1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THANH HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ
TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐỖ TRUNG QUÂN

HÀ NỘI – 2013


2

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà
Nội; Khoa Khám bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch mai đã tạo mọi điều

và chưa được công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2013
Tác giả

Trần Thanh Hòa


4

CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association

ADF

: Asia Diabetes Foundation

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Body mass index

CT - TP

: Cholesterol toàn phần


: Hight density lipoprotein – cholesterol

IDF

: International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)

JADE

: The Joint Asia Diabetes Evatuation

LDL – C

: Low density lipoprotein – cholesterol

MLCT

: Mức lọc cầu thận

TG

: Triglycerid

VB/VM

: Chỉ số vòng bụng/ vòng mông

UKPDS

: United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu tiền
cứu đái tháo đường tại Anh)



6

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 38
2.2.3. Các bước tiến hành ......................................................................... 38
2.2.4. Can thiệp......................................................................................... 39
2.2.5. Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu ................................ 40
2.3. BIỆN PHÁP QUẢN LÝ, THEO DÕI, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ...... 42
2.3.1. Phác đồ điều trị ............................................................................... 42
2.3.2. Phương pháp quản lý và theo dõi BN ............................................ 47
2.3.3. Phương pháp đánh giá .................................................................... 48
2.3.4. Mục tiêu của nghiên cứu ................................................................ 48
2.4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 49
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI ............................................. 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................ 50
3.1.1. Phân bố BN theo giới ..................................................................... 50
3.1.2. Phân bố BN theo nhóm tuổi ........................................................... 50
3.1.3. Phân bố BN theo trình độ học vấn ................................................. 51
3.1.4. Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh ............................................. 51
3.1.5. Tổng hợp nguyên nhân biến đổi BN .............................................. 52
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIÁO DỤC VỀ ĐTĐ .................................... 52
3.2.1. Phân loại BN theo tình trạng luyện tập .......................................... 52
3.2.2. Phân loại BN về tuân thủ chế độ ăn ............................................... 53
3.2.3. Phân bố BN theo tình trạng hạ đường máu .................................... 53
3.2.4. Tần số hạ đường máu ..................................................................... 54
3.2.5. Đặc điểm thuốc điều trị ở BN hạ đường máu ................................ 54
3.3. KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.. 55

4.4.2. Vòng bụng, chỉ số VB/VM ............................................................ 78
4.4.3. Tình trạng kiểm soát lipid máu ...................................................... 79


8

4.4.4. Tỷ lệ BN kiểm soát đạt cả 3 mục tiêu: HbA1c, HA, LDL-C......... 80
4.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ ĐƯỜNG MÁU .......... 81
4.5.1. Tuổi và giới .................................................................................... 81
4.5.2. Thời gian bị bệnh ........................................................................... 81
4.5.3. Chế độ ăn và luyện tập ................................................................... 81
4.5.4. Trình độ học vấn cao nhất và nghề nghiệp .................................... 82
KẾT LUẬN ......................................................................................................................................83
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................................84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại insulin theo thời gian tác dụng ............................. 31
Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hội nghị đái
đường châu Á – Thái Bình Dương. ............................................. 41
Bảng 2.3. Phân độ THA theo JNC VII (2003) ở người > 18 tuổi................... 41
Bảng 2.4. Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân
ĐTĐ theo khuyến cáo của ADA 2006 ....................................... 43
Bảng 2.5. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 theo ADF ..... 49
Bảng 3.1. Tổng hợp nguyên nhân biến đổi tỷ lệ BN từ T0 – T2 .................... 52
Bảng 3.2. Bảng phân loại bệnh nhân dựa vào tình trạng tập luyện ................ 52

Bảng 3.18. So sánh giá trị trung bình của triglycerid tại các thời điểm đánh
giá với T0..................................................................................... 62
Bảng 3.19. Bảng so sánh tỷ lệ BN kiểm soát đạt cả 3 yếu tố HbA1c, HA, LDL
- C tại các thời điểm so với T0 .................................................... 63
Bảng 3.20. Liên quan giữa kiểm soát glucose máu, HbA1c và giới ............... 63
Bảng 3.21. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và tuổi ....................... 64
Bảng 3.22. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và thời gian bị bệnh .. 64
Bảng 3.23. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và tuân thủ chế độ ăn 65
Bảng 3.24. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và tập luyện ............. 65
Bảng 3.25. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và nghề nghiệp ........ 66
Bảng 3.26. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và trình độ học vấn cao nhất 66
Bảng 4.1. Kết quả kiểm soát glucose máu trung bình của một số tác giả ...... 72
Bảng 4.2. Tỷ lệ BN với các mức độ kiểm soát HbA1c của một số tác giả..... 73
Bảng 4.3. Kết quả nghiên cứu HbA1c trung bình của một số tác giả............. 74
Bảng 4.4. Bảng giá trị trung bình của HA tâm thu và HA tâm trương của một
số tác giả ...................................................................................... 75
Bảng 4.5. BMI trung bình của một số tác giả ................................................. 77
Bảng 4.6. Vòng bụng trung bình của một số nghiên cứu ............................... 78
Bảng 4.7. Tình hình kiểm soát lipid máu ở một số tác giả ............................. 80


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 50
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 50
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn cao nhất .................... 51
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo thời gian mắc bệnh ............................................... 51
Biểu đồ 3.5. Phân bố BN theo mức độ kiểm soát glucose máu ...................... 55
Biểu đồ 3.6. Phân bố BN theo kiểm soát HbA1c............................................ 56

đã tổ chức mô hình quản lý bệnh nhân ĐTĐ theo mô hình hội bệnh nhân
ĐTĐ, câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ, phòng tư vấn – giáo dục bệnh nhân
ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng. Các hình thức này đã có hiệu quả rõ rệt,
giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho
người bệnh, giảm chi phí điều trị [6], [7].
Qua nghiên cứu của Diabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy
thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c
còn cao do đó xảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [8], [9]. Đã
có nhiều mô hình giáo dục bệnh nhân như các câu lạc bộ ĐTĐ của các
khoa Nội tiết. Tuy nhiên mô hình này còn chưa được áp dụng rộng rãi dẫn
đến hậu quả là việc quản lý ĐTĐ còn chưa tốt. Sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ,
cách thức phòng bệnh còn rất hạn chế: 78,8% các đối tượng được phỏng
vấn không hiểu về yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ, 76,5% không biết gì về
các biện pháp phòng bệnh [10].
Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểm
soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam. Để cập nhật mô hình quản lý
ĐTĐ hiệu quả của thế giới, ADF (Asia Diabetes Foundation) đã phối hợp với
Việt Nam thực hiện chương trình JADE (Joint Asia Diabetes Evaluation
Program). Đây là một chương trình quản lý ĐTĐ ngoại trú đã được áp dụng


13

có hiệu quả trên thế giới lần đầu tiên thực hiện tại Việt Nam. Trong khuôn
khổ đề tài chúng tôi chỉ đánh giá một phần hiệu quả của chương trình.
Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị bệnh
nhân ĐTĐ type 2 ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện
Bạch mai” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú trong
6 tháng tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai.

Dàng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người trên 15 tuổi là 0,96% [14].
Năm 2002 điều tra trên phạm vi toàn quốc của viện nội tiết, tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 30 – 64 là 2,7% [10].
Tại hội nghị lần thứ 6 của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế khu vực
Thái Bình Dương, bệnh ĐTĐ được xem là “kẻ giết người thầm lặng”. Một
người ở lứa tuổi 40 – 49 được chẩn đoán ĐTĐ type 2 giảm tuổi thọ khoảng
10 năm so với người không bị ĐTĐ [10]. Năm 2000 ước tính có 2,9 triệu
ca tử vong do ĐTĐ. Nhóm tuổi 35 – 64 tỷ lệ tử vong do ĐTĐ chiếm tỷ lệ 6
– 27% [15]. Ở Mỹ hàng năm có tới 80% người mù mới do ĐTĐ, 50% BN
suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ, khoảng 60% BN đái tháo


15

đường có tăng HA, 50% số BN cắt cụt chi là do hậu quả vết loét bàn chân
biến chứng của ĐTĐ [16], [17].
Theo IDF hàng năm thế giới phải chi một khoản khá lớn cho chăm sóc và
điều trị ĐTĐ, theo ước tính năm 2010 là 376 tỷ USD, năm 2011 là 465 tỷ [1].
Tại Việt Nam ước tính hiện nay chi phí cho bệnh ĐTĐ là 606.251.000 đôla, dự
kiến đến năm 2025 tăng lên 1.114.430.000 [18]. Ở Việt Nam gánh nặng chi
trả của bệnh ĐTĐ chủ yếu cho các biến chứng của bệnh. Do đó vấn đề cấp bách
đặt ra là phải quản lý tốt BN đái tháo đường để giảm tỷ lệ các biến chứng.
1.2. CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [19], [20], [21]
Theo ADA - 2010 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong
4 điều kiện sau:
- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126
mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau. Hoặc:
- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu
chứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân. Hoặc:
- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose

 Từ 45 tuổi trở lên
 Tăng HA và/ hoặc rối loạn lipid máu
 Tiền sử ĐTĐ thai nghén
 Tiền sử sinh con nặng ≥ 4 kg
 Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người
Mỹ bản địa, người trên các đảo thuộc Thái Bình Dương)
Ngoài ra còn một số điều kiện thuận lợi:
 Ít vận động
 Stress
 Thói quen ăn nhiều và giàu đường đơn


17

 Dùng các thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid)
 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 hoặc type 2 còn gặp nhiều khó
khăn, đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm. Các yếu tố có
giá trị chẩn đoán cao là các kháng thể, insulin máu và C- peptid máu.
- Các type ĐTĐ đặc biệt khác:
+ Khiếm khuyết chức năng tế bào β do gen
 MODY 1: Nhiễm sắc thể thứ 20, HNF - 4α.
 MODY 2: Nhiễm sắc thể thứ 7, glucokinase.
 MODY 3: Nhiễm sắc thể thứ 12, HNF - 1α.
 MODY 4: Nhiễm sắc thể thứ 13, IPF - 1
 AND ty lạp thể
+ Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen
 Đề kháng insulin type A
 Leprechaunism
 Hội chứng Rabson – Mendenhall
 ĐTĐ teo mỡ

lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm. Phần lớn
các trường hợp sau sinh glucose có thể trở về bình thường trở lại, tuy nhiên
những trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thành
ĐTĐ type 2 trong tương lai.
1.4. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ TYPE 2
Biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm chính:
Biến chứng cấp tính (hay gặp là hạ đường máu) và biến chứng mạn tính
(mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn và biến chứng thần kinh).
Biến chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân
ĐTĐ. Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng
mạn tính ngày càng tăng. Bệnh nhân ĐTĐ thường có một thời gian dài tăng


19

glucose máu mà không được phát hiện và điều trị. Nhiều BN khi mới được
chẩn đoán đã có biến chứng ở một vài cơ quan đích.
1.4.1. Biến chứng mạch máu nhỏ
Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch
máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch).
* Bệnh võng mạc đái tháo đường [11], [21], [22]
Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ,
là nguyên nhân gây mù lòa. Tỷ lệ mắc bệnh võng ĐTĐ tăng theo thời gian
mắc bệnh đái tháo đường. Theo DRS (Diabetic Retinopathy study) và ETDRS
(Early treatment diabetic retinopathy study), bệnh võng mạc do ĐTĐ được
chia làm 3 giai đoạn:
- Bệnh võng mạc không tăng sinh
- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh
- Bệnh võng mạc tăng sinh
Đối với đái tháo đường type 2 khoảng 25% BN đã có bệnh võng mạc

HA vừa phải.
– Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (> 500mg/ 24
giờ), có thể có hội chứng thận hư. MLCT giảm, tăng huyết áp. Nếu BN không
được kiểm tra đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 – 1,2 ml/ph.
– Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận còn 10 ml/phút
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, tăng HA, rối
loạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ. Tiến
triển của bệnh thận ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểm
soát tốt đường máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein. Tránh dùng
những thuốc gây độc cho thận như thuốc cản quang, kháng sinh nhóm
aminoglycosid… Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và phải được
dùng khi có protein niệu [17], [19], [20].
1.4.2. Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường


21

Bệnh thần kinh trong ĐTĐ là biến chứng rất hay gặp và có rất sớm. Có
thể chia 3 thể lâm sàng về tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ: triệu chứng
thần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não và thần kinh thực vật.
– Triệu chứng thần kinh ngoại vi: Tổn thương chủ yếu ở chi trên và chi
dưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi ở chi dưới, thần kinh trụ ở chi trên.
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là tê bì như kiến bò, kim châm, nóng
bừng, lạnh giá…Cảm giác đau thường có tính chất tự phát, tăng lên về đêm và
kèm theo giảm cảm giác. Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thần kinh bằng
Monofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót [27], [28].
Sự kết hợp của giảm nhạy cảm cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thể
cùng các áp lực lớn khi đi đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xương
bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét.
– Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại

điều trị cao. Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tổn thương bàn
chân là rất quan trọng, giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tàn phế.
1.4.3. Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái đường gồm: bệnh động
mạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên. Đây không
phải là biến chứng đặc hiệu của ĐTĐ nhưng ĐTĐ chính là nguyên nhân làm
tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 – 4 lần [26], [29].
* Bệnh lý động mạch vành:
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh
nhân ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bệnh lý động mạch vành hơn hai lần
ở nam và hơn 3 lần ở nữ so với người không bị ĐTĐ. Hơn nữa mức độ tổn
thương động mạch vành ở BN đái tháo đường nặng hơn, lan rộng và đa dạng
hơn nhiều so với người không bị ĐTĐ [30]. Tổn thương động mạch vành ở


23

bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuổi và triệu chứng lâm sàng không
điển hình, thậm chí bệnh nhân không đau ngực do bệnh nhân có cả biến
chứng thần kinh.
* Tai biến mạch máu não:
ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề
đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não. Nguy cơ tái phát cao hơn và
tiên lượng lâu dài cũng xấu hơn. Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là
nhồi máu ổ khuyết gặp nhiều hơn xuất huyết não.
* Tăng huyết áp:
Chẩn đoán tăng HA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm
trương ≥ 90 mmHg. Tăng HA là biến chứng thường gặp của ĐTĐ type 2.
Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng HA. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2,
tăng HA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐ trong bệnh cảnh

xử trí kịp thời.
- Hạ đường máu là khi đường máu giảm dưới 70 mg/dl (3,9 mmol/l) (ADA-2010)
- Lâm sàng hạ đường máu [32].
+ Mức độ nhẹ: Thường là triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói.
Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động. Các triệu chứng này sẽ mất đi
sau khi uống 10 – 15 gram carbohydrate.
+ Mức độ trung bình: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm
khả năng chú ý, ngủ gà. Thông thường người bệnh không đủ tỉnh táo để kết
hợp điều trị với thầy thuốc.
+ Mức độ nặng: Biểu hiện lâm sàng bằng hôn mê, mất cảm giác hoặc có
những cơn co giật.


25

+ Hạ đường máu tiềm tàng hay hạ đường máu không triệu chứng: Tai
biến này rất hay gặp nhất là những bệnh nhân được áp dụng phương pháp
điều trị tích cực.
1.4.5. Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ
 Đục thủy tinh thể
 Glaucoma
 Nhiễm trùng các loại: viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 [10], [21], [22], [30], [33]
1.5.1. Mục đích điều trị
– Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết
– Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với đái tháo đường type 2 béo phì).
– Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
– Giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như người bình thường.
1.5.2. Điều trị bằng chế độ ăn
Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ, đồng