Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội tRầN LÊ THUỳ VÂN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị
BệNH TắC TĩNH MạCH TRUNG TÂM VõNG MạC
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM
luận văn thạc sỹ y học
luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ NHƯ HƠN

Hà Nội - 2010

Lời Cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Ban Giám ñốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Mắt Trung Ương, Phòng Đào tạo sau ñại học và Bộ môn Mắt Trường
Đại học Y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám ñốc Bệnh viện Việt Nam - Thụy
Điển Uông Bí Quảng Ninh ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. TS Đỗ Như Hơn, người thầy ñã tận
tâm hướng dẫn, giúp ñỡ tôi trong học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS Hoàng Thị Phúc, ñã tạo ñiều kiện
thuận lợi giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Cung Hồng Sơn - phó giám ñốc BV
Mắt Trung ương, thạc sỹ Cù Thanh Phương - phó khoa Đáy Mắt - Màng bồ

CMHQ : Chụp mạch huỳnh quang
BN : Bệnh nhân
OCT : Optical coherence tomography: Chụp cắt lớp võng mạc
DD : Disc diameters: Đường kính ñĩa thị
TP : Tái phát
VM : Võng mạc
HĐ : Hoàng ñiểm
DN : Dạng nang
LS : Lâm sàng
HĐDN : Hoàng ñiểm dạng nang MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3

1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TUẦN HOÀN VÕNG MẠC 3
1.1.1. Giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi võng mạc 3

1.1.2. Cấu trúc mô học của mạch máu võng mạc và hàng rào máu võng mạc 5

1.1.3. Sinh lý tuần hoàn võng mạc 6

1.2. BỆNH TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC 7
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 7
1.2.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 8

1.2.3. Điều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 17

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40
3.1.1. Một số ñặc ñiểm chung 40

3.1.2. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 40

3.1.3. Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 41

3.1.4. Đặc ñiểm bệnh nhân theo hình thái lâm sàng 42

3.1.5. Các yếu tố nguy cơ 42

3.1.6. Thị lực ban ñầu 43

3.1.7. Thị lực trước ñiều trị 43

3.1.8. Nhãn áp trước ñiều trị 44

3.1.9. Thị trường trước ñiều trị. 44

3.1.10. Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 45

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46
3.2.1. Phương pháp ñiều trị 46

3.2.2. Kết quả giải phẫu 46

3.2.3. Kết quả chức năng 51

4.2.1. Phương pháp ñiều trị 75

4.2.2. Kết quả giải phẫu 75

4.2.3. Kết quả chức năng 78

4.2.4. Biến chứng 80

4.2.5. Kết quả chung 81

4.3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 82
4.3.1. Tiên lượng sớm 82

4.3.2. Tiên lượng lâu dài 83

KẾT LUẬN 86

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 41
Bảng 3.2. Tình hình thị lực ban ñầu 43
Bảng 3.3. Tình hình thị lực trước ñiều trị của các hình thái lâm sàng 43
Bảng 3.4. Tình hình nhãn áp trước ñiều trị 44
Bảng 3.5. Tình hình thị trường trước ñiều trị 44

Bảng 4.3. Tình hình thị lực trước ñiều trị của các nghiên cứu 71 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1: Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 41
Biểu ñồ 3.2: Đặc ñiểm bệnh nhân theo hình thái lâm sàng. 42
Biểu ñồ 3.3: Phân loại các yếu tố nguy cơ 42

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh mạch máu võng mạc bình thường 4
Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh của TTMTTVM 7
Hình 1.3: Tạo nối thông mạch hắc- võng mạc bằng laser 19
Hình 3.1: Phạm Tiến V. 49 tuổi, mắt trái tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
thể hỗn hợp, trước và sau ñiều trị Laser 62
Hình 3.2: Lê Tiến Gi, 75 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
thể phù. 63
Hình 3.3: Nguyễn Thị V. 39 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng
mạc thể thiếu máu 63
Hình 3.4: Đỗ Hữu T. 57 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
thể phù. 64
Hình 3.5: Đỗ Hữu T. 57 tuổi, mắt phải biến chứng màng trước võng mạc
sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 64
Hình 3.6: Nguyễn Thị S. 52 tuổi, mắt phải biến chứng lỗ hoàng diểm 65
Hình 3.7: Đỗ Hữu T. 57 tuổi, mắt phải biến chứng màng trước võng mạc
sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 65
Hình 3.8: Đoàn Văn Khang. 70 tuổi, mắt phải biến chứng phù hoàng ñiểm
dạng nang 65

giải quyết triệt ñể tận gốc bệnh, chủ yếu là ñiều trị theo nguyên nhân, giúp
ngăn ngừa biến chứng mà không làm tăng thị lực. Trong giai ñoạn ñầu, ñiều
trị nội khoa là chính. Mục ñích của việc ñiều trị này là giảm rối loạn tính thấm
và huyết ñộng, chống xuất huyết, giảm phù nề. Điều trị quang ñông laser là
phòng biến chứng xuất hiện tân mạch và làm giảm hoặc mất phù hoàng ñiểm.

Kết quả ñiều trị bệnh TTMTTVM chưa mang lại hiệu quả cao, ñặc biệt là kết

2

quả thị lực không ñược cải thiện sau quá trình ñiều trị. Điều quan trọng là
theo dõi tiến triển một cách cẩn thận và ñiều trị Laser thích hợp nếu các biến
chứng xảy ra. Bên cạnh ñó việc xác ñịnh các yếu tố tiên lượng thị lực, khám
và ñiều trị các bệnh toàn thân, phối hợp với ñiều trị tại mắt là rất cần thiết. Vì
ñây là khâu hết sức quan trọng nhằm ñiều trị tận gốc của bệnh và giúp cải
thiện chức năng thị giác của mắt.
Đã có những công trình nghiên cứu về kết quả ñiều trị và phòng ngừa biến
chứng của bệnh TTMTTVM. Ở Việt Nam năm 2002 Lê Văn Thà ñã nghiên cứu
sử dụng laser Diode ñề phòng biến chứng của bệnh TTMTTVM. Tuy nhiên ñây
mới là kết quả theo dõi trong một năm, chưa có kết quả theo dõi lâu dài và chưa
có nghiên cứu nào ñánh giá các yếu tố tiên lượng thị lực của bệnh TTMTTVM.
Với mong muốn ñóng góp thêm một số dữ liệu về kết quả ñiều trị lâu dài ở Việt
Nam cũng như sơ bộ khảo sát các yếu tố tiên lượng thị lực của bệnh
TTMTTVM, chúng tôi tiến hành ñề tài “Đánh giá kết quả ñiều trị bệnh tắc
tĩnh mạch trung tâm võng mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm”
với mục tiêu là:
1. Đánh giá kết quả ñiều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
trong 5 năm.
2. Nhận xét một số yếu tố tiên lượng thị lực.


mũi. tại chỗ bắt chéo ñộng tĩnh mạch, do ñộng mạch và tĩnh mạch ở trong
cùng một bao xơ chun chung, nên khi bao này giảm tính ñàn hồi, kết hợp xơ
cứng ñộng mạch dễ dẫn ñến TTMTTVM.

4
Hình 1.1. Hình ảnh mạch máu võng mạc bình thường
• Phân bố mạch máu theo từng vùng khác nhau của võng mạc.
- Tuần hoàn vùng hoàng ñiểm
Ở vùng hoàng ñiểm, các tiểu ñộng mạch phân nhánh và tiến sát vùng
trung tâm, tạo thành các cung mao mạch liên tục xung quanh vùng vô mạch
trung tâm có ñường kính khoảng 0,5mm. Các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch
tập hợp lại thành các tiểu tĩnh mạch dẫn lưu hoàng ñiểm. Ở một số người có
ñộng mạch mi võng mạc có nguồn gốc từ hắc mạc, ñi từ bờ thái dương ñĩa thị
về phía hoàng ñiểm, cấp máu cho một phần võng mạc phía dưới trong hoàng
ñiểm. Khu vực võng mạc này ñộc lập với khu vực võng mạc ñược cấp máu
bởi ñộng mạch trung tâm võng mạc, do ñó là yếu tố tiên lượng trong
TTMTTVM.
- Tuần hoàn vùng ñĩa thị
Vùng này có hai mạng lưới mao mạch có nguồn gốc khác nhau, mạng ở
trước và ở bờ ñĩa thị có nguồn gốc từ hắc mạc, mạng hình nan hoa giữa lớp
sợi thần kinh có nguồn gốc từ võng mạc (VM), bình thường hai mạng mao
mạch này ít chắp nối với nhau, nhưng khi TTMTTVM thì chúng giãn to và
nối thông với nhau ñể dẫn lưu máu ra khỏi võng mạc.

5

- Tuần hoàn vùng võng mạc ngoại vi

mạc thần kinh não, và chỉ có thể qua ñược khi lớp nội mô của mao mạch
võng mạc bị tổn thương. Vì vậy ñây là cơ sở cho CMHQ ñể thăm dò hàng
rào máu võng mạc.
1.1.3. Sinh lý tuần hoàn võng mạc
- Tuần hoàn võng mạc là loại tuần hoàn tận cùng, nên khi một mạch máu
bị tắc nghẽn thì vùng võng mạc tương ứng sẽ bị tổn hại. Các mạch máu võng
mạc bị ñè ép lên thành nhãn cầu bởi nhãn áp. Vì vậy ñể duy trì ñược tuần
hoàn thì áp lực ñộng mạch võng mạc phải cao hơn áp lực tĩnh mạch ở phía
ngoài nhãn cầu, trong khi sự chênh lệch áp lực giữa lòng tĩnh mạch võng mạc
với bên ngoài là rất nhỏ(khoảng 0-2mmHg theo Bonamour). Do vậy khi có sự
ñè ép ở ngoài vào tĩnh mạch hoặc tăng áp lực tĩnh mạch sẽ làm tĩnh mạch ở
trước chỗ tắc giãn to và có thể bị vỡ [4], [9].
- Tuần hoàn võng mạc phụ thuộc vào bốn yếu tố:
+ Áp lực cung cấp: là hiệu số áp lực của ñộng mạch và tĩnh mạch ở sau
lá sàng, ở vị trí này áp lực tĩnh mạch coi như bằng nhãn áp, trong TTMTTVM
thì áp lực cung cấp giảm xuống.
+ Sức cản của thành mạch.
+ Độ quánh của máu.
+ Tính nguyên vẹn của thành mao mạch võng mạc: khi thành mạch bị
tổn thương, gây thoát các chất ra mô võng mạc, làm mất ñi sự chênh lệch áp
suất thẩm thấu giữa hắc mạc và võng mạc, ảnh hưởng ñến nuôi dưỡng các lớp
võng mạc. Ngoài ra tuần hoàn võng mạc còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố
khác như: thần kinh, các chất hóa học và các loại thuốc. Một kích thích nhẹ
thần kinh giao cảm có thể gây giảm tưới máu toàn bộ võng mạc.

7

1.2. BỆNH TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
- Cho ñến nay sinh bệnh học của TTMTTVM còn có nhiều ý kiến khác nhau,

hoàng ñiểm, ban ñầu phù lan tỏa, dần dần dịch phù tích tụ vào các hốc nhỏ,
ñào sâu vào lớp rối ngoài, hình thành phù hoàng ñiểm dạng nang.
1.2.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng
mạc
1.2.2.1. Đặc ñiểm bệnh nhân
» Tuổi:
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thường xảy ra ở người trên 50 tuổi,
riêng hình thái lành tính gặp ở tuổi trẻ hơn dưới 40 tuổi [7], [9], [16], [50].
» Giới
Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Một số nghiên cứu khác thấy tỷ lệ
gặp ở nam bằng nữ hoặc nữ nhiều hơn nam [4], [7], [8],[9], [17], [61], [62].

9

» Các yếu tố nguy cơ
Theo Elman M. J. et al (1990), Rath E Z. et al (1992), Dodson. et al
(1992) và một số tác giả khác [7], [14], [21], [23], [25], [28], [40], [48],[53],
[56] thấy rằng các yếu tố nguy cơ của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc như:
• Xơ cứng ñộng mạch, tăng huyết áp, ñái tháo ñường, nhiễm ñộc thuốc
lá, rượu
• Những bệnh làm biến ñổi thành phần huyết tương: bệnh bạch cầu, tăng
hồng cầu, tăng tiểu cầu, tăng Lipid máu, thiếu Antithrombin III, thiếu Protein
hoặc S
• Những bệnh gây biến ñổi thành mạch: Sarcoidose, bệnh Behζet, bệnh
Eales
• Những bệnh gây biến ñổi lưu lượng máu: bệnh tim mạch, rò ñộng
mạch cảnh- xoang hang, bệnh mắt do tuyến giáp, khối u, áp xe ở hốc mắt
• Những bệnh nhiễm trùng: Toxoplasma, viêm võng mạc do vius trong
bệnh AIDS
• Thuốc: lợi tiểu, tránh thai

- Thị lực giảm vừa, khi có phù hoàng ñiểm kéo dài gây giảm thị lực trầm
trọng. Bệnh nhân thấy như nhìn qua sương mù, có ám ñiểm trung tâm.
- Đáy mắt:
+ Tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo và không ñều.
+ Động mạch ít biến ñổi.
+ Xuất huyết võng mạc hình chấm, ngọn nến, rải rác toàn võng mạc.
Phù võng mạc tỏa lan làm võng mạc có màu xám mờ.
+ Phù hoàng ñiểm.
+ Phù ñĩa thị nhiều, giãn mao mạch trước gai.

11

+ Có từ 0-5 vết xuất tiết dạng bông.
- Thị trường có ám ñiểm trung tâm tương ñối
- Hình ảnh CMHQ:
Thì tay- võng mạc bình thường (từ 7-12 giây).
Thì ñầy thuốc tĩnh mạch kéo dài trên 20 giây.
Bệnh mao mạch phù nề: khuyếch tán huỳnh quang qua thành mao mạch
ở thì sớm và qua thành tĩnh mạch ở các thì muộn, gây tăng huỳnh quang ở
võng mạc, ñĩa thị và ở xung quanh hố trung tâm hoàng ñiểm, kèm theo những
vùng che khuất huỳnh quang do xuất huyết võng mạc.
● Hình thái thiếu máu: chiếm 15%
- Hay gặp ở người cao tuổi.
- Thị lực giảm trầm trọng và ñột ngột.
- Đáy mắt:
+ Tĩnh mạch giãn ít, không ñều và ngoằn ngoèo.
+ Động mạch co nhỏ như sợi chỉ.
+ Xuất huyết võng mạc rất nhiều, dưới nhiều dạng khác nhau hình chấm,
ngọn nến, thành ñám lớn.
+ Đĩa thị phù nhẹ, có thể có teo ñĩa thị sớm.

● Hình thái lành tính ở người trẻ: chiếm 7%
Là hình thái phù giảm nhẹ, thường gặp ở người trẻ < 40 tuổi.
- Thị lực giảm ít.
- Đáy mắt:
+ Tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo.

13

+ Động mạch ít biến ñổi
+ Xuất huyết võng mạc ít và ở nông, phù võng mạc ít.
+ Đĩa thị phù, cương tụ.
+ Có thể có hoặc không có vết xuất tiết dạng bông
- Thị trường bình thường hoặc ñiểm mù rộng ra.
- Hình ảnh CMHQ: thì ñầy thuốc tĩnh mạch kéo dài, khuếch tán huỳnh
quang qua thành tĩnh mạch ở những thì muộn, vùng hoàng ñiểm bình thường,
không thấy tổn thương mao mạch.
1.2.2.4. Cận lâm sàng  Chụp mạch huỳnh quang ñáy mắt
Trong và sau chụp ảnh: ảnh chụp sẽ ñược ñọc và ghi nhận những thay
ñổi sau:
- Thời gian tuần hoàn võng mạc ở các thì: Thì tay - võng mạc, thì hắc
mạc, thì ñộng mạch, thì mao mạch, thì tĩnh mạch, bình thường hay kéo dài, ở
thì nào?
- Thay ñổi trên mạch máu: Khuếch tán huỳnh quang qua thành tĩnh
mạch, mao mạch, hay những mạch máu bất thường? vị trí, mức ñộ, và ở thì
nào của CMHQ? vị trí tắc nghẽn, tình trạng mạch máu?
- Thay ñổi trên hắc võng mạc: Vùng mất cấp máu mao mạch, biểu hiện
bằng giảm huỳnh quang, vị trí? diện tích bằng bao nhiêu ñường kính ñĩa thị