ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT
MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG
SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


22

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong
Luận án này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố.
Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành. Nếu sai tôi
xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên

Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên

Lê Hoài Nam


44

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS

: Áp lực nội so

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTSN

: Chấn thương sọ não

DAI

: Tổn thương sợi trục lan tỏa



MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
MỤC LỤC......................................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG....................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não ......................................................................... 3
1.1.1. Da đầu ................................................................................................. 3
1.1.2. Xương sọ ............................................................................................. 3
1.1.3. Màng não............................................................................................. 3
1.1.4. Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy.......................................... 5
1.1.5. Não ...................................................................................................... 6
1.1.6. Vòng động mạch não .......................................................................... 7
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch ........................................................................... 9
1.2. Đặc điểm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương ................... 11
1.2.1. Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính ..................................... 11
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính ................................... 12
1.2.3. Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng.
12
1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não ................................... 12
1.2.5. Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính .................................... 16
1.2.6. Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính ......................................... 21
1.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật.............................................................. 26




77

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện .........39
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng ........40
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật .................41
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng................41
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả phẫu thuật ..42
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả sau 6
tháng .................................................................................................42
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả
phẫu thuật .........................................................................................43
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả
sau 6 tháng........................................................................................43
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật .....44
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6
tháng .................................................................................................44
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả
phẫu thuật .........................................................................................45
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả sau
6 tháng ..............................................................................................45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả phẫu
thuật ..................................................................................................46
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả sau 6
tháng .................................................................................................46
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thương phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả phẫu thuật..................................................47



Hình 1.6. Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ............................................ 13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp.
Hàng năm, trên thế giới có hơn 5 triệu người bị CTSN [41]. Tại Mỹ, mỗi năm
có khoảng 1,6 triệu người CTSN, trong đó 52.000 người chết, 90.000 người
để lại di chứng suốt đời. Tại Châu Âu, tỷ lệ CTSN dao động trong khoảng
100-700 người trên 100.000 dân [37], [43]. Ở Việt Nam, CTSN cũng gia tăng
đến mức báo động. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm phải cấp cứu điều trị
cho 11.000 đến 12.000 bệnh nhân CTSN [1]. Số liệu tại bệnh viện 103 cho
thấy trong vòng 4 năm (2004-2008) đã tiếp nhận 2680 trường hợp CTSN.
Theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy, số ca tử vong do CTSN trung bình mỗi
năm từ 1400 -1600 ca [6].
Trong các tổn thương của CTSN, thì máu tụ dưới màng cứng cấp tính
là một CTSN thường gặp, diễn biến nhanh, biểu hiện triệu chứng lâm sàng
nặng nề ngay sau tai nạn, điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.
Theo Nguyễn Thế Hào (1997) là 49,1% [7], Trần Duy Hưng (1998) là 45%
[9]. Theo Lê Ngọc Dũng năm 2007 tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy
MTDMC cấp tính chiếm 41% trong số các chấn thương sọ não nói chung, tỷ
lệ phẫu thuật là 16%, tỷ lệ tử vong là 25% [5]. Bên cạnh đó những bệnh nhân
sống sót cũng có khả năng để lại di chứng nặng nề, gây tổn thất rất lớn về tinh
thần và vật chất cho gia đình và xã hội. Nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ tử
vong ở các trường hợp MTDMC cấp tính cao là do não bị chèn ép nhanh và
nhiều, ngoài ra MTDMC cấp tính thường kèm theo các tổn thương phối hợp
khác như lún sọ, vết thương sọ não, dập não, vì những lý do trên mà MTDMC
cấp tính thường diễn biến nhanh và khó tiên lượng [8], [62].

1.1.1. Da đầu
Da đầu có các lớp da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xương sọ.
Cân Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thường khâu theo màng
cứng vào cân này.
1.1.2. Xương sọ
Xương sọ gồm có xương trán, xương chẩm, 2 xương đỉnh, 2 xương thái
dương, xương sàng, xương bướm và một số xương nhỏ. Các xương sọ khớp với
nhau thành hộp sọ cứng chắc. Nền sọ có 3 tầng hay còn gọi là hố sọ bao gồm
tầng trước, tầng giữa, tầng sau. Ranh giới giữa các hố sọ là bờ xương
bướm, bờ xương đá.
1.1.3. Màng não

Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 99) [14]


4

Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Giữa xương và các
màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang để giảm nhẹ các va
chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy tác
dụng bảo vệ và nuôi dưỡng cho não [2].
- Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2mm, rất dai do đó
hiếm thấy màng cứng bị rách trong những CTSN ở chỗ màng cứng không
dính vào xương. Chỗ màng cứng dính sát vào mặt trong xương sọ sẽ bị rách
khi xương vỡ. Mặt trong xương với màng cứng bình thường là khoang ảo.
Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đường khớp, chỗ lỗ hay khe
của nền sọ, trừ vùng Gérard Marchant (vùng này màng cứng thường dễ bị
tách rời gây máu tụ ngoài màng cứng nếu có vỡ xương)
- Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng

Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 102) [14]
1.1.4. Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy
Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.
Dịch não tủy tiết ra từ nhiều nguồn gồm đám rối màng mạch, màng ống nội
tủy, các não thất, màng nhện, các mô thần kinh. Trong đó chủ yếu từ các đám
rối màng mạch trong các não thất, đặc biệt là não thất bên. Trong một ngày
đêm dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml. Các não thất thông thương với nhau
và thông với khoang dưới nhện [2].


7

Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 109) [14]
Dịch não tủy được thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não
tủy từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III xuống não
thất IV qua cống Sylvius, ở đây dịch não tủy qua lỗ của màng mái não thất IV
(lỗ Magendie và lỗ Luschka) để chảy vào khoang dưới nhện của não và tủy
sống. Dịch não tủy được hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từ khoang
dưới nhện chủ yếu từ hạt Pachionni đổ vào các hạt xoang tĩnh mạch sọ.
1.1.5. Não
Não gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não [2], [3]
Bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ương, ở
người nặng tới 1350g. So với trọng lượng cơ thể thì não người nặng nhất. Ở


8

từng người, từng lứa tuổi thì trọng lượng não cũng không giống nhau, tuy


Động mạch não giữa tiếp tục hướng đi của động mạch cảnh trong, đi ra
ngoài, phía trên chất thủng phía trước, đi vào hố đại não bên ( hay thung lũng
Sylvius) nằm giữa thùy thái dương và thùy đảo, nó tách ra nhánh lớn cấp máu
cho thùy đảo, mặt ngoài của bán cầu đại não.
Động mạch não sau tạo nên do sự chẽ đôi của động mạch sống nền, động
mạch đi ra phía ngoài và hướng ra sau cuống đại não và có nhánh nối với
động mạch thông sau. Nó phân nhánh cấp máu cho mặt dưới của thùy thái
dương và thùy chẩm. Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạch
thái dương và động mạch chẩm trong [3].
Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động
mạch não sau.
Động mạch nuôi dưỡng não có thể chia là 3 loại là động mạch vỏ não,
các động mạch trung ương và động mạch mạc. Động mạch trung ương và
động mạch vỏ não hình thành 2 hệ thống khác nhau.
Động mạch trung ương tách ra từ vòng mạch Willis và phần gần của 3
động mạch não, đi sâu vuông góc vào trong nhu mô não cấp máu cho gian
não, thể vân và bao trong. Các động mạch trung ương không phải là các động
mạch tận, mà nó vẫn có những nhánh nối thông, tuy nhiên sự nối thông này
không đủ cấp máu cho vùng nuôi dưỡng nếu như các động mạch lớn cấp máu
cho vùng đó bị tắc đột ngột.


10

Hình 1.4. Đa giác Willis
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 140) [14]
Những nhánh vỏ não lớn của mỗi động mạch não đi vào màng mền, tại
đây chúng hình thành lên các đám rối riêng. Vì có sự nối thông giữa các
nhánh vỏ não lớn và sự tách của một trong những mạch máu này được bù

đoạn sau trũm hơi cong ra sau và xuống dưới. Đoạn vòm quanh mỏm cảnh
cong ra trước và ra ngoài, rồi từ đó chạy tới phần 3 ngoài của lỗ rách sau để
đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.2. Đặc điểm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
1.2.1. Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng
và màng nhện, dính sát vào màng nuôi và vỏ não. Có hai loại máu tụ dưới
màng cứng khác nhau về cơ chế, nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng và thái độ
điều trị [45], [62].
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (Acute subdural hematoma) thường
tiến triển nhanh trong những giờ đầu sau chấn thương, thường kèm theo giập
não, điều trị phức tạp và có tiên lượng nặng
Máu tụ dưới màng cứng bán cấp (Subacute subdural hematoma) và mạn
tính tiến triển từ từ sau chấn thương, tri giác thường xấu đi từ ngày thứ 3, điều
trị ít phức tạp và tiên lượng khả quan hơn máu tụ cấp tính.
Chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do
chấn thương. Đa số các tác giả dựa vào thời gian từ khi bị chấn thương đến khi
vào viện. Theo Fell D A thì thời gian này là dưới 72 giờ, Mc Kissock cho rằng
đó là máu tụ dưới màng cứng được điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn
thương. Talalla A đưa ra 3 tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn
thương là tiền sử chấn thương rõ ràng, thời gian từ khi chấn thương đến khi


13

điều trị là 3 ngày, thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml. Scotti và cộng sự dựa
vào sự thay


14


/>

15

1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não
ALNS là áp lực đo được trong khoang sọ. Trong điều kiện sinh lý bình
thường, ALNS đo ở tư thế nằm là 10 - 15 mmHg. Để đo ALNS người ta dùng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu ĐHTN

/>