BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

VŨ ĐỨC NAM

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG NỘI
SOI NGƢỢC DÒNG TÁN SỎI VỚI NGUỒN NĂNG
LƢỢNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

VŨ ĐỨC NAM




LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu,
Phòng Đào tạo trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa
khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, đã tạo diều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, hoàn thành luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
PGS.TS Trần Đức Quý, ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, tận tâm chỉ bảo và
định hƣớng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trƣờng
Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi những kiến
thức quý báu để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ tôi,
những ngƣời luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất
để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ,
động viên tôi trong quá trình học tập.
Thái Nguyên, ngày15 tháng 10 năm 2015
Tác giả

Vũ Đức Nam

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




MỤC LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

ĐKTƢTN

Đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên

NSNDTS

Nội soi ngƣợc dòng tán sỏi

NSNDTSNQ

Nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản

SBN

Số bệnh nhân

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

Hình 1.4. Sỏi thƣờng gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản ...................... 7
Hình 2.1. Phân đoạn niệu quản trên phim X quang ....................................... 32
Hình 2.2. Dụng cụ và vật tu tiêu hao dùng trong quá trình phẫu thuật nội soi
ngƣợc dòng tán sỏi tại bệnh viện ĐKTƢ Thái Nguyên .................................. 36
Hình 2.3. Máy sổi niệu quản ........................................................................... 37
Hình 2.4. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi................. 37
Hình 2.5. Nguồn phát Laser Holmium............................................................ 38
Hình 2.6. Quan sát lỗ niệu quản, đặt dây đẫn vào lỗ liệu quản. ..................... 39
Hình 2.7. Động tác xoay máy 180o để đƣa máy vào lỗ niệu quản ................. 40
Hình 2.8. Tán sỏi niệu quản và đặt sonde JJ niệu quản sau tán ...................... 41
Hình 2.9. Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi .................................................... 43

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.Thành phần, tấn suất và đặc tính của sỏi niệu quản ....................... 10
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo tác giả Vũ Lê Chuyên .................. 30
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính ............................. 45
Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu 10 thông số bệnh nhân nghiên cứu 47
Bảng 3.3 Vị trí sỏi niệu quản .......................................................................... 48
Bảng 3.4. Kích thƣớc sỏi và mức độ giãn thận trên siêu âm............................ 48
Bảng 3.5 Kết quả NSNDTS niệu quản ........................................................... 49
Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật NSNDTS niệu quản...................................... 50
Bảng 3.7. Tai biến trong NSNDTS niệu quản ................................................ 51
Bảng 3.8. Tỷ lệ đặt sonde niệu quản sau NSNDTS ........................................ 51
Bảng 3.9. Nguyên nhân phẫu thuật NSNDTS thất bại ................................... 52
Bảng 3.10. Xử trí thất bại NSNDTS niệu quản .............................................. 52



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp trong các bệnh lý của đƣờng tiết niệu,
chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan đến tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi
niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết
hợp với sỏi ở vị trí khác nhau của đƣờng tiết niệu [63], [46].
Sỏi niệu quản đƣợc hình thành chủ yếu do sỏi thận di chuyển xuống
niệu quản, trong quá trình sỏi di chuyển, niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi
không xuống đƣợc bàng quang (đặc biệt ở 3 vị trí niệu quản hẹp sinh lý). Sỏi
niệu quản thƣờng gây biến chứng tắc nghẽn làm tổn thƣơng nặng nề về hình
thái và chức năng thận [25].
Trƣớc đây, nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản đƣợc chỉ định cho
những trƣờng hợp sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không đƣợc khuyến cáo cho
những sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận đƣợc sỏi và sỏi dễ di
chuyển lên thận trong quá trình tán sỏi, dẫn đến cuộc mổ thất bại. Gần đây,
nhờ những tiến bộ kỹ thuật nhƣ ống soi nhỏ và những phƣơng tiện phá sỏi
hiệu quả nhƣng ít gây tổn thƣơng thành niệu quản nhƣ xung hơi và Laser
Holmium nội soi ngƣợc dòng tán sỏi đƣợc chỉ định rộng rãi hơn [23], [42].
Theo tác giả Trần Quốc Hòa (2013) nghiên cứu trên 100 BN có sỏi niệu quản
đƣợc điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Hà Nội, tỷ lệ thành công 91%
bệnh nhân và đạt 88,35% chung cho các vị trí sỏi niệu quản. 90% bệnh
nhân đƣợc theo dõi xa với tỷ lệ kết quả tốt đạt 100%. Hẹp niệu quản dƣới sỏi
là nguyên nhân chính gây thất bại của tán sỏi nội soi ngƣợc dòng và cần
phải can thiệp phẫu thuật mở chiếm tỷ lệ 0.2% [28].
Có nhiều nguồn năng lƣợng dùng trong nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu
quản nhƣ xung hơi, Laser Holmium hay sóng siêu âm, mỗi nguồn năng lƣợng
đều có ƣu nhƣợc điểm riêng và đều khẳng định đƣợc hiệu quả trong điều trị

Niệu quản là một ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
ở sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành bụng sau.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trƣớc và đổ vào
bàng quang. Niệu quản ở ngƣời lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn
bên trái khoảng 1 cm, đƣờng kính ngoài khoảng 4–6 mm, đƣờng kính trong
khoảng 3 - 4 mm [34], [15], [9].

Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trước
(Nguồn: Frank H. Netter Atlas giải phẫu người Vietnamese Edition 2007[34])


4

* Cấu tạo và hình thể trong.
- Đƣờng kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày
1mm đƣợc cấu tạo bởi 3 lớp [56], [21].
+ Lớp niêm mạc: liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và bàng quang ở
dƣới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đƣợc đệm bởi tổ chức sợi xơ có
khả năng co giãn.
+ Lớp cơ: gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng,
lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
+ Lớp bao ngoài: la lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận
và ở dƣới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau,
hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản
(Trần Văn Hinh, "Giải phẫu hệ tiết niệu", các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi
tiết niệu [21])


cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
+ Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xƣơng
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy
chếch ra ngoài và ra sau theo đƣờng cong của thành bên xƣơng chậu. Tới nền
chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trƣớc và vào trong để đổ vào sau bàng
quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó
mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trƣớc liên quan khác nhau
giữa nam và nữ.
. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trƣớc âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
. Nam giới: niệu quản chạy phía trƣớc trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.
+ Đoạn bàng quang: dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang
theo hƣớng chếch từ trên xuống dƣới vào trong và ra trƣớc. Niệu quản trƣớc
khi đổ vào bàng quang thì chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành


7

một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu
quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi
bàng quang đầy nƣớc tiểu.

Sỏi niệu quản vị trí nối
bể thận niệu quản

Sỏi niệu quản đoạn bắt
chéo động mạch chậu


xác định sỏi niệu quản phải kết hợp thêm với các phƣơng tiện chẩn đoán hình
ảnh cần thiết khác nhƣ siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp cắt lớp vi
tính [27].
Trong khi soi bàng quang thƣờng thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
nhƣ hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,
cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy nƣớc
tiểu. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi đƣợc thuận lợi, không nên để
bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao
làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn [17].
Các biến đổi giải phẫu so với bình thƣờng sẽ làm ảnh hƣởng đến kết quả
soi niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản nhƣ niệu quản đôi thƣờng có
hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào
bàng quang lệch vị trí nhƣ có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên
bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền
liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản. Các trƣờng hợp khác cũng có


9

thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép nhƣ đang mang
thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…[24].
1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu
1.2.1. Nguyên nhân
Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả nhƣ Guyon,
Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia
sỏi tiết niệu làm 2 loại [21]:
Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu đƣợc sinh ra có nguồn gốc từ bệnh
toàn thân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra bệnh sỏi tiết niệu.
Sỏi cơ quan: là sỏi có nguồn gốc từ các tổn thƣơng ở ngay các bộ phận
trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nƣớc, nhiễm khuẩn và gây sỏi. Ví dụ: bệnh

thể tiên lƣợng đƣợc mức độ rắn hay mềm của sỏi.
Bảng 1.1.Thành phần, tấn suất và đặc tính của sỏi niệu quản [41].
Tần suất Ảnh hƣởng của PH Độ cản quang
(%)
lên khả năng tan sỏi
(So với xƣơng =1)

Thành phần sỏi
Sỏi canxi
Oxalate
Phosphate
Oxalate
Phóphate
Struvite
Acid uric
Cystine
Nhóm Khác
Triamterene
Matrix
Xanthine

và

35
10

Ít tác dụng
Tan tốt khi PH< 5,5

0,5

* Thuyết “keo-tinh thể’’ hay thuyết keo che chở của Butt (1952) [5], [63].
Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể nhƣ dịch mật, dịch


11

tuỵ, nƣớc bọt và nƣớc tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: các tinh
thể và chất keo (hay còn gọi là chất keo che chở).
- Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, xanthin...
các tinh thể này luôn có xu hƣớng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thƣờng các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi đƣợc do lƣu tốc dòng nƣớc
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo
- Các chất keo che chở do niêm mạc đƣờng niệu tiết ra, bản chất là các
chất cao phân tử nhƣ Mucin, Mucoprotein, acid hyalurolic, Acid Nucleic...
các chất keo che chở này luôn có xu hƣớng chuyển động theo nguyên lý
Braun, va chạm lẫn nhau và va chạm với các tinh thể, không cho các tinh thể
lắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi.
Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi về số lƣợng hay
chất lƣợng (trọng lƣợng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thì các tinh thể
không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
+ Số lượng chất keo che chở giảm về số lượng khi:
. Tình trạng nhiễm trùng niệu.
. cơ thể có rối loạn toàn thân nhƣ: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng
thái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
+ Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
. Có dị vật trong đƣờng niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể để
kết tụ thành sỏi.
. Niêm mạc đƣờng niệu bị viêm nhiễm
. Có hiện tƣợng ứ đọng nƣớc tiểu nhƣ khi có dị tật bẩm sinh đƣờng niệu,

theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, Uric đều do một nhân
khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là Mucoprotein hay còn gọi là
Mucoplysaccharid, Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu Glucid chúng rất
rễ kết hợp với canxi để tạo thành một phức hợp không tan, khởi điểm cho sỏi tiết
niệu. Bình thƣờng Mucoprotein có nhiều ở màng đáy ống thận.


13

* Thuyết nhiễm khuẩn [5], [63]: ngƣời ta đã xác định đƣợc tƣơng quan
nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu. Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều
tiểu thể để trở thành nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu...,
mặt khác một số chủng vi khuẩn nhƣ Proteus, E.coli có men phân huỷ urease
gây kiềm hoá nƣớc tiểu, tạo ra các gốc Amoni, Magie..dẫn đến tăng khả năng
lắng đọng Amoniphosphat và tạo nên sỏi mà chủ yếu là sỏi Struvit
* Thuyết bão hoà quá mức [5], [63]: theo Lonsdale K (1968), Elliot
(1973), Thông thƣờng có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trƣởng
của các tinh thể trong dung môi. ở giai đoạn này chƣa có sự kết tinh của tinh
thể, nếu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản
phẩm hoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chƣa ổn định
(metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion
tiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”
(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất
ở giai đoạn không ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trƣờng tác
động lên các giai đoạn trên đây. Các nhân sỏi đƣợc hình thành sẽ trôi theo
dòng nƣớc tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trƣờng
quá bão hoà. Trong các nhân dị chất, phải kể đến hiện tƣợng “chồng xếp”
(epitaxy) giữa 2 cấu trúc tinh thể gần giống nhau. Khi phân tích thành phần sỏi, có
thể phát hiện một số thành phần hữu cơ thƣờng có trong nƣớc tiểu bình thƣờng
hay bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix).

ngồi nhiều, nghề hành chính. Những ngƣời làm việc trong môi trƣờng nhiệt
độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu.
- Địa lý, khí hậu: mối liên quan giữa những yếu tố địa dƣ lý, khí hậu với
nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở
những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cƣ dân lại có tỷ lệ mắc thấp (
ngƣời da đen, thổ dân châu phi), cũng nhƣ cƣ dân ở nhiều vùng ôn đới lại có
tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dƣ thừa mà không cân


15

đối, ít vận động, uống ít nƣớc của ngƣời phƣơng tây. Khí hậu nóng ẩm theo
mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tƣợng mất nƣớc nhiều [46].
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu do sỏi niệu quản.
Khi sỏi bị mắc tại một vị trí nào của đƣờng tiết niệu, sẽ gây nên các
thƣơng tổn niêm mạc đƣờng tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lƣu thông dòng
nƣớc tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của
nƣớc tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng, dần dần suy giảm và mất chức
năng thận bên có sỏi [25].
1.3.1. Giai đoạn còn bù
Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để
tống nƣớc tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra
thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính
các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản.
1.3.2. Giai đoạn mất bù
Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng
mỏng và lớp cơ của thành niệu quản không còn khả năng co bóp tạo nhu
động, gây nên hiện tƣợng ứ nƣớc tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và
niệu quản.
Thay đổi ở thận: thận ứ nƣớc kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo