BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN VĂN HOÀ

NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM
MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2008
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.lrc-tnu.edu.vn

i


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN VĂN HOÀ

NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN

trình học tập và hoàn thiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô giáo các bộ môn của
Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, góp ý
và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ
em tỉnh Thái Nguyên, Sở Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện Gang Thép
Thái Nguyên. Cảm ơn gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động
viên, ủng hộ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong cuộc sống.
Thái Nguyên, ngày 09 tháng 10 năm 2008
Tác giả
Trần Văn Hoà

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.lrc-tnu.edu.vn

i


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AT-III

Anti thrombin III

HMWK

Kininogen trọng lượng phân tử cao (High molecula Weigh
Kininogen)

APTT


Thời gian thrombin (Thrombin time)

XG

Xơ gan

TFPI

chất ức chế yếu tố tổ chức (tisue factor pathway inhibitor)

XH

Xuất huyết

XHTH

Xuất huyết tiêu hoá

WHO

Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization)

THBH

Tuần hoàn bàng hệ

DIC

Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated


1.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ gan

3

1.2. Các biến chứng xơ gan

6

1.3. Sinh lý quá trình cầm máu

8

1.4. Sinh lý quá trình đông máu

12

1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan

20

1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan

21

1.7. Chỉ số INR

22

1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch.


Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu

33

3.1. Một số đặc điểm chung

33

3.2. Kết quả xét nghiệm đông cầm máu và các mối liên quan.

38

Chƣơng 4: Bàn luận

47

4.1. Một số đặc điểm chung

47

4.2. Thay đổi đông cầm máu và các mối liên quan

49

4.3. Biểu hiện, rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan.

53

Kết luận


Bảng 2.1. Đánh giá mức độ xơ gan theo Child- Pugh

31

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

33

Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu

34

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu

34

Bảng 3.4. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh

35

Bảng 3.5. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá

36

Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học

37

Bảng 3.7. Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu


Bảng 3.15. Chỉ số INR và xuất hiện đông máu nội mạch (DIC)

45

Bảng 3.16. Biểu hiện các rối loạn đông máu, cầm máu

46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

i

http://www.lrc-tnu.edu.vn


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

33

Biểu đồ 3.2. Chia theo mức độ xơ gan

35

Biểu đồ 3.3. Liên quan tỷ lệ Prothrombin với nhóm Child-Pugh


Sơ đồ 1.4. Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay

19

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.lrc-tnu.edu.vn

i


ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên
thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các
bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn
nữ [37]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một
cách đáng kể.
Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến
khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân
mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm
vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của
người bệnh [1] vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng
nguy hiểm như: nhiễm trùng, ung thư hoá, cổ trướng [3], [40], [35] nhiều
người bệnh có xuất huyết dưới da trên diện rộng, xuất huyết tiêu hoá, hôn mê
có thể dẫn tới tử vong.
Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng
bệnh mà gan lại là cơ quan tổng hợp nên hầu hết các yếu tố đông máu trong
huyết tương, cơ chế khá phức tạp [32], [38]. Suy gan làm giảm tổng hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.lrc-tnu.edu.vn


Chƣơng 1.
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.1. Dịch tễ.
Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu
hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981
là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ
gan do rượu [10].
Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế
giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong
các bệnh gan mật. Tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
có số lượng trên 100 Bệnh nhân xơ gan vào điều trị/năm.
Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu
của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang
phát triển là 10-20/10.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ
8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn
nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [26], [42], [29].
Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi
trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59;
tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [37].
Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất
tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [8] [11].
Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp
chẹt các hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số
lượng và độ tập trung tiểu cầu.
- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh
chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây
chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.
Hội chứng suy chức năng gan.
- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.
- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.
4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.lrc-tnu.edu.vn


- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.
- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).
- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp
được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.
- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có
cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ
giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê
gan [25].
- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không
đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.
- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.
Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn
thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan

1.2. Các biến chứng xơ gan
XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến
chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao [35].
Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội
nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [1], [42].
- Độ 0: không giãn.
- Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.
- Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu
như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
- Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở
loét.
Biến chứng giãn TMTQ có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao (51%), thường
sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn
hơn [21], [39].

6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.lrc-tnu.edu.vn


Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng
quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê
gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể
xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như
xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy...
Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn

1.3. Sinh lý quá trình cầm máu
1.3.1. Quá trình cầm máu
Cầm máu (hemostais) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những phản
ứng đáp ứng của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương, nó xảy ra một cách
nhanh chóng, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thương để
ngăn ngừa chảy máu ra ngoài mạch, đảm bảo sự lưu thông cho mạch máu.
Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức tạp giữa các yếu tố thành
mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương. Nếu vì một lí do nào đó
quá trình này bị rối loạn sẽ gây chảy máu hay tắc mạch [5], [36].
Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu.
Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng:
- Co mạch
- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc
- Hoạt hoá quá trình đông máu
Thời kỳ tiếp theo là thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu qua vai trò của
thromboxan A2, ADP, thrombin làm dính và ngưng tập tiểu cầu nhiều hơn,
phóng thích ra các yếu tố tiểu cầu mạnh mẽ tạo vòng xoắn làm mở rộng quá
trình cầm máu, tạo đinh cầm máu bước đầu còn nhỏ và chưa vững chắc.
Ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng làm nút tiểu cầu to thêm, sợi fibrin sinh ra
trong quá trình đông máu sẽ bện xoắn làm nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn
định hơn. Hiện tượng cầm máu có vai trò quan trọng đảm bảo máu lưu hành
trong lòng mạch và cầm máu khi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn này khi
xảy ra theo sinh lý bình thường tạo hiện tượng cầm máu, khi bất thường tạo ra
hiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch.
* Hiện tượng co mạch:
Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương, theo 2 cơ chế sau:
8
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

http://www.lrc-tnu.edu.vn

Lƣu lƣợng dòng
máu bị giảm

Yếu tố 3 TC
Thromboxan A2
ADP...

HUYẾT TƢƠNG

Đinh cầm máu
(ngƣng tập
tiểu cầu mở rộng)

Thrombin

Đinh cầm máu
ban đầu

CẦM MÁU

Fibrin; XIIIa

VĨNH VIỄN

Sơ đồ 1.1 - Cơ chế cầm máu [1]
- Co mạch do phản xạ thần kinh
- Co mạch theo cơ chế của các tác động thể dịch.
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



rất mạnh, giải phóng những hạt chứa yếu tố hoạt động. Tiểu cầu trở nên dễ kết
dính và dính vào các sợi collagen. Các tiểu cầu này bài tiết một lượng lớn
ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần, làm cho
chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu, đây gọi là kết tụ tiểu
cầu. Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ra một nút tiểu cầu
tại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạm thời ngừng chảy và
cục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín vết
thương thành mạch. Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong
việc bịt kín hàng trăm vết rách rất nhỏ của thành mạch xảy ra mỗi ngày.
* Sự hình thành cục máu đông ở nơi bị tổn thương.
Đông máu phát triển trong vòng 15-20 giây nếu tổn thương nặng và trong
1-2 phút nếu là tổn thương nhẹ. Những chất hoạt hoá do thành mạch bị tổn
thương, do tiểu cầu giải phóng ra cùng với các protein của máu khởi động quá
trình đông máu. Nếu vết thương không quá rộng trong vòng 3-6 phút cục máu
đông sẽ bịt kín chỗ tổn thương, sau 20 phút đến 1 giờ cục máu đông co lại do
tác dụng của tiểu cầu.
* Tan cục máu đông, sự hình thành mô xơ
Sau khi cục máu đông được hình thành, sau 24 đến 48 giờ cục máu đông bị
tan bởi 1 enzym tiêu sợi fibrin, vài giờ sau các nguyên bào xơ sẽ xâm nhập
vào cục máu đông và biến cục máu đông thành mô xơ trong vòng 1-2 tuần.
Quá trình này có sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu.
1.3.2. Điều hoà quá trình cầm máu
Cơ thể con người luôn có khả năng tự điều chỉnh. Quá trình cầm máu thông
qua các hoạt động như hoạt hoá tiểu cầu, khởi động các con đường đông
máu.... để tạo ra cục máu đông. Tuy nhiên các hoạt động cầm máu chỉ được
phát triển đến một mức nào đó thì buộc phải dừng lại. nếu không sẽ xảy ra
những hậu quả không kém phần nghiêm trọng. Để đảm bảo được hiện tượng

1

ngoại sinh có lẽ có mối liên hệ nội tại invivo. Khi cục máu đông được hình
thành, tiếp theo ngay là quá trình tiêu sợi huyết để sửa chữa cục máu đông tạo
lại sự lưu thông cho mạch máu.

1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2

http://www.lrc-tnu.edu.vn