Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
PHẠM THỊ THƢƠNG HUYỀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƢNG DO THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA
THÁI NGUYÊN – 2011

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn


3
LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và làm luận văn, tôi đã nhận được
sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, cơ quan bảo hiểm xã
hội tỉnh Thái Nguyên, gia đình và bè bạn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội của Trường đại
học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian học tập và thực hiện luận văn này.
Anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên và toàn thể nhân viên đang
công tác tại Khoa Phục hồi chức năng & Khoa Thần Kinh - Bệnh viện Đa khoa
Trung Ương Thái Nguyên đã dành nhiều giúp đỡ cho tôi trong quá trình học
tập, nghiên cứu.
Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và
lòng cảm ơn chân thành tới TS. Nguyễn Tiến Dũng, người thầy đã hết lòng chỉ
bảo, luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập,
người đã tận tình giúp đỡ tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp
hướng dẫn để tôi hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.

Thái Nguyên, ngày 25 tháng 10 năm 2010
Phạm Thị Thương Huyền
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

5

CHỮ VIẾT TẮT CSTL : Cột sống thắt lưng
ĐTL : Đau thắt lưng
NC : Nghiên cứu
PHCN : Phục hồi chức năng
SĐT : Sau điều trị
SHHN : Sinh hoạt hàng ngày
TĐT : Trước điều trị
TK : Thần kinh
TV : Thoát vị
TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm
TL : Thắt lưng
TT : Thể thao
VAS : Visual Analog Scale
VĐ : Vận động
VLTL : Vật lý trị liệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

2.6. Xử lý số liệu
40
2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………
40
Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu ………………………………………………….
41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………
41
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận sàng của đối tượng nghiên cứu ……
44
3.3. Đánh giá kết quả điều trị ………………………………………………………
47
Chƣơng 4. Bàn luận, kết luận, khuyến nghị …………………………….
54
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………….
54
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………… …….
56
4.3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau CSTL do TVĐĐ
60
Kết luận
65
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

7
Khuyến nghị
67
Tài liệu tham khảo

Phụ lục


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

8
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Nội dung
Trang
2.1.
Cách tính điểm phân loại mức độ đau ……………………………
28
2.2.
Cách tính điểm mức độ giãn CSTL ………………………………
29
2.3.
Cách tính điểm độ Lassègue …………………………………………
29
2.4.
Cách tính điểm tầm vận động khớp CSTL …………………….
29
3.1.
Phân bố bệnh nhân theo tuổi ………………………………………….
41
3.2.
Phân bố bệnh theo nghề nghiệp …………………………………….
42
3.3.
Hoàn cảnh khởi phát bệnh ………………………………………………
43
3.4.

Cải thiện độ giãn CSTL sau 30 ngày điều trị ………………
49
3.15.
Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị ………
50
3.16.
Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị ………
51
3.17.
Cải thiện các chức năng SHHN sau 15 ngày điều trị ……
52
3.18.
Cải thiện các chức năng SHHN sau 30 ngày điều trị ……
52
3.19.
Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị …………………
53
3.20.
Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị …………………
53 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

9
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
STT
Nội dung
Trang
1.1.

Động tác 4 của chương trình Williams ………………………
35
2.12.
Động tác 5 của chương trình Williams ………………………
36
2.13.
Động tác 6 của chương trình Williams ………………………
36
2.14.
Thang điểm đau …………………………………………………………….
38
2.15.
Thước đo tầm vận động khớp ……………………………………
39
2.16.
Máy TM 400 …………………………………………………………………
39

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

STT
Nội dung
Trang
3.1.
Phân bố bệnh theo giới ……………………………………… …
41
3.2.
Phân bố theo thời gian mắc bệnh ………………………………
42
3.3.

do làm giảm áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồi
thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định phương pháp điều trị
nhiều khi còn mang tính kinh nghiệm, thiếu những hướng dẫn chi tiết thống
nhất dựa trên bằng chứng lâm sàng. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

11
Nguyên thường áp dụng phác đồ điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị
đĩa đệm bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với Vật lý trị liệu -
Phục hồi chức năng từ những năm 2000 song chưa có những nghiên cứu chi
tiết để đánh giá kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tế, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đau cột
sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát
vị đĩa đệm tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
và chiều dày (chiều trước - sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn.

Hình 1.2. Cấu tạo đốt sống thắt lƣng
nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16]
+ Cung sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liên
cuống. Mỏm khớp chia cung sống thành 2 phần, phần trước là cung sống,
phía sau là lá cung. Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm
ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung
sống là ống tủy. Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ
ưỡn thắt lưng.
S húa bi Trung tõm Hc liu HTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

14
Hỡnh 1.3. Dõy chng t sng
ngun theo tỏc gi Nguyn Quang Quyn (1999) trớch t [23]
+ Dõy chng: cú cỏc dõy chng chớnh nh dõy chng dc trc, dõy chng
dc sau, dõy chng liờn gai, dõy chng trờn gai v dõy chng vng. Nhng dõy
chng ny liờn quan trc tip n bnh lý TV.
- Dõy chng dc trc: chc, dy, ph thnh trc thõn t sng v phn
trc ca vũng si.
- Dõy chng dc sau: nm mt sau thõn t sng t C2 ti xng cựng.
Khi ti thõn t sng tht lng, dõy chng ny ch cũn l mt di nh, khụng
Dây chằng dọc tr-ớc
Dây chằng liên mỏm ngang
Dây chăng liên mỏm gai
Mỏm gai
Dây chằng vàng

độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sống
còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn động
trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần:
* Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục.
- Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của
vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang.
- Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là
mucop‎olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh.
- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về
phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong
những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau.
- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên
đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm
2
diện
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

16
tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống
không nằm trên trục sinh lý của nó.
* Vòng sợi:
- Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm.
- Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen
nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo
thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu
trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi
dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho
vòng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán.
- Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi
mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu

những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước trở lại
nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang.
Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước từ
bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu và
chiều cao khoang gian đốt được phục hồi. Áp lực trọng tải và áp lực keo có tác
dụng đối lập nhau.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

18
Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa
trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận
của đoạn vận động [51].
1.1.2.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm
Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những
đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt:
vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay
chuyển theo các hướng. Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như
một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng.
Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể. Khi có thêm
trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều. Theo
Nachemon [54], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là
1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường. Nếu
đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có
sự phục hồi lại chiều cao ban đầu.
Ngoài ra, đĩa đệm còn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt các
sang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng. Nếu lực trọng tải lên cột sống
cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vòng sợi bên ngoài theo
mọi hướng. Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu.
Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cân
đối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thoái hóa theo tuổi,

một phản ứng viêm tại vị trí chèn ép, dẫn đến rối loạn cảm giác da theo rễ thần
kinh đó chi phối. Các sợi vận động của rễ thần kinh cũng bị ép chặt gây hiện
tượng teo và yếu các cơ mà nó chi phối.
Những điều kiện làm dịch chuyển nhân nhầy gây hiện tượng lồi hoặc thoát vị:
- Áp lực trọng tải lớn.

- Áp lực nội đĩa đệm cao.
- Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm.
- Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống quá mức.
- Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái
hóa dây chằng [15], [25], [41]. Sơ đồ 1. Sơ đồ thoát vị đĩa đệm
nguồn theo tác giả Nguyễn Văn Chương (2005) trích từ [4]
Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn
thương nhẹ, viêm nhiễm)
Chấn thương cột sống (tai nạn
GT, LĐ, TT)
Hư xương sụn đốt sống
Thoát vị đĩa đệm
Thần kinh tọa
Đĩa đệm thoái hóa sinh lý
(do tải trọng tĩnh, tải trọng
động)
Đĩa đệm bình thường
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

21
1.1.2.5. Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi)

tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng
chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi
đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm
gần sàng.
- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là
thường gặp nhất.
- Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau của
các rễ thần kinh tương ứng.
- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận động cột
sống ngược với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi.
1. 2.1.2. Hội chứng rễ thần kinh
Theo Hồ Hữu Lương (2006), hội chứng rễ thần kinh thuần túy có những
đặc điểm sau [18].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

23
- Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối.
- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh.
- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
+ Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắt
lưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các
vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do khối
thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống sống kèm
theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau vượt quá định
khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị bị đứt và di chuyển.
+ Dấu hiệu kích thích rễ:
- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ
nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 90
0

- Kết đặc xương ở mâm đốt sống.
- Gai xương.
- Hẹp lỗ tiếp hợp.
- Biến dạng trục đốt sống.
1.2.2.2. Chụp bao rễ thần kinh
Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò cột sống
thắt lưng, hiện nay ít dùng.
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh về xương rõ, phần mềm xung quanh khó xem.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TVĐĐ. Phương pháp này an toàn, có
độ chính xác cao nên có thể cho biết vị trí và mức độ thoát vị, ngoài ra cho biết
về xương và các phần mềm xung quanh.
- Trên phim: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.
- Các thể thoát vị đĩa đệm:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

25
+ Phình đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ ra sau, chưa tổn thương vòng sợi.
+ Thoát vị đĩa đệm: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương vòng sợi, có thể
thoát vị ra sau hoặc trước, nhưng hay gặp TVĐĐ ra sau.
+ Thoát vị đĩa đệm di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang
đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau
ở vị trí sau bên. Phình ĐĐ Thoát vị ĐĐ TVĐĐ di trú
Hình 1.7. Mức độ thoát vị đĩa đệm
nguồn theo tác giả Hà Hồng Hà (2009) trích từ [10]