Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

LÊ SAN

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
THẬN NẶNG THÊM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60.72. 01. 40
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60.72. 01. 40
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Trọng Hiếu Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

3

THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

- Tập thể y, bác sỹ và các cán bộ trong khoa Nội - Tim mạch - Cơ xương
khớp Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành
luận văn này.
- Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo
vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
- Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, tập thể Cao học K15 đã luôn giúp đỡ,
động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin gửi cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới:
Toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, động viên tinh thần
giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện
nghiên cứu này.

Thái Nguyên, 2013
Lê San

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
EF : Phân số tống máu thất trái
MAU : Microabumin niệu
MLCT : Mức lọc cầu thận
RLCNT : Rối loạn chức năng thận
HDL - C : High Density Lipoprotein - Cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao)
JNC : United States Joint National Committee

1.2.1. Định nghĩa rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân
suy tim 9
1.2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thận 9
1.3. Hội chứng tim - thận 14
1.3.1. Định nghĩa 15
1.3.2. Phân loại 15
1.4. Tình trạng rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim điều trị
nội trú hiện nay 19
1.4.1. Các rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim 19
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận nặng
thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú 22 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

7
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27
2.2.1. Thời gian nghiên cứu 27
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu 27
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu 27
2.3.2. Phương pháp cỡ mẫu, cỡ mẫu 27
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 27
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 30
2.5.1. Khám lâm sàng 30
2.5.2. Cận lâm sàng 34
2.6. Xử lý số liệu 35
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 36

chức năng thận nặng thêm 42
Bảng 3.4. Phân bố mức độ suy thận với tình trạng rối loạn chức năng thận
nặng thêm ở bệnh nhân suy tim 42
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng
thêm theo tuổi 43
Bảng 3.6. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng
thêm theo giới 43
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng
thêm theo mức độ tăng huyết áp 44
Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng
thêm theo tiền sử suy thận 44
Bảng 3.9. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng ở các bệnh nhân suy
tim với tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm 45
Bảng 3.10. Liên quan một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân suy tim với
tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm 46
Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ suy tim với tình trạng rối loạn chức
năng thận nặng thêm 47

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

9
Bảng 3.12. Liên quan giữa một số hình ảnh X quang với tình trạng rối loạn
chức năng thân nặng thêm ở bệnh nhân suy tim 47
Bảng 3.13. Liên quan đến chỉ số trên điện tim với tình trạng rối loạn chức
năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim 48
Bảng 3.14. Liên quan giữa phân bố tống máu thất trái trên siêu âm với rối
loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim 49
Bảng 3.15. Liên quan giữa nguyên nhân gây suy tim với tình trạng rối loạn
chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim 49
Bảng 3.16. Liên quan đến một số chỉ số huyết học với tình trạng rối loạn

Hình 1.3. Hội chứng thận - Tim cấp 17
Hình 1.4. Hội chứng thận - Tim mạn 18
Hình 1.5. Hội chứng tim - thận cấp thứ phát 19 Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 40
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bị bệnh suy tim 40
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về tiền sử điều trị suy tim 41
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng thận nặng thêm 41
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp do hậu quả nhiều bệnh về
tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm
sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng đến tim [1]. Tỉ lệ mắc và tử vong do
các bệnh lý về tim mạch ngày càng gia tăng. Tại Mỹ có khoảng 5,7 triệu
người bị bệnh suy tim [23], suy tim là nguyên nhân trực tiếp của 55,000
trường hợp tử vong hàng năm [48], mỗi năm có thêm khoảng 500 nghìn bệnh
nhân suy tim được chẩn đoán. Ước tính tần suất suy tim tại Châu Âu vào
khoảng từ 0,4 – 2%, tương đương từ 2 đến 10 triệu người bị suy tim tại Châu
Âu. Tại việt Nam, với dân số khoảng 80 triệu người, nếu tính theo tần suất
suy tim của Châu Âu thì sẽ có khoảng 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim
cần điều trị [11]. Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất hay gặp trong lâm sàng

tim điều trị nội trú là phổ biến nhưng trên lâm sàng tình trạng này nhiều khi
vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Để có thêm những hiểu biết về bệnh suy
tim và tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm cũng như có thêm thông
tin giúp việc điều trị, theo dõi, tiên lượng bệnh được tốt hơn, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thận
nặng thêm ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa
Trung ương Thái Nguyên" với các mục tiêu sau.
1. Mô tả tình trạng rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy
tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Xác định một số yếu tố liên quan giữa tình trạng rối loạn chức năng
thận nặng thêm với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy
tim điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy tim
1.1.1 Định nghĩa, phân độ suy tim
- Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương
thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng
tiếp nhận máu (suy tâm trương) hoặc tống máu (suy tâm thu) [2], [11], [60].
- Phân độ suy tim:
Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA):
Độ I: Không hạn chế vận động - Vận động thể lực thông thường không
gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp
Độ II: Hạn chế vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận
động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc

Trong nghiên cứu thực nghiệm của Starling đã thấy mối tương quan giữa
áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương tâm thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể là:
- Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong thất tăng, thì sẽ làm tăng
sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ bị tăng lên.
Sức co bóp
của tim

Cung lƣợng
tim

Tiền gánh

Hậu gánh

Tần số tim

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

5
- Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương
của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng
tương ứng mà thậm chí còn giảm đi.
Như vậy tim càng suy thể tích nhát bóp càng giảm.
* Hậu gánh:
Hậu gánh là sức cản của động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức
cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá
có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm
tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm
giảm sức co bóp của tim và làm giảm lưu lượng tim.
* Tần số tim

trong ổ bụng và ở các cơ.
- Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron
Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tưới máu cho
thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renin trong máu. Rennin sẽ hoạt hóa
Angiotensinnogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II.
Chính Angiotensin II là một chất co mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia
vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng ra Noadrenalin ở đầu tận cùng các
sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng chính
Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosterol, từ đó làm tăng
tái hấp thu Natri và nước ở ống thận
- Hệ Arginin - Vasopressin
Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi - tuyến yên được
kích thích để tiết ra Arginin – Vasoprerssin làm tăng thêm tác dụng co mạch
ngoaị vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận.
Cả ba hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim,
nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, làm tăng ứ nước và

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

7
natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim tạo nên một “Vòng luẩn
quẩn“ bệnh lý và làm cho suy tim ngày càng nặng thêm [1][8], [19].
1.1.3. Điều trị suy tim
- Nguyên tắc điều trị suy tim
+ Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim
+ Điều trị nguyên nhân gây suy tim
+ Điều trị triệu chứng: Kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết
+ Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải
+ Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước
+ Tăng sức co bóp cơ tim [1], [2].

bệnh nhân bị suy tim [39]. Tăng huyết áp, béo phì và tăng cholesterol máu
đều có liên quan đến suy tim [44], [45]. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân suy tim
không cao.
Cả hai nghiên cứu về suy tim: ở Mỹ và Anh (nghiên cứu Framingham và
nghiên cứu Hillingdon, theo thứ tự) đều cho tỉ lệ sống sau 1 năm bị suy tim là
70%, chỉ có 35% bệnh nhân trong nghiên cứu Framingham còn sống sót sau 5
năm bị suy tim [52]. Tỉ lệ sống còn sau 1, 2 và 5 năm bị suy tim trong nghiên
cứu ở Hà Lan (nghiên cứu Rotterdam) là 89,0%; 79,0% và 59,0% (theo thứ
tự) [51]. Tỉ lệ tử vong do suy tim độ IV sau 5 năm bị suy tim lên đến 50 -
60% [60].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê chính xác về suy tim
nhưng nếu tính theo tỉ lệ mắc bệnh suy tim của châu Âu (0,4 - 2%) thì Việt
Nam sẽ có khoảng 320 nghìn đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [11].
Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng về tình hình bệnh tật của người cao
tuổi cho thấy bị bệnh tỉ lệ suy tim ở người cao tuổi (≥ 60 tuổi) Việt Nam

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

9
chiếm tương đối cao (6,7%) và bệnh suy tim gặp chủ yếu do tăng huyết áp,
suy vành và bệnh van tim [17].
1.2. Rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
1.2.1. Định nghĩa rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân suy tim
Tình trạng rối loạn chức năng thận (RLCNT) nặng thêm ở bệnh nhân
suy tim điều trị nội trú được định nghĩa như sau: Rối loạn chức năng thận
nặng thêm khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 0,3mg/dl (26,5
µmol) hoặc tăng thêm > 25% tại bất cứ thời điểm nào trong thời gian điều trị
nội trú ở bệnh nhân suy tim so với nồng độ creatinin ngay trước hoặc khi mới
nhập viện [31], [35], [58].
1.2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thận

1.2.2.3. Microalbumin niệu
Microalbumin niệu (microalbuminurie MAU) là nồng độ albumin trong
nước tiểu chỉ khoảng 30 – 90 mg/24h. Tuy nhiên, do kỹ thuật định lượng nên
danh từ MAU dành cho những trường hợp nồng độ albumin 30 - 300mg/24h.
MAU được gọi là dương tính khi nồng độ MAU ≥ 30mg/24h. MAU được
được gọi là âm tính khi nồng độ MAU < 30mg/24h. Lý tưởng nhất là xác định
lượng albumin đào thải trong 24h. Việc làm này được thay thế bằng việc xác
định tỉ lệ albumin/creatinin đào thải. Bình thường ở nam giới tỉ lệ albumin/
creatinin trong nước tiểu <2,5mg/mmol (23mg/g), ở nữ giới <3,5mg/mmol
(32mg/g). MAU dương tính khi tỉ lệ albumin/creatinin > 30mg/24h. Ngày nay
MAU được coi là dấu ấn quan trọng trong việc phát hiện giai đoạn khởi đầu
của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Người ta định lượng MAU bằng
các kỹ thuật miễn dịch, kỹ thuật miễn dịch khuếch tán, kỹ thuật điện di miễn
dịch định lượng, kỹ thuật miễn dịch đo độ đục [5], [18], [34], [42].
1.2.2.4. Khả năng thanh thải Inulin
Không có chất nội sinh lý tưởng để đo tỉ lệ lọc cầu thận, do phương pháp
chuẩn đòi hỏi phải truyền một chất ngoại sinh như Inulin.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

11
Lần đầu tiên Inulin, là một polyme của fructose (có trọng lượng phân tử
là 5200 dalton) được tìm thấy trong cây artiso (mọc ở Jerusalem), thược dược
và rau diếp xoăn được dùng để đo tỉ lệ lọc cầu thận vào năm 1951.
Ứng dụng của chúng bị hạn chế vì việc tinh lọc Inulin rất đắt và khó
đánh giá, phương pháp này cũng tốn nhiều thời gian cho cả bệnh nhân và các
nhà lâm sàng học. Inulin được tiêm bolus và truyền để đạt nồng độ ổn định
trong huyết thanh, sau đó là thu thập các mẫu máu và nước tiểu đều đặn trong
nhiều giờ để ước tính Inulin.
Phương pháp này thường chỉ được dùng trong nghiên cứu khi cần ước

Hensenleit). Ure có trọng lượng phân tử là 60, vì vậy nó dễ dàng được lọc qua
cầu thận, nhưng 40 -60% lượng ure này được tái hấp thu ở ống thận bởi cơ
chế khuếch tán ngược thụ động, phụ thuộc vào gradien nồng độ. Một lượng
nhỏ ure, khoảng 10% tổng số được đào thải qua da và đường tiêu hóa. Ở ruột
nhờ urease của vi khuẩn ruột, ure thoái hóa thành NH3. Nồng độ ure huyết
thay đổi theo thời gian trong ngày và phụ thuộc vào chức năng của thận, tỉ lệ
protein trong thức ăn và khối lượng protein chuyển hóa. Nồng độ ure huyết
được xác định bằng kỹ thuật dùng enzym. Danh từ BUN (Blood Urea
Nitrogen) được dùng để chỉ kết quả việc định lượng nitơ có trong ure.
1 BUN(g/l) tương đương 2.14 Ure (g/l) [18],[59] [47].
1.2.2.7. Đo mức lọc cầu thận qua tính độ thải sạch creatinin nội sinh
Theo công thức:

Clcr: Độ thải sạch creatinin
Ucr: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính theo mg/dl
Pcr: Nồng độ creatinin máu tính theo mg/ dl
V: Thể tích nước tiểu theo ml/phút
S: Diện tích cơ thể theo bảng Dubois bằng cách đối chiếu chiều cao với
cân nặng cơ thể
dl = decilit = 100ml
1,73m
2
= diện tích cơ thể chuẩn quốc tế Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

13
* Nguyên lý:
Creatinin nội sinh trong huyết thanh bệnh nhân là sản phẩm giáng hóa

dụng xét nghiệm creatinin huyết thanh để theo dõi trong quá trình điều trị nội
trú bệnh nhân suy tim để xác định tình trạng RLCNT nặng thêm.
1.2.2.9. Giá trị trung bình thanh thải của ure và creatinin huyết
Ở bệnh nhân suy thận, mức trung bình của thanh thải ure và creatinin có
thể cho một ước tính tỉ lệ lọc cầu thận chính xác hơn so với chỉ tính độ thanh
thải, do các tác động của sự tái hấp thu và tiết creatinin có xu hướng loại bỏ
lẫn nhau. Đây là phương pháp khuyến nghị dùng để ước tính các chức năng
thận còn lại ở các bệnh nhân còn điều trị bằng chạy thận nhân tạo.
1.3. Hội chứng tim - thận
Thể tích máu, trương lực mạch và huyết động được là tác động nhịp
nhàng qua lại giữa tim và thận. Suy tim làm giảm phân số tống máu thất trái,
làm giảm tưới máu thận lâu ngày dẫn đến suy giảm chức năng thận nhưng
thời gian gần đây có nhiều bằng chứng thấy nổi lên vai trò của tăng áp lực
trong ổ bụng, tăng áp lực trung tâm, hoạt động quá mức của thần kinh giao
cảm, vai trò của thiếu máu Trong hội chứng tim - thận suy tim và suy thận
tác động cộng lực làm nặng lên tình trạng suy tim hoặc suy thận, các bác sĩ
lâm sàng cũng có vai trò trong kết cục xấu này nếu chưa nhận thức đầy đủ về
sinh lý học, hóa sinh, biến đổi thể dịch trong cơ chế tim - thận dẫn tới điều trị,
kê đơn không đúng cho bệnh nhân [32].
Trong suy tim mất bù, dùng thuốc lợi tiểu làm tăng nhẹ creatinin, nhưng
làm giảm thể tích trong lòng mạch (giảm cung lượng tim) do vậy mà bệnh
nhân được dùng lợi tiểu nhiều hơn, kết quả là bệnh nhân ra viện trong tình
trạng các triệu chứng chưa được giải quyết triệt để dẫn tới tỉ lệ tái nhập viện
trong thời gian ngắn nhiều hơn.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/

15
Bệnh nhân suy tim mất bù thường không được điều trị ngay bằng thuốc
ức chế men chuyển vì sợ tăng creatinin máu. Nhận thức tăng creatinin máu ở