BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
YZ

VŨ NGỌC LINH

Nghiªn cøu t×nh tr¹ng rèi lo¹n c−¬ng
ë bÖnh nh©n ®t® type2 ngo¹i tró
t¹i bÖnh viÖn b¹ch mai Chuyên ngành : Nội Khoa
Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS: ĐỖ TRUNG QUÂN

HÀ NỘI – 2010

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi
luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, bộ môn Nội Tổng Hợp
Trường Đại học Y Hà Nội.
- Khoa KCB theo yêu cầu, khoa KB Bệnh viện Bạch Mai.
Với lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn
tới PGS.TS Đỗ Trung Quân – người thầy đã hướng dẫn tôi tận tình, chu đáo, dìu


Vũ Ngọc Linh MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Một số nét về bệnh đái tháo đường 3
1.1.1. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam. 3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 4
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường 5
1.1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 5
1.3. Sơ lược giải phẫu học của dương vật 6
1.3.1. Lớp da bao phủ : 6
1.3.2. Bộ
phận cương : 7
1.3.3. Hệ thống mạch máu của dương vật : 7
1.3.4. Hệ thần kinh : 9
1.3.5. Trung tâm não bộ : 9
1.4. Sinh lý học cương dương 10
1.5. Cơ chế gây rối loạn cương ở bệnh nhân đái tháo đường 14
1.5.1. Do tổn thương thần kinh 14
1.5.2. Rối loạn chức năng nội mạc 16
1.5.3. Rối loạn chức năng của cơ trơn vật hang 16
1.5.4. Thay đổi của hormone 17
1.5.5. Ảnh h
ưởng của yếu tố tâm lý 18
1.6. Chẩn đoán rối loạn cương 19
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng 19

3.2. Đặc điểm của rối loạn cương và các yếu tố liên quan: 42
3.2.1. Tỷ lệ rối loạn cương và các mức độ rối loạn cương 42
3.2.2. Liên quan giữa RLC và tuổi 43
3.2.3. Liên quan giữa RLC với thời gian phát hiện bệnh 45
3.2.4. Liên quan giữa RLC và HbA1C 48
3.2.5. Liên quan giữa RLC và chỉ số khối cơ thể (BMI) 51
3.2.6. Liên quan giữa RLC và rối loạn Lipid máu 53
3.2.7. Liên quan giữa RLC và HHATT 54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56
4.1. Đặc
điểm của đối tượng nghiên cứu 56
4.1.1. Đặc điểm về tuổi 56

4.1.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh 56
4.1.3. Đặc điểm về nồng độ HbA1C 57
4.1.4. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (BMI) 57
4.1.5. Đặc điểm về rối loạn Lipid máu 58
4.1.6. Đặc điểm về HHATT 58
4.2. Đặc điểm của RLC và các yếu tố liên quan 59
4.2.1. Tỷ lệ của các mức độ RLC 59
4.2.2. Liên quan giữa RLC và tuổi 60
4.2.3. Liên quan giữa RLC và thời gian phát hiện bệnh 62
4.2.4. Liên quan giữa RLC và HbA1C 65
4.2.5. Liên quan giữa RLC và chỉ số khối cơ thể (BMI) 68
4.2.6. Liên quan giữa RLC và rối loạn lipid máu 71
4.2.7. Liên quan giữa RLC và HHATT 74
KẾT LUẬN 76
Ý KIẾN ĐỀ XUẤT 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

NO
: Nitric Oxide
RL
: Rối loạn
RLC
: Rố
i loạn cương
TB
: Trung bình
TC
: Cholesterol toàn phần
TG
: Trigrycerid
THA
: Tăng huyết áp
TK
: Thần kinh
TKNV
: Thấn kinh ngoại vi
TM
: Tĩnh mạch
IDF
: International Diabetes Federation
NANC
: Non Adrenecgic- Non Cholinecgic
PG
: Prostaglandin
AGEs
: Advanced Glycation End-products



Biểu đồ 3.2: Phân bố thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân RLC 38
Biều đồ 3.3: Phân bố nồng độ HbA1C của BN RLC 39
Biểu đồ 3.4: Phân bố RL lipid máu của BN RLC 40
Biểu đồ 3.5: Phân bố HA của BN RLC 40
Biểu đồ 3.6: Phân bố HHATT của BN RLC 42
Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ các mức độ RLC 43
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa RLC với nhóm tuổi 44
Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa các mức độ RLC với nhóm tuổi 45
Biểu đồ 3.10: Liên quan giữa RLC với thời gian phát hiện bệnh 46
Biểu đồ 3.11: Phân bố mức độ RLC theo thời gian phát hiện bệnh 48
Biểu đồ 3.12: Liên quan giữa RLC và kiếm soát HbA1C 49
Biểu đồ 3.13: Phân bố giữa các mức độ RLC và kiểm soát HbA1C 50
Biểu đồ 3.14: Liên quan giữa RLC với kiểm soát BMI 51
Biểu đồ 3.15: Liên quan giữa RLC và RL lipid 53

Biểu đồ 3.16: Phân bố liên quan giữa mức độ RLC và RL lipid 54
Biểu đồ 3.17: Liên quan giữa các mức độ RLC và HHATT 55 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến
trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ bệnh ngày càng có xu hướng gia
tăng nhanh chóng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như khu vực châu Á-
Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam. Tốc độ phát triển nhanh cùng với
mức độ nguy hiểm của nó nên bệnh ĐTĐ đang được xem là đại dịch. Nă
m
2010 theo báo cáo của hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) toàn thế giới có

ể cao hơn gấp 3 lần so với nhóm không
mắc ĐTĐ [43]. Hiện nay tỷ lệ của bệnh cũng đang gia tăng ở các khu vực
khác trên thế giới, theo nghiên cứu của Fedele.D
và cộng sự, tỷ lệ mắc RLC ở
nhóm bệnh nhân ĐTĐ ở khu vực châu Âu là 35,8% [40].
Khu vực châu Á tỷ
lệ này từ 63% đến 90% [6] [30] [79] [81]. Tại Việt Nam, RLC vẫn chưa được
quan tâm đúng mức so với tỷ lệ hiện mắc đang có xu hướng gia tăng, một
phần bởi các nhà lâm sàng, nhà tâm lý học cũng như tâm lý né tránh của
chính người bệnh và hiện ở Việt Nam chưa có nhiều các công trình nghiên
cứu về RLC ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là trên bệnh nhân ĐTĐ typ2. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên c
ứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng rối loạn
cương ở bệnh nhân đái tháo đường typ2 ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai
” nhằm mục đích:
1. Xác định tỷ lệ rối loạn cương ở bệnh nhân đái tháo đường typ2.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan tới rối loạn cương ở bệnh nhân đái
tháo đường typ2 (Tuổi, thời gian phát hiện b
ệnh, BMI, HbA1C, Hạ
HA tư thế, RL lipid máu). 3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Một số nét về bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường là bệnh phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tỷ
lệ ĐTĐ phụ thuộc theo vùng địa lý và gia tăng theo điều kiện kinh tế. Từ lâu
bệnh đã mang tính xã hội tại nhiều nước, đặc biệt là các nước công nghiệp

phản ánh rõ trong các điều tra dịch tễ học về bệnh ĐT
Đ tại Việt Nam.
Năm 1991, Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu điều tra trên 4912 người từ
15 tuổi trở lên ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ chung là 1,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp
glucose là 1,6%, đa số bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị [3]. Năm
1993 Mai Thế Trạch, Diệp Thanh Bình điều tra trên 5416 người từ 15 tuổi trở
lên ở TP. HCM cho thấy tỷ lệ mắc bệnh
ĐTĐ ở nội thành là 2,52% [10]. Năm
2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ học bênh đái tháo đường của Việt Nam
được tiến hành theo quy chuẩn quốc tế. Với sự giúp đỡ của WHO, điều tra
được tiến hành ở 4 thành phố lớn là : Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP. Hồ
Chí Minh. Đối tượng điều tra là lứa tuổi từ 30 đến 64. Tỷ lệ mắc bệnh Đ
TĐ là
4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn
đến đái tháo đường là 38,5%, một điều đáng nói ở đây là có tới 64,9% số
người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện và không được hướng
dẫn điều trị [7].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [94]
Dựa theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999 và của ADA nă
m 2003, gồm
3 tiêu chí :
(1) Có các triệu chứng của bệnh đái tháo đường về mặt lâm sàng ; mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)
(2) Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
(3) Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2
giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường
uống 75g đường.

5
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường [15]


6
Biến chứng mạch máu nhỏ (vi mạch)
- Bệnh võng mạc: Bệnh võng mạc giai đoạn chưa tăng sinh, tiền tăng
sinh và bệnh lý võng mạc tăng sinh do ĐTĐ.
- Bệnh lý thận: Biểu hiện bởi sự có mặt của microalbumin niệu, protein
niệu, HCTH và suy thận.
Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh ngoại vi (viêm đa dây thần kinh
ngoại vi), bệnh lý thần kinh vận động (giảm vận
động ở vùng chi phối của dây
thần kinh), bệnh thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, hạ HA tư thế, giảm trương
lực dạ dầy – bàng quang, chứng rối loạn cương dương).
1.2. Định nghĩa rối loạn cương [89]
Rối loạn cương (RLC) được định nghĩa là không có khả năng đạt được và
duy trì độ cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách ch
ọn vẹn.
1.3. Sơ lược giải phẫu học của dương vật [75]
1.3.1. Lớp da bao phủ:
Ngoài cùng là lớp da bao bọc, di động được, không có mỡ nhưng chứa
nhiều sợi đàn hồi, phía trước kéo dài ra rồi gấp nếp lại thành bao quy đầu. Nơi
tiếp giáp giữa biểu mô quy đầu và bao quy đầu tạo thành rãnh quy đầu, cửa
ngõ của tuyến tyson, bài tiết chất tiết sinh dục.
Dưới da là một lớp c
ơ trơn hay cân nông dương vật (cân dartos) trải từ
quy đầu tới bìu, tiếp theo là một tầng mô thưa với nhiều sợi đàn hồi (cân
colles) chứa tĩnh mạch lưng nông dương vật, các nhánh thần kinh và những
dải cơ vân thuộc nhóm ngồi – hành – hang. Tiếp theo đến cân sâu dương vật
(cân buck) gồm một lớp dầy sợi đàn hồi, tạo nên bao ngoài chung cho toàn bộ
cấu trúc cương, mặt bên được lót bằng mô liên kết cùng v
ới các mạch máu và

hang, mặt trên thể xốp và quy đầu.
ĐM hang hay (ĐM lưng sâu) nằm giữa mỗi thể hang, nhận nhiệm vụ
cung cấp máu cho tất cả các mô hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắ
n đổ vào

8
các mô hang. Các động mạch xoắn này giữ vai trò chính trong tiến trình
cương cứng.
ĐM hành niệu đạo, chạy suốt chiều dài thể xốp, phụ trách cung cấp
máu cho phần sau cùng với hành xốp.
Toàn bộ hệ thống ĐM nói trên đều kết thúc trong vách ngăn các xoang
hang bằng những nhánh xoắn, từ đó tỏa ra mạng lưới mao mạch phân bố đều
khắp đến tận từng xoang nhỏ nhất.
* Tĩnh mạch:
Việc thu gom máu bắt đầu từ nhiều ống nhỏ ở xoang hang, liên kết với
những nhánh lớn hơn tập trung trong mỗi vách ngăn, sau đó đi ra mặt ngoài
cấu trúc cương, rồi liên kết thành mạng lưới chạy xuyên qua màng trắng. Sau
đó tất cả tập trung lại đổ vào TM lưng sâu nằm giữa màng trắng và cân buck.
Cùng lúc đó các nhánh xuất phát từ thể xốp cũng trút máu vào TM hành, TM
hang. Trong khi tuần hoàn dưới da đổ về TM lưng nông.

Hình1: Giải phẫu dương vật

9
1.3.4. Hệ thần kinh:
Màng lưới thần kinh (TK) tại dương vật bao gồm cả hai hệ TK tự chủ
(giao cảm, phó giao cảm) và thần kinh cảm giác – vận động. Xuất phát từ
những neuron tuỷ sống, các nhánh TK giao cảm và phó giao cảm kết hợp
thành TK thể hang, phân bố toàn bộ hai thể hang, cùng với thể xốp để điều
phối tất cả mọi hiện tượng liên hệ đến quy trình cương hay không cương c

- Cơ chế cương trung ương:
Cương dương được tạo ra bởi các kích thích cảm giác của các cơ quan
sinh dục (cương do phản xạ) và kích thích nhận cảm từ
tâm lý trung ương
phát ra trong não bộ (cương do tâm lý) [36]. Các vùng chuyên biệt của não bộ
như: Khu vực tiền thị giữa (medial preoptic area), nhân cận não thất
(paraventricular nucleus) của hạ đồi, vỏ não vùng dưới thái dương (inferior
temporal cortex) là những vùng chi phối chuyện ham muốn. Các kích thích từ
đây được truyền theo trục hạ đồi – yên tới trung tâm phó giao cảm ở tủy sống
(S2 – S4), rồi được truyền tới các sợi phó giao cảm trước hạch của vùng chậu
(hệ thống các s
ợi TK hệ cholinecgic) và giải phóng ra acetylcholin, cũng như
tới các trung tâm giao cảm ở tủy sống ( D11 – L2) và tác động đến các sợi
giao cảm vùng chậu (hệ thống các sợi TK hệ adrenecgic)[48], giải phóng ra
norepinephrin. Trong đó dopamine và oxytocin được xem như là đóng vai trò
quan trọng trong việc là chất trung gian đáp ứng với giai đoạn tiền cương của
vùng tiền thị và các nhân cận não thất [49]. Mặt khác nhân tế bào khổng lồ-
paragigantocellularis (nPGi) ở thân não lại tác động như mộ
t sự kiềm chế ảnh
hưởng tới việc kích thích tình dục, các sợi TK bắt nguồn từ nPGi đi thẳng tới
đoạn cột sống cùng của tủy sống và giải phóng ra serotonin. Một trung tâm
khác đó là nhân lục (lucus ceruleus) cũng có tác động ức chế như nPGi thông
qua các sợi TK giao cảm [49]. Thần kinh sinh dục tạo nên các sợi hướng tâm
vùng ngoại vi cho phản xạ cương và thu nhận cảm giác từ da của vùng sinh
dục. Các sợ
i TK tự động bắt nguồn từ trung tâm phó giao cảm (S2 – S4) tạo
nên những sợi ly tâm vùng ngoại vi đối với phản xạ cương. Cương do phản xạ

11
hay cương do tâm lý cũng đều có thể tác động hiệp đồng trong việc điều


12
tràng, hố chậu và synap trong đám rối vùng chậu với sợi hậu hạch của hệ
nonadrenecgic – noncholinecgic (NANC), các sợi này đi trong thần kinh lưng
DV để tới vật hang. Các sợi NANC giải phóng ra chất vasoactive intestinal
peptid (VIP) và nitric oxide (NO) là hai chất truyền đạt thần kinh cùng có vị
trí tác động trên mô DV. Điều chỉnh đầu tiên của hệ phó giao cảm NANC là
NO là chất truyền đạt thông tin thứ hai trong tế bào, NO được tổng hợp bởi L-
arginine kết hợp với oxy như
là chất nền dưới tác dụng của enzyme tổng hợp
nitric oxide synthase (NOs). NO qua màng bào tương để tới các tế bào đích,
tại tế bào đích NO hoạt hóa trực tiếp enzyme hòa tan guanylate cylase để tạo
ra guanosine monophosphate vòng (cGMP), cùng với kết quả hoạt hóa cGMP
phụ thuộc protein kinase (hoạt động điều chỉnh trong tế bào) dẫn tới làm giãn
cơ trơn vật hang. Nồng độ của cGMP cũng được điều chỉnh bởi men
phosphodiesterase typ5, là enzyme có tác d
ụng thủy phân đối với cGMP.
Hoạt động của các sợi NANC có thể được điều chỉnh bởi các sợi cholinecgic,
NANC dễ dàng gây tác dụng giãn mạch bởi sự giải phóng NO và các yếu tố
có tác dụng giãn mạch khác như VIP[25] .
Thần kinh sinh dục: Gồm các sợi ly tâm vận động và các sợi hướng tâm
cảm giác được phân bố trong các cơ hành hang và cơ ngồi hang cũng như
trong DV và da vùng bao phủ DV.
- Cương dương do yếu tố n
ội tại:
Cùng với cơ chế cương do thần kinh, thì các yếu tố như: Chất nội tiết tố
tại chỗ, yếu tố gây kích hoạt mạch và tác động của dinh dưỡng đã ảnh hưởng
sâu sắc tới chức năng của cơ trơn ở DV, những yếu tố này như là nội mạc,
prostaglandin, oxygen và NO.
Endothelin-1(ET-1): Là một thành phần của nhóm endothelin của các

ội
sinh duy nhất tác động tới việc gây giãn các bè cơ tron ở người. Và PGE-1
(alprostadil) là thuốc được dùng để tiêm vào vật hang điều trị RLC.
Áp lực oxy: Đóng vai trò hoạt hóa trong việc điều chỉnh cương, việc đo
áp lực oxy trong vật hang cho thấy áp lực oxy thay đổi rất nhanh từ TM

14
(~35mmHg) sang ĐM (~100mmHg) trong suốt quá trình cương của DV, đối
với hầu hết các cơ quan khác sự duy trì áp lực oxy ở mức cao là một tình
trạng nguy kịch thì ngược lại đối với các mô vật hang thì đó là trạng thái bình
thường. Ở áp lực oxy thấp, thực hiện phép đo trong trạng thái mềm của DV
cho thấy sự tổng hợp NO bị ức chế, để tránh gây giãn của cơ trơn vật hang thì
ức chế sả
n xuất NO là cần thiết trong việc duy trì trạng thái mềm của DV.
Tiếp theo sự giãn mạch của các ĐM xoắn là quá trình đổ đầy dòng máu vào
ĐM, quá trình này gây tăng áp lực oxy, trong môi trường này các sợi thần
kinh tự động và nội mạc tăng cường tổng hợp NO. Quá trình tổng hợp của PG
cũng diễn ra tương tự, vì thế ở áp lực oxy thấp thì norepinephrin và nội mạc
giảm cương chiếm ưu thế, ngược l
ại khi áp lực oxy cao thì NO, PG được tổng
hợp chiếm ưu thế.
1.5. Cơ chế gây rối loạn cương ở bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường là một trong những nguyên nhân chính gây nên
tình trạng rối loạn cương, bên cạnh rất nhiều những nguyên nhân khác gây ra
tình trạng này. Cơ chế gây nên tình trạng RLC ở những người mắc ĐTĐ đã
được nghiên cứu từ nhiều năm qua và được biể
u hiện thông qua việc thay đổi
sinh lý bệnh học bao gồm [37].
*Tổn thương thần kinh
* Rối loạn chức năng nội mạc mao mạch

các kết quả này cũng được báo cáo bởi Lincoln và c.s [57] là sự suy giảm của
nồng độ norepinephrin và sự giảm rõ rệt của nồng độ acetylcholinesterase
trong mô vật hang của người ĐTĐ. Mô cơ thể của nam giới RCL có mắc
ĐTĐ thì dự trữ và giải phóng ít acetylcholin hơn so với những người RLC
không mắc
ĐTĐ, bởi vì quá trình giãn của cơ trơn DV là cần thiết cho trạng
thái cương và cho đáp ứng của các sợi TK hệ cholinecgic có tác dụng gây
giãn các cơ trơn này mà ở nam giới có RLC thì có sự suy giảm chức năng của
kết cấu giãn thần kinh của cơ trơn vật hang [24].

16
1.5.2. Rối loạn chức năng nội mạc
Là một trong những nguyên nhân chính gây ra RLC ở người bệnh ĐTĐ
[68]. Đường huyết tăng sẽ gây giảm hoạt tính của NO synthase nội mạc
(eNOS), dẫn tới giảm tác động trong quá trình giải phóng NO và giảm sự có
mặt của các gốc oxy tự do trong đó có advanced glycation end-products
(AGEs) [22]. AGEs được hình thành ở người ĐTĐ tiếp theo bởi nồng độ
đường máu tăng cao, AGEs là sản ph
ẩm được tạo ra từ phản ứng không en-
zyme hóa giữa đường với lipid, protein hoặc các acidnucleic [30]. Đường sẽ
phản ứng lại với nhóm amino của protein, kết quả trong các phản ứng schiff-
base, các base này sẽ trải qua các phản ứng thuận nghịch để tạo ra các dạng
sản phẩm bền vững amadori. Một vài sản phẩm glycosyl hóa này sẽ trải qua
các biến đổi hóa học hơn nữa và sau cùng tạo thành các sản phẩm không thể
đảo ngược là AGEs. AGEs sẽ hình thành liên kết cộng hóa trị với với chất tạo
keo ở mạch, kết qủa là làm dầy thành mạch, giảm tính đàn hồi của mạch máu,
rối loạn chức năng nội mô và cuối cùng là gây xơ vữa mạch [30]. AGEs sẽ
được tạo ra nhanh chóng khi đường máu tăng cao, nhiều nghiên cứu nhận thấy
rằng AGEs tăng rất cao ở trong mô vật hang của người ĐTĐ. Sự có m
ặt của