B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN DUY HI

Nghiên cứu chẩn đoán và
đánh giá kết quả điều trị máu tụ
dới màng cứng mạn tính hai bán cầu
não

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018



B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN DUY HI

Nghiên cứu chẩn đoán và
đánh giá kết quả điều trị máu tụ
dới màng cứng mạn tính hai bán cầu
não

cứng mạn tính lại rất nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân
chấn thương nhẹ. Đặc biệt là máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bên triệu
chứng lại càng không đặc hiệu, không rõ ràng, tiến triển chậm, kéo dài. Chẩn
đoán lâm sàng khó, đặc biệt là các thầy thuốc không chuyên khoa dễ nhầm
với các bệnh cảnh lâm sàng như u não, tai biến mạch máu não, rối loạn tâm
thần… Trước kia việc chẩn đoán chỉ dựa vào chụp động mạch não, tuy đây là
phương pháp chẩn đoán tốt nhưng cũng có những tai biến, đặc biệt máu tụ
dưới màng cứng mạn tính hai bên nhiêu khi dễ bỏ sót. Ngày nay nhờ có chụp
cắt lớp vi tính nên việc chẩn đoán trở nên dễ dàng, thuận tiện, chính xác và
hiệu quả hơn. Việc điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính bằng phương
pháp mổ dẫn lưu máu tụ qua một lỗ khoan sọ đang được ứng dụng phổ biến
trong nước cũng như trên thế giới. Kết quả sau mổ máu tụ dưới màng cứng
mạn tính thường là tốt, nhưng nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, thì
khối máu tụ sẽ gây chèn ép não sẽ tăng thêm, có thể dẫn đến tử vong hoặc để
lại di chứng nặng nề.


7

Hiện nay tình hình chấn thương sọ não ngày gia tăng, bệnh nhân bị máu
tụ dưới màng cứng ngày càng phát triển nhiều hơn, trong đó tỷ lệ máu tụ dưới
màng cứng mạn tính hai bên cũng tăng hơn, Hà Kim Trung (1986)[16] 10%,
Kiều Đình Hùng (1997)[6] 16%, Nguyễn Văn Trung (2004)[17] 25%. Nghiên
cứu về chẩn đoán xác định, chỉ định và kết quả điều trị máu tụ dưới màng
cứng mạn tính là cần thiết góp phần cho công tác đào tạo, cũng như làm cơ sở
triển khai phẫu thuật này ở tuyến tỉnh. Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về máu
tụ dưới màng cứng mạn tính nói chung, tuy nhiên với máu tụ dưới màng cứng
mạn tính hai bên thì ít đề cập đến. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn
tính hai bán cầu não”

DMC mạn tính như Trotter (1914) [37], [50], Link và Shristensen (1955), gần
đây là Ito và cộng sự (1976)[16], [42] nghiên cứu quá trình chảy máu bằng
cách đánh dấu hồng cầu bằng Cr51 , phân tích sinh hoá dịch máu tụ, dùng
kính hiển vi điện tử xem xét cấu trúc của bao máu tụ đã bác bỏ hoàn toàn giả
thuyết của Wirchow. Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn có tiền sử chấn
thương theo Fogelholm và Heiskanen (1975)[35] là 71%, Tayfun Hakan và
cộng sự (1999)[53] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%). Cho
đến nay về bệnh nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính, các tác giả
đều cho là hậu quả của sự chảy máu vào khoang dưới màng cứng, nguồn


9

chảy máu thường là do vết rách của tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc
trên, tĩnh mạch chạy trực tiếp từ vỏ nãotới màng cứng (Veins Pont). Voigt và
Saldeen (1968)[18] cho rằng những tổn thương này thường gây ra do sự vận
động không đồng đều hoặc trái ngược nhau của nãovà màng nãokhi bị chấn
thương.
Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn
thương, đó là chảy máu dưới màng cứng tiên phát. Tuy hiêm gặp, nhưng trong
y văn cũng có mô tả những trường hợp chảy máu DMC do phồng mạch, u
mạch và các rối loạn đông máu. Bret P và cộng sự (1976)[31] mô tả 22 trường
hợp dùng thuốc chống đông kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính.
Triệu chứng lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyânman (1996)
[45] cũng như các tác giả khác, đã mô tả với các triệu chứng âm thầm, kín đáo
đó là hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của nãobị chèn ép cục bộ
do khối choán chỗ. Đau đầu là dấu hiệu đầu tiên xuất hiện một thời gian sau
chấn thương. Fogelholm và Heiskanen (1975)[35] đã chứng minh do ảnh
hưởng của tuổi người bệnh đén triệu chứng , hội chứng và độ dày của khối
máu tụ DMC mạn tính

là hút và dẫn lưu máu tụ qua 2 lỗ khoan sọ, ba là khoan 1 lỗ xương sọ vùng
đỉnh bên có máu tụ và mở bao trong cho thông với khoang dưới nhện.
Trong 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu về máu tụ DMC
mạn tính như Kiều Đình Hùng (1998)[6] tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn
Quang Bài và cộng sự (1999)[2] tại bệnh viện Xanhpôn, Nguyễn Ngọc Bá và
cộng sự (1999)[1] tại bệnh viện Đà Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu và cộng sự
(2002)[10] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng và cộng sự (2002)[4] tại
bệnh viện Trung ương quân đội 108 và gần đây Nguyễn Văn Trung (2004)
[17] tại bệnh viện Việt Đức, đều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán


11

xác định bằng kết quả chụp CLVT, Kết quả điều trị gần là tốt, phục hồi tri
giác và vận động hơn 90%. Biến chứng có thể xảy ra là máu tụ ngoài màng
cứng, máu tụ dưới màng cứng, tràn khí não sau mổ, dò dịch nãotuỷ qua vết
mổ. Tái phát sau mổ máu tụ DMC mạn tính, theo các tác giả có tỉ lệ từ 0%
đến 6,4%. Lưu Đình Hùng (2001)[8]đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT
của máu tụ DMC mạn tính. Kết quả này đã góp phần vao chẩn đoán và điều
trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu quả hơn.
Tuy nhiên cũng chưa có nghiên cứu trong nước về máu tụ DMC mạn
tính hai bên bán cầu não.
1.2. Nhắc lại giải phẫu liên quan.
1.2.1. Da đầu
1.2.2. Xương sọ
1.2.3. Màng não
1.2.4. Não
Gồm có hai bán cầu đại não, tiểu não, thân não.
1.2.4.1.Bán cầu đại não
1.2.4.2. Tiểu não


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là máu tụ DMC mạn tính hai bên
được mổ tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1
năm 2018 đến tháng 6 năm 2019
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán và mổ là máu tụ DMC mạn tính tại bệnh
viện Việt Đức và bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Bệnh án có phim chụp CLVT sọ não, có ghi chép cách thức phẫu thuật
đầy đủ.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên.
- Bệnh nhân không mổ tại bệnh viện Việt Đức ,bệnh viện Đại học Y Hà nội
- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.2. Địa điểm thời gian nghiên cứu
Khoa Ngoại A bênh viện Đại học y Hà Nội
Khoa PTTK1 bệnh viện Việt Đức
Thời gian từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019


14

2.3. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu.
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu
Tập hợp số liệu từ các bệnh án lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh viện Việt
Đức,Đại học y Hà Nội theo tiêu chuẩn lựa chọn trên.

Mức độ phục

Đánh giá

hồi
1

Hồi phục tốt:Bện nhân trở lại cuộc sống gia đình,xã hội

(tốt)
2

như trước khi CTSN.(Trở lại công việc cũ)
Hồi phục khá:Bệnh nhân trở lại cuộc sống gia đình nhưng

(Di chứng nhẹ)

còn di chứng nhẹ đau đầu,rối loạn tinh thần,mất ngủ v.v

3

phải thay đổi công việc cũ
Hồi phục kém:Tỉnh táo nhưng phải có người phục vụ

(Di chứng nặng) trong cuộc sống hàng ngày
4
Đời sống thực vật
(Sống thực vật)
5



17

Kết quả gần: Khi ra viện theo Glasgow outcome scale (GOS).
Kết quả xa: Khám lại sau 6 tháng đến 1 năm(theo GOS)
Tỷ lệ tái phát.
Tử vong.
2.4. Xử lý số liệu
Nhập và sử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0


18

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tần xuất
- Tỷ lệ máu tụ DMC mạn tính trên máu tụ DMC nói chung trong thời
gian nghiên cứu
- Tỷ lệ máu tụ DMC mạn tính hai bên với máu tụ DMC mạn tính một bên
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.1. Phân loại tuổi
Phân loại tuổi

n

Tỷ lệ %

< 40 tuổi
40 – 59 tuổi


Nhận xét
Bảng 3.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi xuất hiện triệu chứng
Thời gian

n

%

Từ 3 đến 8 tuần
Từ 8 đến 12 tuần
Trên 12 tuần
Tổng

Nhận xét

3.2. Triệu chứng lâm sàng
3.2.1. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp.
Bảng 3.5. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Tên triệu chứng
Đau đầu

n

%


20

Nôn và buồn nôn

%


21

Tổng

Nhận xét
3.2.4. Tri giác trước mổ
Bảng 3.8. Tri giác trước mổ theo thang điểm Glasgow (GCS)
Điểm

Nhóm tuổi60

%

n

Tổng

%

n

%

13 -15


Tổng
n

%


22

3.3.2. Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính hai bên
3.3.3. Tỷ trọng khối máu tụ DMC mạn tính hai bên trên CLVT
Bảng 3.10. Tỷ trọng khối máu tụ
Hai bên đều

Tỷ trọng

n

%

Hai bên không đều
n

Tổng

%

n

%


Hai bên đều
n
%

Hai bên không đều
n
%

Tổng
n

%


23

Không di lệck
≤ 5 mm
6 – 10 mm
> 10 mm
Tổng
Nhận xét

3.3.6. Liên quan giữa hình ảnh CLVT và triệu chứng lâm sàng
3.3.6.1. Liên quan giữa triệu chứng liệt và hình ảnh CLVT
Bảng 3.13. Thời gian xuât hiện liệt nửa người và hình ảnh máu tụ

Thời gian liệt



n

Độ dầy khối máu tụ
Nhỏ nhất

Lớn nhất

Trung bình


24

60
Nhận xét:
3.3.6.3. Liên quan giữa điểm Glasgow và độ dầy khối máu tụ
Bảng 3.15. Điểm Glasgow với độ dầy khối máu tụ
Điểm
Glasgow

Độ dày khối máu tụ(mm)

n

Nhỏ nhất

Lớn nhất


%


25

Nhận xét
Bảng 3.17. Tình trạng vận động trước và sau mổ

Triệu chứng

Trước mổ
n

Sau mổ
%

n

%

Có liệt
Không liệt
Tổng

Nhận xét
3.6.1.2. Kết quả gần từ 3-6 tháng
Bảng 3.18. Kết quả theo thang điểm Glasgow Outcome Scale
GOS
Tốt(Độ I)
Di chứng nhẹ(độ II)