i
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRIỆU MẠNH TOÀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Thái Nguyên 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ii
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán
sỏi cơ học tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” là do bản thân tôi thực hiện.
MẠNH
TOÀN
Các số liệu, kết quả nêu trong TRIỆU
iii
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Hồng
Anh người đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ
tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô
trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa
Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường đại học Y Dược
Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tiết
niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận văn.
Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi
những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp
và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các
bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận
văn này.
Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2014
Triệu Mạnh Toàn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
UIV
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
(Urographie Intraveineuse)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo tuổi và giới ........................................................... 32
Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp ....................................... 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo địa dƣ và dân tộc ............................... 33
Bảng 3.4. Lý do vào viện ............................................................................................ 34
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 34
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu..................................................................... 36
Bảng 3.7. Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện ....................................................... 38
Bảng 3.8. Ảnh hƣởng của giới tới thời gian phẫu thuật .............................................. 38
Bảng 3.9. Đặc điểm số lƣợng sỏi của các đối tƣợng................................................... 39
Bảng 3.10. Ảnh hƣởng của số lƣợng sỏi tới thời gian phẫu thuật .............................. 39
Bảng 3.11. Ảnh hƣởng của kích thƣớc sỏi tới thời gian phẫu thuật ........................... 40
Bảng 3.12. Các triệu chứng lâm sàng khám lại .......................................................... 41
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm ở bệnh nhân khám lại ..................................................... 41
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
viii
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang ................................................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang ..............................................................................9
1.3. Phân loại sỏi bàng quang ...............................................................................................10
1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang ...........................................................................................10
1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang .....................................................................16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................22
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................................22
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................................................22
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu..................................................................................................23
2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu ....................................................27
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ...............................................................................................30
2.6. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................................................30
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................32
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ....................................32
3.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................46
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................................42
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................................................42
4.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................49
KẾT LUẬN...........................................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
(1995) [2], Anil Kumar (2004) [35], Vũ Hồng Thịnh (2004) [27], Lê kế
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2
nghiệp (2013) [20], số bệnh nhân đạt kết quả tốt từ 90% - 97%, không có kết
quả xấu. Thời gian nằm viện trung bình từ 2 ngày đến 5 ngày.
Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên sau hơn 10 năm triển
khai, phƣơng pháp nội soi tán sỏi cơ học đã trở thành phƣơng pháp chủ yếu
điều trị sỏi bàng quang và đƣợc thực hiện thƣờng quy. Để đánh giá một cách
khách quan kết quả điều trị và biến chứng của phƣơng pháp này, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội
soi tán sỏi cơ học tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên’’ nhằm
2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi bàng quang được
điều trị bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung
Ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới
kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ
(Nguồn: Attlas giải phẫu ngƣời [6])
1. Tử cung
5. Niệu đạo
2. Mặt trên
6. Trực tràng
3. Đỉnh bàng quang
7. Âm đạo
4. Mặt dƣới bên
Khi bàng quang rỗng, phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ trải ra
xung quanh và lật lên trên để che phủ thành bên và thành bụng trƣớc ở ngay
trên khớp mu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
gian niệu quản (gờ liên niệu quản), là mốc tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi.
Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới
(Nguồn: Giải phẫu học sau đại học [3])
1. Dây chằng rốn giữa 2. Nếp gian niệu quản 3. Lỗ niệu quản
4. Tam giác bàng quang 5. Tuyến tiền liệt 6. Lỗ ống phóng tinh 7. Lồi tinh.
1.1.3. Liên quan của bàng quang
Liên quan với hai mặt dưới bên
Khi bàng quang rỗng, liên quan với xƣơng mu, khớp mu và đám rối
tĩnh mạch bàng quang nằm trong khoang mỡ sau xƣơng mu. Khi bàng quang
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7
đầy, 2 mặt dƣới bên trở thành mặt trƣớc, liên quan đến thành bụng trƣớc nên
mặt này là mặt phẫu thuật của bàng quang.
Các lớp từ nông vào sâu gồm có:
Da, tổ chức dƣới da.
Các cơ thành bụng trƣớc bên.
Mạc ngang bụng.
Khoang trƣớc bàng quang (khoang Retzius) chứa tổ chức mỡ và tổ
chức liên kết lỏng lẻo, đáy khoang liên quan với đám rối tĩnh mạch Santorini
(khi phẫu thuật bàng quang phải nhét đầy gạc vào khoang này để tránh nƣớc
tiểu tràn vào khoang gây nhiễm trùng).
Phúc mạc ở trong cùng và có 2 trƣờng hợp cần chú ý:
Nếu bàng quang rỗng thì phúc mạc sau khi phủ thành bụng lật lên phủ
1.1.4. Cấu tạo của bàng quang
Cấu tạo thành bàng quang gồm 4 lớp [17], kể từ ngoài vào trong gồm:
Lớp thanh mạc.
Lớp cơ ở giữa gồm 3 lớp:
Lớp ngoài: là lớp cơ dọc.
Lớp giữa: lớp cơ vòng, dầy hơn lớp ngoài đặc biệt ở cổ bàng quang .
Lớp trong: là lớp cơ dọc phát triển nhất ở tam giác bàng quang .
Lớp dƣới niêm mạc (không có ở vùng tam giác bàng quang).
Lớp niêm mạc ở trong cùng.
1.1.5. Mạch máu nuôi dưỡng bàng quang
Động mạch
Các động mạch nuôi dƣỡng bàng quang đều là những nhánh tách ra từ
động mạch chậu trong hoặc từ các nhánh của động mạch chậu trong [4] gồm:
Động mạch bàng quang trên: cấp máu cho mặt trên và mặt dƣới-bên
của bàng quang.
Động mạch bàng quang dƣới: cấp máu cho túi tinh, ống tinh, mặt dƣới
bên của bàng quang và tiền liệt tuyến.
Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cung cấp máu cho phần đáy
bàng quang . Ở nữ phần đáy bàng quang còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của
động mạch tử cung và động mạch âm đạo.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9
Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của bàng quang đổ về tĩnh mạch chậu trong. Đặc biệt có 2
10
1.3. Phân loại sỏi bàng quang
Sự hình thành sỏi bàng quang chủ yếu là do hiện tƣợng ứ đọng nƣớc
tiểu. Theo Ngô Gia Hy [15], sỏi BQ đƣợc chia làm 2 loại
Sỏi nguyên phát
Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa toàn thân. Gặp ở các trẻ em nam ở các
nƣớc đang phát triển [38]. Nguyên nhân do chế độ ăn thiếu đạm và mất nƣớc kéo
dài. Thành phần chủ yếu của sỏi là amonium urat, oxalate canxi [48].
Sỏi thứ phát
Sỏi hình thành do ứ đọng nƣớc tiểu [50], [60] và nhiễm khuẩn đƣờng tiết
niệu [34]. Sự ứ đọng nƣớc tiểu gặp chủ yếu ở nam giới do u phì đại tiền liệt
tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo.
Nhiễm khuẩn ở bàng quang có thể do đặt ống sonde lâu ngày [53], u bàng
quang, dị vật bàng quang [57], hoặc sau các thủ thuật can thiệp qua đƣờng
niệu đạo [58]. Ở nữ có trƣờng hợp sỏi bàng quang hình thành trên sợi chỉ
perlon sau phẫu thuật ở tử cung [45].
Ngoài ra sỏi bàng quang do sỏi trên thận và niệu quản rơi xuống [40]. Hiện
nay theo nghiên cứu mới nhất của tác giả nƣớc ngoài [41] cho rằng: sự hình
thành sỏi tiết niệu có yếu tố di truyền.
1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trong
trƣờng hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo. Đau mạn tính hạ vị thƣờng gặp
hơn biểu hiện: đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện [9].
Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạo
nhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dƣơng vật.
Rối loạn tiểu tiện
nhân gây sỏi bàng quang nhƣ hẹp niệu đạo, hẹp bao quy đầu, tăng sinh lành
tính tiền liệt tuyến.
Khi ở giai đoạn muộn đã có suy thận thấy các triệu chứng nhƣ thận to
hoặc thận teo [34].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
1.4.3. Triệu chứng toàn thân
Trƣờng hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặc
không có thay đổi nhiều. Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [23] có thể sốt
nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lƣỡi bẩn … Giai đoạn
muộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu.
1.4.4. Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi bàng quang
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Mục đích: là phát hiện sỏi cản quang đƣờng tiết niệu, ngoài ra còn đánh
giá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% 58% [1]. Các nguyên nhân không phát hiện sỏi do: sỏi không cản quang, sỏi
kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng…
Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằm
trong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm. Số lƣợng có thể một
viên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên. Kích thƣớc sỏi thay
đổi từ vài milimet đến vài centimet.
Sỏi bàng quang
Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
14
kích thƣớc, số lƣợng sỏi bàng quang, hình thể trong của bàng quang và một số
bệnh lý phối hợp nhƣ túi thừa bàng quang, u bàng quang.
Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên siêu âm
(Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013)
Tuy nhiên, nhƣợc điểm của siêu âm là kết quả phụ thuộc vào trình độ
và kinh nghiệm của ngƣời siêu âm.
Chụp cắt lớp vi tính
Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việc
chẩn đoán sỏi đƣờng tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn. Ƣu điểm của phƣơng
pháp này là chẩn đoán sỏi đƣờng tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang,
phát hiện đƣợc sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn
bị và hình ảnh không bị ảnh hƣởng bởi hơi trong đại tràng. Với các thế hệ
máy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng đƣợc hình ảnh không gian 3 chiều
của hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá đƣợc toàn bộ giải phẫu của
hệ tiết niệu và phƣơng pháp phẫu thuật tối ƣu.
Soi bàng quang
Nội soi bàng quang là một trong những phƣơng pháp quan trọng nhất
để chẩn đoán các bệnh lý của đƣờng tiết niệu, đặc biệt là các bệnh ở bàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
15
quang và niệu đạo.Soi bàng quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi bàng
16
1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang
1.5.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa là phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang biết đến sớm
nhất [44]. Điều trị nội khoa đƣợc áp dụng trong những trƣờng hợp sỏi nhỏ có
đƣờng kính dƣới 5mm, sỏi hình thuôn, nhẵn, sỏi chƣa gây biến chứng và có
khả năng đái ra đƣợc với đƣờng niệu đạo đủ rộng [54].
Điều trị nội khoa bao gồm :
Điều trị tan sỏi.
Điều trị tống sỏi.
Điều trị các triệu chứng và biến chứng.
Phòng chống tái phát sau điều trị.
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
1.5.2.1. Mở bàng quang lấy sỏi
Ayurveda (năm 2700 trƣớc công nguyên) đã ghi nhận việc lấy sỏi theo
đƣờng trên xƣơng mu [47]. Pierre Franco (1556) lần đầu tiên phẫu thuật mở
bàng quang trên xƣơng mu lấy sỏi BQ cho một bé trai [54], Rousret (1590) đã
thực hiện lấy sỏi bàng quang bằng đƣờng rạch trên xƣơng mu ở một xác chết,
ông chính là ngƣời đầu tiên chủ trƣơng mở lấy sỏi bàng quang bằng rạch trên
xƣơng mu tốt hơn qua đƣờng tầng sinh môn.
Đến thế kỷ 19 là thời kỳ mới trong lịch sử điều trị sỏi bàng quang với
tiến bộ về kỹ thuật, dụng cụ, giảm đau. Nhờ đó kỹ thuật mở bàng quang trên
xƣơng mu lấy sỏi đã hạn chế đƣợc tỉ lệ tai biến và tử vong [40].
Hiện nay, phƣơng pháp này có chỉ định hạn chế vì có sự ra đời của các
phƣơng pháp điều trị sỏi bàng quang ít xâm lấn.
1.5.3.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
Sự ra đời của ESWL vào những năm 1980 thực sự là một cuộc cách
ngƣời lựa chọn vì có nhiều ƣu điểm nhƣ hiệu quả tán sỏi cao, áp dụng đƣợc
với cả sỏi to rắn, niệu đạo hẹp hay niệu đạo nhỏ mà không gây biến chứng
hẹp niệu đạo. Đặc biệt, nó rất hiệu quả điều trị sỏi bàng quang ở trẻ em. Kỹ
thuật thực hiện có nhiều điểm giống với kỹ thuật tán sỏi thận qua da.
Phƣơng pháp này chống chỉ định trong một số trƣờng hợp nhƣ:
BQ bé do xơ teo [42].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Copyright: Tài liệu đại học ©