1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN HUY HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN HUY HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN


Giao thông Vận tải Vĩnh Phúc - nơi tôi đang công tác.
Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp
đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009
Tác giả

Nguyễn Huy Hùng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




4

danh môc C¸c ch÷ viÕt t¾t
BG

: Bình giáp

BN

: Bệnh nhân

CS

:Cộng sự

CG


NG

: Nhược giáp

PTU

: Propylthiouracil

TB

: Trung bình

TC

:Triệu chứng

TG

: Tuyến giáp

T3

: Triiodothyronin

T4

: Tetraiodothyronin

TRAb



5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN..................................................................................................................... 3

1.1. Vài nét về bệnh Basedow ................................................................................................... 3
1.2. Đặc điểm dịch tễ ...................................................................................................................... 3
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh ...................................................................................................... 4
1.4. Triệu chứng lâm sàng

......................................................................................................

9

1.5. Cận lâm sàng .......................................................................................................................... 9
1.8 Biến chứng của bệnh Basedow ................................................................................. 12
1.9. Chẩn đoán................................................................................................................................. 12
1.10. Điều trị ...................................................................................................................................... 14
1.11. Tình hình nghiên cứu bệnh Basedow

................................................................. 25

CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................... 26
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ................................................................................. 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................. 26

4.4. Cách tính liều và liều điều trị

.................................................................................... 50

4.5. Kết quả sau 4 tháng điều trị ........................................................................................ 52
4.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
KẾT LUẬN

............................................... 56

.................................................................................................................................................. 59

1. Kết quả điều trị .......................................................................................................................... 59
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

........................................................ 59

KIẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




7

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

.......................................... 39

Bảng 3.11. Biểu hiện mức độ nhiễm độc giáp trước điều trị ..................................... 40
Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trước điều trị ....................................................................... 40
Bảng 3.13. Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện
Bảng 3.14. Liều điều trị

.......................... 40

....................................................................................................................... 41

Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị

................................................................................... 41

Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng

........................................................... 42

Bảng 3.17. Sự thay đổi cân nặng trước và sau điều trị

.................................................. 42

Bảng 3.18. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước và sau
điều trị bằng 131I .......................................................................................................................... 43
Bảng 3.19. Sự thayđổi thể tích tuyến giáp trước và sau 4 tháng điều trị ........... 43
Bảng 3.20. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị

................... 44


Basedow là bệnh tuyến giáp thường gặp ở nước ta cũng như trên thế
giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh
viện Bạch Mai [21]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả ở trẻ sơ sinh [24],
song phần lớn xuất hiện ở độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn nam
[8]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm độc giáp với bướu giáp
lan toả, bệnh lý mắt và bệnh lý da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH
(TSH receptor antibody - TRAb). Bệnh do nhiều nguyên nhân nhưng ngày
nay nhiều tác giả đã thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch [14], [26].
Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn
nhiễm độc giáp cấp...nhưng nếu được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời
thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn.
Hiện nay, có ba phương pháp điều trị bệnh cơ bản là: điều trị nội khoa
bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng Iod
phóng xạ

131

I. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu, nhược điểm khác

nhau [15].
Trên thế giới năm 1946,

131

I lần đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh

bướu cổ độc lan toả (bệnh Basedow), đến nay đã có hàng triệu bệnh nhân
được điều trị bằng 131I. Ở miền Nam (Việt Nam) 131I đã được dùng để điều trị
Basedow từ năm 1964 (tại bệnh viện Chợ Rẫy), và lần đầu tiên năm 1978 ở
bệnh viện Bạch Mai [1].

- Bệnh Parry.
- Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch.
- Bệnh bướu giáp có lồi mắt.
- Bệnh Basedow.
1.2. Dịch tễ
Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới,
chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh
viện Bạch Mai [21]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02% - 0,4%
dân số, trong khi đó, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc
bệnh Basedow là khoảng 1% [8]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ
tuổi lao động (20-40 tuổi), trong đó phụ nữ chiếm đa số (80% -90%) [12].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




12

1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh
1.3.1. Bệnh nguyên
Mặc dù trong nhiều năm qua đã có nhiều thành tựu xuất sắc trong
nghiên cứu nguyên nhân của bệnh Basedow nhưng đến nay vẫn chưa rõ
nguồn gốc bệnh, không có nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh.
-Các yếu tố khởi phát:
+ Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các
stress (đặc biệt ở người lớn), ví dụ các chuyện tang tóc, bất hoà, thất vọng, bất
mãn, buồn phiền, căng thẳng tinh thần kéo dài… ( theo một số thống kê trên
thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90% các trường hợp). Sau đó một
thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Các giai đoạn đặc biệt trong đời

nhất là nhũng bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp
dạng thấp…) có tính chất những bệnh tự miễn dịch.
Môi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt là ở các
nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nông thôn (ở Việt Nam thì ngược lại)
1.3.2. Bệnh sinh
Có nhiều luận thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow.
Có hai thuyết lớn liên quan đến nguồn gốc sinh bệnh
1.3.2.1. Rối loạn trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp
Ảnh hưởng của những yếu tố tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc sự
thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống như dậy thì, thai nghén
mãn kinh những thời điểm mà hệ dưới đồi - tuyến yên hoạt động quá mức làm
tiết ra nhiều TSH (thyrotropin) là bằng chứng cho giả thuyết này. Thuyết này
đến nay đã có nhiều lý do để bác bỏ [21].
1.3.2.2 Cơ chế tự miễn dịch
Theo quan điểm miễn dịch học hiện nay, bệnh Basedow được coi là một
rối loạn miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder)
với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) [64], được gọi là
kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody - TSAb). Sau
khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận
TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




14
vòng, đáp ứng của tế bào tuyến giáp đối với TSAb giống như đáp ứng do kích
thích của TSH. TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ
những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ bị cường


- Bướu giáp:
Hiếm khi không có (1,5%). Bướu phì đại lan toả, to toàn bộ nhưng thuỳ
phải thường lớn hơn thuỳ trái. Mật độ hơi căng, ít khi có nhân. Phần lớn là
bướu mạch. Không có sự liên quan giữa mức độ quá sản của tuyến giáp với
mức độ tiết hormon của tuyến. Trường hợp điển hình, bướu mạch có tiếng
thổi tâm thu hoặc liên tục, có thể có rung miu. Rất có giá trị cho chẩn đoán
nếu tiếng thổi liên tục [40].
- Tim mạch:
Tim đập nhanh, đều, liên tục, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn còn nhanh. có
khi loạn nhịp hoàn toàn [32].
Cung lượng tim nhanh, tốc độ tuần hoàn nhanh.
Huyết áp tối đa tăng, T1 có thể mạnh.
- Sút cân:
Bệnh nhân bị sút cân nhanh, trong vài ba tháng có thể sút 10 kg, tuy ăn
nhiều và ngon miệng [44].
- Các dấu hiệu về mắt:
Là dấu hiệu cơ bản của tăng năng giáp Basedow, phân biệt với các type
tăng năng khác. Có thể chia thành hai loại: co cơ mi trên và lồi mắt thực sự.
Bệnh nhân nhìn chằm chằm, mắt sáng long lanh:
+Phát hiện co cơ mi trên:
Dấu hiệu Dalrymple: nhìn thấy lưỡi liềm trắng và củng mạc ở phía trên
của mống mắt.
Dấu hiệu Stellwag: Khe mi trên mở rộng.
Dấu hiệu Von Graefe: co kéo cơ mi trên, mất vận động giữa mi mắt và
nhãn cầu.
Dấu hiệu Moebius: Mất sự hội tụ nhãn cầu.
+ Dấu hiệu lồi mắt thực sự: hai bên, có thể một bên, lồi mắt ít hoặc
nhiều, với lồi kế Hertel, bình thường độ lồi mắt khoảng 13  1,75 mm.



Độ 4

Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa.

Độ 5

Tổn thương giác mạc

Độ 6

Tổn thương dây thần kinh thị giác

- Run tay:
Run nhanh nhỏ ở đầu ngọn chi, run cả lúc nghỉ và lúc làm việc, tăng lên
khi xúc động.
- Phù niêm trước xương chày:
Là một kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng đặc hiệu cho bệnh Basedow, xuất
hiện khi bệnh đã lui, hết dấu hiệu của nhiễm độc giáp. Đó là một hoặc nhiều
mảng dày, cộm lên trông như da cam, màu vàng nhạt hoặc nâu bẩn, trên đó
nổi lên các nhân cứng, to nhỏ không đều. Thường ở 1/3 dưới, mặt trước cẳng
chân, tách biệt với vùng da lành, có thể lan rộng xuống mu bàn chân hoặc lên
đầu gối.
Ngoài ra, có thể gặp các nốt sạm ở mí mắt hoặc những mảng bạch biến.
- Các triệu chưng khác: cơn bốc hoả, hồi hộp đánh trống ngực, ra nhiều
mồ hôi...
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chuyển hoá cơ sở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


điểm 24h còn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị 131I cho bệnh nhân
Basedow [4]. Ở người bình thường Độ tập trung 131I sau 24h là < 30% [17].
- Xạ ký mạch bằng Tc99m với máy SPECT
Trong bệnh cường giáp trạng, thời gian di chuyển này được rút ngắn.
- Xạ hình tuyến giáp
Cho biết mức độ hấp thu chất phóng xạ từ tuyến giáp, hình dạng, kích
thước, vị trí và trọng lượng tuyến giáp.
- Định lượng hormon
Do T3, FT3, T4, FT4, TSH ở huyết thanh bình thường có nồng độ rất thấp,
nếu định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA) thì
độ chính xác thấp, áp dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh
tranh (IRMA) với độ nhạy cao sẽ cho kết quả chính xác hơn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




18
Trong bệnh Basedow, hormon giáp thường tăng, nồng độ TSH giảm
thấp, và không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi [18]. TSH (định
lượng theo phương pháp IRMA) thường giảm đi rõ rệt ngay cả trong trường
hợp cường giáp không điển hình. Khi BN bị Basedow thì biến đổi sớm nhất
theo thứ tự sẽ là TSH, FT4, FT3, T3, T4 [35].
+ Định lượng hormon tuyến giáp
Là xét nghiệm có độ chính xác cao, ngoài phương pháp định lượng miễn
dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay - RIA) còn có thể định lượng bằng
phương pháp miễn dịch men như ELISA, hoá phát quang.
Nồng độ T3, T4 huyết thanh bình thường ở người trưởng thành: theo

+ Các kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trên màng tế bào tuyến
giáp: dương tính.
- Một số xét nghiệm không đặc hiệu [17]
+ Định lượng đường máu (thường là 4,4 - 6,1mmol/l): thường tăng.
+ Định lượng Cholesterol máu (thường là 3,9 - 4,9mmol/l): thường giảm.
+ Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ.
+ Estradiol máu tăng cao ở phụ nữ [31].
-Các xét nghiệm khác [17]
+ SGOT, SGPT: bình thường