượt quá mức sử
dụng thông thường và truyền thống ( WHO, 1950) [34].
+ Theo Uỷ ban nghiên cứu của mỹ về LDR ( 1967) : Nghiện rượu là 1
tình trạng một cá nhân đã bị mất kiểm soát hành vi uống rượu và không nhận
biết được hậu quả của hành vi uống rượu, họ không thể ngừng uống rượu
trước khi say [34].
* Lâm sàng:
Nghiên cứu quá trình bệnh lý, các dấu hiệu lâm sàng:
- Thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc nhập viện.
+ 3 – 8 tuần
+ 8 – 12 tuần.

+ Chậm chạp, lơ mơ, lú lẫn tăng dần.
+ Yếu/ liệt khu trú
- Chẩn đoán hình ảnh: CLVT hoăc CHT có hình ảnh khối máu tụ lớn
gây chèn ép nhiều.
- phương pháp mổ :
+ Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng đầu hoặc nghiêng 90 độ về bên đối
diện bên máu tụ. Nếu bệnh nhân được gây tê tại chỗ thì nên chú ý để bệnh
nhân nằm trong tư thế hoàn toàn thoải mái để có thể hợp tác tốt trong quá
trình phẫu thuật.
+ Gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân tuỳ theo tình trạng lâm sàng và
mức độ hợp tác của bệnh nhân.
+ có nhiều phương pháp khác nhau tuỳ vào kinh nghiệm và thói quen
của phẫu thuật viên.

• Khoan sọ 1 lỗ gặm rộng, bơm rửa máu tụ và đặt 1 dẫn lưu vào
khoang dưới màng cứng.

• Khoan sọ 2 lỗ cách nhau khoảng 3 cm, bơm rửa bơm rửa bằng
huyết thanh mặn đẳng trương từ lỗ này sang lỗ khác đến khi dịch
trong hoàn toàn.

• Khoan sọ 1 lỗ kích thước nhỏ tối thiểu ( kỹ thuật “ Twist drill “ ).
• Mở 1 cửa sổ xương nhỏ ( đường kính 3 – 4 cm)
Lưu ý:
- Kích thước lỗ khoan sọ ( trong trường hợp sử dụng khoan 1 lỗ gặm rộng)
phải đủ rộng ( khoảng 2 cm) để có thể xoay dẫn lưu bơm rửa theo mọi hướng.
- Vị trí lỗ khoan sọ:
+ Không nên thấp dưới cơ thái dương để tránh chảy máu từ cơ thái dương.
+ Không nên gần đường giữa gây chảy máu từ xoang tĩnh mạch dọc trên
hoặc các tĩnh mạch đổ vào xoang.


3

Hồi phục kém

tỉnh táo nhưng phải có người khác phục vụ trong
cuộc sống hàng ngày.

4

Đời sống thực vật

5

Tử vong
- Biến chứng sau mổ ( chảy máu sau mổ, nhiễm trùng, viêm màng não,

rò dịch não tủy)
2.2.3. Kiểm tra và khám lại sau mổ.


23
- Khám lại ngay sau mổ.
+ Khám lâm sàng.
+ Chụp CLVT kiểm tra nếu nghi ngờ có chảy máu sau mổ.
- Khám lại sau 3 tháng .
2.3. Xử lý số liệu:
Đề tài mô tả tiến cứu cắt ngang được xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
16.0 với p ≤0,05.


Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo tuổi
3.1.2. Giới


25
Bảng 3.2. Giới.
Giới

n

%

Nam

60

85,7

Nữ

10

14,3

Tổng

70

100