1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến nước bọt mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất của cơ thể. U tuyến
nước bọt mang tai là bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh lý tuyến nước
bọt nói chung và bệnh lý tuyến nước bọt mang tai nói riêng (chiếm từ 85%
đến 90%); chiếm tới 3% đến 4% tổng số các loại u của vùng tai mũi họng. U
tuyến mang tai đa phần là lành tính (chiếm trên 80%) và hay gặp nhất là u
tuyến đa hình. Tuy là một loại u lành tính nhưng rất dễ tái phát và có thể trở
thành ác tính với tính chất “Nếu lành tính thì ít lành tính hơn các u lành tính
thông thường, còn tính chất ác tính thì ít ác tính hơn so với những u ác tính
thông thường” [1]. U thường gặp ở một bên và hay nằm ở thùy nông.
Hiện nay, phương pháp điều trị đầu tiên và cơ bản đối với u tuyến mang
tai nói chung và u lành tính nói riêng là phẫu thuật. Tuy nhiên, do đặc điểm
tuyến mang tai rất giàu mạch máu và mối liên quan mật thiết với dây VII
cùng các nhánh của nó nên việc bộc lộ bảo tồn dây VII trong khi lấy được
toàn bộ khối u vẫn là một vấn đề khó khăn đặt ra cho các phẫu thuật viên.
Điều mấu chốt được đặt ra ở đây là việc cầm máu tốt nhằm tạo ra một phẫu
trường an toàn tránh được các biến chứng trong phẫu thuật.
Với việc áp dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật hiện đại trong phẫu
thuật đã góp phần giảm thiểu tối đa các biến chứng của phẫu thuật. Tại Bệnh
viện Tai mũi họng Trung Ương, dao siêu âm là dụng cụ phẫu thuật đã được
ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật đầu cổ nói chung, phẫu thuật tuyến mang
tai nói riêng và bước đầu đã chứng minh được những ưu thế so với phương
pháp phẫu thuật truyền thống. Đến nay ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu
về phẫu thuật tuyến mang tai song vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ
thể, đầy đủ và chi tiết về kết quả phẫu thuật u tuyến mang tai có sử dụng dao
siêu âm. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:


2

TMT trong việc bộc lộ bảo tồn dây VII nhằm kiểm soát biến chứng liệt mặt.
Năm 1914, Duval đã mô tả và đưa ra các mốc giải phẫu nhằm phát hiện
và bộc lộ dây VII đoạn ngoài xương chũm trước khi dây đi vào TMT. Năm
1921, Sistrunk đưa ra kỹ thuật bộc lộ nhánh cằm và cổ của dây VII. Kỹ thuật
bộc lộ và bảo tồn dây VII tiếp tục được Duval và Redon (1932) phát triển và
được hoàn thiện năm 1936 bởi Salz Stein [1].
Về phân loại u TMT được nhiều tác giả đề xuất dựa vào đặc điểm mô
bệnh học song không thống nhất. Đến năm 1991 Tổ chức y tế thế giới (OMS)
đưa ra phân loại thống nhất, sau đó được bổ sung vào năm 1992 và năm 2000,
hoàn thiện vào năm 2005 [2].


4

Ngày nay, PT u TMT được tiến hành dưới gây mê toàn thân cùng với sự
hỗ trợ bởi các trang thiết bị hiện đại như kính hiển vi, điện cực thăm dò dây
VII, dao điện lưỡng cực, đặc biệt gần đây là dao siêu âm (DSÂ) đã làm giảm
đáng kể các biến chứng. Những nghiên cứu của các tác giả Jackson (2005),
Muhanna (2014) đã kết luận ứng dụng DSÂ trong PT u TMT làm giảm đáng
kể lượng máu mất, thời gian PT và các biến chứng sau mổ đặc biệt là biến
chứng liệt mặt [3], [4].
1.1.2. Trong nước
Tại Việt Nam, từ năm 1988 Bùi Xuân Trường nghiên cứu thấy chụp
TMT kết hợp chọc hút tế bào có độ nhạy cao trong chẩn đoán khối u hỗn hợp
TMT. Năm 2003, Nguyễn Đức Khải là người đầu tiên nghiên cứu đường đi,
phân nhánh, kết nối dây VII trong TMT. Theo ông trong PT u TMT tìm thân
dây VII có thể căn cứ vào “sụn chỉ điểm”, theo các cơ hay theo các phân
nhánh của dây VII [5].
Qua nghiên cứu 95 bệnh nhân u biểu mô lành tính TMT, tác giả Lê Văn
Quang (2013) cho thấy 95% bệnh nhân (BN) có một khối u trong đó đa số là

TMT nằm trong một ổ gọi là ổ mang tai (hay vùng TMT). Giới hạn của
vùng mang tai: vùng này có hình tháp, có một đáy ở phía ngoài, một đỉnh ở
phía trong, có ba thành (thành ngoài, thành sau và thành trước) [1], [9].


6

* Thành ngoài: Là da, tổ chức duới da và cân cổ nông giới hạn bởi
+ Phía trước: Là bờ sau ngành lên xương hàm dưới
+ Phía duới: Là đường đi ngang qua bờ dưới của xương hàm dưới đến
cơ ức đòn chũm.
+ Phía sau: Là bờ trước cơ ức đòn chũm.
+ Phía trên: Là ống tai ngoài.
Đây là thành mà chúng ta thăm khám lâm sàng vùng mang tai.
* Thành sau: Là phần hoành trâm tạo bởi các cơ trâm móng, trâm lưỡi,
trâm hầu, nằm phía ngoài dây chằng trâm móng. Hoành trâm ngăn cách vùng
TMT và khoang sau trâm.
* Thành trước:
Gồm có (từ ngoài vào trong): Cơ cắn, ngành lên xương hàm dưới, dây
chằng chân bướm-hàm dưới, cơ chân bướm trong, dây chằng trâm-hàm dưới
(đi từ mỏm trâm tới góc hàm).
Thành trước ngăn cách vùng mang tai và hố dưới thái dương.
* Giới hạn trên (đỉnh): Là một vùng rất hẹp tạo bởi mặt sau của khớp
thái dương hàm và ống tai ngoài.
* Giới hạn dưới (đáy): Tương đối rộng, được tạo bời vách gian hàm
dưới-mang tai. Vách này ngăn cách TMT và tuyến dưới hàm gồm:
+ Phía ngoài: Là dải hàm dưới nối giữa góc hàm và cơ ức đòn chũm.
+ Phía trong: Là đường nối từ giữa góc hàm và dây chằng trâm-hàm dưới.
1.2.2. Thành phần của vùng tuyến mang tai
Gồm TMT và các thành phần mạch máu, TK.

Dây TK mặt đi xuống dưới và ra trước, đi vào trong tuyến và chia ra
làm hai nhánh chủ yếu: nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt. Từ mỗi nhánh
này lại chi làm nhiều nhánh nhỏ cho các cơ bám da mặt và nối với nhau.


8

Người ta chia TMT thành hai thùy nông và sâu tương ứng với vùng nhu
mô tuyến nằm phía ngoài hay phía trong của dây VII và các nhánh của nó.
Việc phân chia này chỉ mang tính chất qui ước còn bản thân tuyến không chia
thành các thùy.

Hình
1.2. Phân

nhánh

của dây

VII

đoạn

trong

TMT [11]
(Nguồn:

Atlas



9.

Các nhánh gò má

thân và cơ trâm móng
5.

10. Các nhánh thái dương

Nhánh cổ
* TK tai thái dương: Tách ra từ TK hàm dưới (một trong ba nhánh của

dây TK tam thoa) sau khi dây này chui ra khỏi lỗ bầu dục ở nền sọ. Dây TK
tai thái dương chui qua đường hầm trâm hàm vào vùng mang tai. Dây này đi
chéo ra sau uốn cong 90° đi qua phía trong ĐM thái dương nông rồi đi thẳng


9

lên trên. Dây TK cùng bó mạch thái dương nông chui ra khỏi vùng mang tai
tới chi phối cho da vùng mặt trên [5], [10].
* TK tiết dịch TMT: bao gồm giao cảm và phó giao cảm.
+ TMT được chi phối bởi các sợi phó giao cảm là chủ yếu. Cung phản
xạ điều hòa hoạt động tiết dịch rất phức tạp. Cung trước của cung phản xạ
nhận các kích thích đến từ:
- Kích thích vị giác ở 2/3 trước lưỡi đi theo dây thừng nhĩ (VII’).
- Kích thích vị giác ở 1/3 sau lưỡi đi theo dây TK lưỡi hầu (IX).
- Cung sau gồm các sợi trước hạch đi từ nhân bọt dưới nằm ở thân não
đi theo dây TK lưỡi hầu (IX) chui qua nền sọ. Sau đó các sợi này tách ra tạo

1.3.1.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
* Dịch tễ học: Khối u ở tuyến nước bọt chiếm tỷ lệ 2% đối với khối u
đầu cổ, trong đó khối u ở TMT chiếm tỷ lệ cao nhất với khoảng 80%. Tổn
thương dạng u TMT có 75% dạng u thực sự và 25% tổn thương giả u. Trong
nhóm tổn thương u thực sự 70-80% là u lành tính với tỷ lệ nam/nữ là 1/1. Lứa
tuổi hay gặp nhất của u TMT là 50 tuổi [8].
* Yếu tố nguy cơ:
+ Yếu tố được đề cập tới nhiều nhất là tiền sử tia xạ với liều thấp có thể
ảnh hưởng tới sự phát triển của u TMT sau 15-20 năm. Nhiều bằng chứng
thuyết phục đã chứng minh mối liên quan giữa phơi nhiễm bức xạ và phát
sinh u tuyến nước bọt như BN điều trị tia xạ, công nhân làm việc trong ngành
khai khoáng…
+ Hút thuốc và uống rượu không ảnh hưởng đến sự phát triển của các u
ác tính tuyến nước bọt tuy nhiên có ảnh hưởng đến sự phát triển của u
Warthin [1], [9].


11

1.3.1.2. Lâm sàng
U lành tính TMT với các triệu chứng trên lâm sàng khá nghèo nàn nhất
là giai đoạn đầu, do vậy phần lớn được chẩn đoán trong các trường hợp khi u
đã lớn, đẩy phồng da hay các vùng lân cận đặc biệt có thể làm tổn thương dây
VII. Đứng trước một BN có khối nghi ngờ ở vùng TMT, cần phải khám lâm
sàng tỉ mỉ theo các bước sau:
* Hỏi bệnh
+ Thời gian xuất hiện u, tiến triển (nhanh hay chậm).
+ Dấu hiệu kèm theo: đau, nuốt vướng, liệt mặt, toàn thân…
+ Tiền sử: tại chỗ (PT u vùng tai mũi họng, tia xạ, chấn thương), toàn
thân (bệnh tự miễn).

những vùng không có âm vang, bờ không đều [12].
1.3.2.2. CT-scanner và MRI (Magnetic resonnace imaging):
Là hai phương pháp được chỉ định khi có gợi ý lâm sàng nguy cơ ác tính
cao. CT- scanner và MRI cho phép đánh giá khối u một cách toàn diện (vị trí,
kích thước, giới hạn, bờ rìa, sự xâm lấn tới các cơ quan kế cận…). Tuy nhiên
MRI có một số ưu điểm vượt trội so với chụp CT-scanner trong chẩn đoán đặc
biệt là đánh giá xâm lấn phần mềm hay thần kinh và nhạy hơn trong phát hiện di
căn xương [12], [13] .
1.3.2.3. Chọc hút tế bào (F.N.A: Fine needle aspiration)
Đây là phương pháp đơn giản và nhanh chóng nhưng độ tin cậy còn
thay đổi giữa các nghiên cứu từ 54%-100%. Do vậy nếu chọc hút âm tính
cũng chưa loại trừ khối u ác tính [14].
1.3.2.4. Chụp X-quang tuyến mang tai


13

* X-quang thông thường: Chụp hàm chếch nhằm phát hiện canxi hoá
trong lao, sỏi tuyến mang tai, sỏi TM trong u mạch.
* Chụp ống TMT (kỹ thuật chụp Sialograhy): là kỹ thuật chụp ống TMT
có bơm thuốc cảm quang Lipiodol. Kỹ thuật này có giá trị trong sỏi ống
tuyến, viêm ống tuyến. Phân biệt được giữa u hỗn hợp lành tính, viêm tuyến
mạn tính và u ác tính.
* Chụp xạ hình TMT: có giá trị trong u lympho tuyến nang [9], [14].
1.3.2.5. Điện cơ dây mặt (EMG - Electromyography)
Chẩn đoán xác định liệt VII nhằm đánh giá tổn thương và theo dõi tiến
triển của liệt mặt.
1.3.2.6. Sinh thiết
Trong bệnh lý u TMT dây VII có thể bị đẩy ra nông hơn so với giải phẫu
thông thường nhất là những khối u thùy sâu. Do đó hiện nay việc sinh thiết trước

+ U không di động có thể thâm
nhiễm vào da.

+ Tiến triển chậm.

+ Tiến triển nhanh.

+ Không đau.

+ Đau nhiều.

+ Không liệt mặt.

+ Liệt mặt.

1.4.1.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm ống và nhu mô tuyến mạn tính.
- Dị dạng mạch: ĐM, TM, mạch bạch huyết.
- Bệnh tổ chức liên kết: u mỡ, phì đại cơ cắn.
- Bệnh tổn thương biểu mô lành tính của tuyến: hội chứng Sjogren.
- Hạch [9], [13].
1.4.2. Phân loại
Đã có nhiều phân loại u tuyến nước bọt khác nhau được công bố, song
phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm (WHO 2005) hiện được sử dụng rộng
rãi. Theo phân loại này, các u lành tính TMT được phân chia thành [2]
Mã ICD-O
- U tuyến đa hình

8940/0


15

- U lympho Hodgkin và không Hodgkin

9120/0

- U thứ phát

9680/3

1.5. Điều trị u tuyến nước bọt mang tai lành tính
1.5.1. Phân loại PT tuyến mang tai
PT lấy bỏ khối u là biện pháp điều trị đầu tiên và chủ yếu trong hầu hết
các trường hợp u TMT.
Trước đây, PT u TMT tập trung vào việc lấy bỏ nhân khối u đơn thuần
song kỹ thuật này bộc lộ một số nhược điểm như dễ làm tổn thương dây VII
và tỷ lệ tái phát cao. Cho tới những năm đầu thế kỷ XX PT TMT có bộc lộ,
bảo tồn dây VII được đề xuất và cho đến hiện nay vẫn là kỹ thuật được áp
dụng rộng rãi trong PT TMT.
Hiện nay, PT cắt bỏ thùy nông TMT bảo tồn dây VII là PT phổ biến
nhất (do 70-80% khối u TMT nằm ở thùy nông). Kỹ thuật này nhằm lấy bỏ
toàn bộ khối u cùng với phần nhu mô tuyến nằm ngoài bình diện dây TK mặt
và các nhánh của nó.
Đối với trường hợp khối u nằm ở thùy sâu thì tiến hành PT lấy bỏ thùy
nông TMT, bộc lộ dây VII, vén dây VII sau đó lấy bỏ thùy sâu cùng khối u.
Nếu khối u xâm lấn dây VII thì PT TMT toàn phần không bảo tồn dây VII. PT
TMT mở rộng (bao gồm việc lấy bỏ toàn bộ TMT và các cấu trúc giải phẫu lân
cận như da vùng TMT, ống tai ngoài, vành tai, mỏm chũm, cơ ức đòn chũm...)
chỉ áp dụng đối với khối u ác tính [1], [9], [10], [12].
1.5.2.Các dụng cụ ứng dụng trong PT tuyến mang tai.

dính. Cắt và cầm máu cùng lúc, có thể cầm mạch máu đến 5mm.
+ Nhiệt được tạo ra là thứ phát do sự ma sát mô bên trong là kết quả của
sự chuyển động mô với tần số cao, nên nhiệt độ thấp khoảng 50°C đến 100°C.
+ Hiệu ứng bóc tách: sự chuyển động của lưỡi dao tạo ra một vùng có
áp suất thấp, làm cho dịch nội bào bốc hơi ở nhiệt độ thấp. Sự bốc hơi nước


17

phồng ra, làm tách các lớp mô bên dưới lưỡi dao, tăng cường khả năng bóc
tách khi dao hoạt động [2], [3].

Hình 1.3. Hình ảnh dao siêu âm.
* Ưu điểm của DSÂ:
+ Hoàn toàn không có dòng điện qua người BN.
+ Dụng cụ dao đa chức năng: ngoài chức năng cắt và cầm máu, dụng cụ
dao còn có thể dùng để bóc tách, kẹp giữ, cắt ngược ở những mô vô mạch
(back-scoring), đục lỗ để tạo lỗ thông, sử dụng hiệu ứng bóc tách.
+ Giảm thiểu tổn thương nhiệt lan tỏa sang 2 bên (
đường đi của nhánh sau đó sử dụng 2 hàm của DSÂ kẹp cắt bằng chức năng
Max (bản hoạt động nằm ở trên, bản không hoạt động nằm ở dưới để tránh
tổn thương nhánh TK).


19

+ Cắt thùy nông: thường tiến hành đồng thời trong khi bộc lộ các nhánh
của dây VII. Thùy nông được lấy ra có cả u tuyến ở trong đó.
+ Đóng vết mổ: theo hai lớp, đặt dẫn lưu kín liên tục tục từ 24h đến 72h.
Băng ép nhẹ.
* Cắt thùy sâu: sử dụng DSÂ bóc tách thùy sâu ra khỏi mặt phẳng TK
tương tự kỹ thuật cắt thùy nông. Tuy nhiên nếu khối u quá lớn để tránh làm
căng giãn các nhánh của dây VII trong quá trình phẫu thuât, chúng tôi chia
khối u thành nhiều phần để lấy bỏ thuận lợi hơn.
1.5.3. Biến chứng và di chứng
1.5.3.1. Biến chứng sớm: Biến chứng ngay sau mổ gồm có
* Chảy máu: do cầm máu không kỹ trong mổ. Máu chảy ra đọng lại
trong hốc mổ tạo thành khối máu tụ. Xử trí: mở lại hốc mổ để cầm máu và
dẫn lưu.
* Liệt mặt:
+ Có thể liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Liệt có thể đơn thuần ở một
vài nhánh hoặc toàn bộ. Trong trường hợp cắt bỏ toàn bộ tuyến hoặc trường hợp
mổ khối u tái phát do tổ chức xơ dính sát vào dây TK và dây VII bị co kéo nhiều
trong PT cho nên người ta thấy tỷ lệ liệt mặt cũng thường cao hơn.
+ Nguyên nhân: có thể do vi chấn thương dây VII trong quá trình phẫu
tích hoặc có thể do tổn thương các mạch nuôi TK. Liệt mặt do phù nề hoặc do
vi chấn thương thường tự hết sau khoảng vài tuần đến vài tháng.
* Nhiễm khuẩn: hiếm gặp. Nhiễm khuẩn có thể do khối máu tụ bị bội
nhiễm hoặc do PT không đảm bảo vô khuẩn. Xử trí bằng dùng kháng sinh kết

phó giao cảm này bị kích thích đáng lẽ gây ra tăng tiết nước bọt tại TMT thì
nay lại gây ra xung huyết và tiết mồ hôi ở vùng mang tai.
+ Test phát hiện hội chứng Frey:


21

- Test Minor: bôi lên da vùng mang tai dung dịch gồm cồn iod, dầu thầu
dầu, cồn 95°, cho BN nhai một lát chanh tươi, test dương tính nếu hội chứng
Frey xuất hiện làm màu của Iod đổi sang xanh.
- Test giấy thấm (Blotting paper): so sánh trọng lượng giấy thấm trước
và sau khi thấm mồ hôi nếu có, xuất hiện khi ăn.
+ Điều trị: chỉ khi các rối loạn gây khó chịu nhiều cho BN còn đa số
các trường hợp không cần điều trị gì [9], [15].
* Giảm cảm giác vùng do TK tai lớn chi phối: biểu hiện mất cảm giác
vùng mang tai, vùng dái tai. Đối với những trường hợp này BN cần phải được
giải thích để đề phòng bỏng nhiệt ở vùng này do dùng máy sấy tóc, uốn tóc do
da bị mất cảm giác.
* Thẩm mỹ: phần lớn các BN có hiện tượng mất chất vùng mang tai bị
lõm lại. Người ta có thể khắc phục bằng cách dùng vạt cơ như cơ ức đòn
chũm để phủ lại hốc mổ.
* Sẹo lồi: ít gặp.
* Tái phát: Khối u lành tính TMT có tỷ lệ tái phát thấp dưới 1% chủ yếu
gặp sau khi lấy bỏ nhân khối u đơn thuần.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.2.2. Triệu chứng cơ năng
+ Thời gian phát hiện bệnh.
+ Triệu chứng: đau, nuốt vướng, liệt mặt.
2.2.2.3. Triệu chứng thực thể
+ Đặc điểm khối u: vị trí, kích thước, số lượng, tính chất khối u.
+ Khám họng: đẩy phồng màn hầu, lưỡi gà.
+ Các nhóm hạch cổ: vị trí, kích thước, số lượng và tính chất hạch.
2.2.2.4. Cận lâm sàng
+ Siêu âm, CT-scanner hoặc MRI: đánh giá vị trí, kích thước, số lượng,
tính chất khối u; hạch vùng cổ.
+ Bản chất mô học khối u: kết quả chọc hút kim nhỏ trước mổ và mô
bệnh học sau mổ.
2.2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá trong PT
+ Loại PT: Lấy u đơn thuần, cắt thùy nông TMT, cắt toàn bộ TMT.
+ Đường rạch da.
+ Dây TK tai lớn: bảo tồn hay cắt bỏ.
+ Quá trình bộc lộ dây VII.
- Các mốc giải phẫu tìm thân dây VII.
- Nhánh dây VII được bộc lộ: thái dương mặt, cổ mặt hoặc cả hai.
+ Thời gian PT (phút): được tính từ thời điểm bắt đầu rạch da đến khi
đóng da vết mổ.


24

+ Lượng máu mất trong PT: Dùng máy hút để hút dịch và máu chảy ra
trong quá trình PT vào bình chứa có chia vạch. Sau đó tính lượng máu mất
bằng cách:
- Thể tích nước muối đã sử dụng = Thể tích nước muối lúc ban đầu
(trong chai 500ml) – lượng nước muối còn lại trong chai.

và sau PT.


25

- Xấu: Không lấy hết u [1].
+ Tỷ lệ các biến chứng sớm chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng da, hoại tử.
+ Liệt mặt:
- Tỷ lệ, thời điểm xuất hiện liệt mặt.
- Vị trí liệt mặt: theo bảng MacMey cải tiến xác định vị trí liệt mặt
tương đối như sau [1], [6], [9], [19].
. Liệt nhánh thái dương-mặt: giảm hoặc không thực hiện được các động
tác nhăn trán, nhíu mày, nhắm mắt, nhíu mũi, nâng góc miệng, nâng môi trên,
mờ rãnh mũi má.
. Liệt nhánh cổ-mặt: giảm hoặc không thực hiện được các động tác thổi
sáo, phồng má, hạ góc miệng, hạ môi dưới, vận động cơ bám da cổ.
. Liệt cả hai nhánh: bao gồm tất cả các biểu hiện trên.
- Mức độ liệt mặt: theo House và Brackmann chia thành 6 độ liệt mặt [20],
[21], [22].
. Độ I: Chức năng hai bên bình thường đối xứng.
. Độ II: Yếu cơ nhẹ chỉ quan sát thấy khi khám rất kỹ. Mắt nhắm kín
hoàn toàn với gắng sức tối thiểu, cười hơi bất đối xứng khi gắng sức tối đa.
Không có co thắt cơ.
. Độ III: Yếu cơ rõ rệt nhưng không biến dạng. Có thể không nhướn
mày được. Mắt nhắm kín hoàn toàn song cử động miệng không đối xứng với
gắng sức tối đa. Cử động khối cơ hoặc co thắt cơ dễ nhận biết.
. Độ IV: Yếu mặt gây biến dạng rõ. Không thể nâng mày. Không thể
khép kín mắt, có sự bất đối xứng ở miệng. Có hiện tượng đồng động mức độ
nặng, co thắt cơ dễ nhận biết.
. Độ V: Khó phát hiện cử động. Nhắm mắt không kín, có cử động nhẹ