1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng nanh hàm trên là một trong những răng chìa khóa của sự phát
triển bộ răng vĩnh viễn, ở vị trí giao nhau của các răng cửa và các răng hàm
nhỏ khiến răng nanh đóng vai trò quan trọng cả về chức năng và thẩm mỹ.
Trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ nha khoa thường phải đối mặt với nhiều
dạng mọc răng bất thường, trong đó khó khăn nhất là tình trạng răng ngầm.
Răng nanh vĩnh viễn hàm trên mọc ngầm là hiện tượng tương đối phổ biến, tỉ
lệ chỉ đứng sau răng khôn [1]. Tuy nhiên, không giống như răng khôn, các
răng nanh hàm trên lại có vai trò hết sức quan trọng. Chính bởi vậy, việc điều
trị răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm đòi hỏi một kế hoạch phức tạp bao
gồm sự kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật trong miệng và chỉnh nha để đưa ra
quyết định bảo tồn hay lấy bỏ, nếu bảo tổn thì làm thế nào để đưa được răng
nanh về đúng vị trí trên cung hàm, tránh làm tổn thương các chân răng lân
cận; cũng như nếu lấy bỏ thì cách thức ra sao để ít gây sang chấn nhất cho các
cấu trúc giải phẫu xung quanh. Muốn chẩn đoán chính xác và định hướng
điều trị đúng đắn, các bác sĩ cần có đầy đủ thông tin về tình trạng răng nanh
hàm trên ngầm dựa trên các đặc điểm lâm sàng và Xquang giúp xác định
được vị trí, tư thế của răng nanh hàm trên ngầm trong xương hàm và tương
quan với các răng và cấu trúc kế cận.
Trước đây, với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường quy như
phim cận chóp, phim cắn, panorama,… chỉ cho các hình ảnh 2 chiều nên việc
định vị răng nanh hàm trên ngầm và đánh giá tương quan với các răng kế cận
gặp nhiều khó khăn, thiếu tính chính xác. Hiện nay với sự xuất hiện của các
kỹ thuật chụp cho hình ảnh 3D như CT Scanner (Computed Tomography
Scanner - Chụp cắt lớp vi tính), CT Conebeam (Computed Tomography
Conebeam - Chụp cắt lớp với chùm tia hình nón) cho các hình ảnh theo 3
chiều trong không gian thì việc đánh giá răng nanh hàm trên ngầm có thể



Bắt đầu khoáng hóa
Kết thúc khoáng hóa
Mọc răng
Đóng chóp răng
13 - 15 tuổi
1.1.2. Khái niệm về răng ngầm

Tháng thứ 5 thai kì
4 - 5 tháng
6 - 7 tuổi
11 - 12 tuổi

Răng mọc ngầm là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng
khác, xương hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó. Tuỳ theo tư thế
giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (theo Ủy ban phẫu thuật miệng của
Mỹ 1971). Việc chẩn đoán một răng mọc ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà
không mọc mới được xem là một răng mọc ngầm [2].
Trong điều kiện bình thường, răng sẽ mọc với chân răng đang hình
thành được khoảng 3/4 toàn bộ chiều dài chân răng. Các răng cửa giữa và
răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới mọc khi chân răng hình thành ít hơn mốc ở
trên, còn răng nanh và răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới mọc khi có chân răng
hình thành nhiều hơn mốc ở trên. Do đó, nhìn chung, chúng ta có thể dựa vào
sự hình thành chân răng để đánh giá sự mọc răng. Với những răng đã mọc mà
chân răng còn kém phát triển thì nên coi đó là những răng mọc sớm, thường
gặp ở các trường hợp răng sữa mất sớm.
Ngược lại, chúng ta sẽ thấy những răng không mọc mặc dù đã hình
thành hết chân răng. Những răng này được coi là răng ngầm. Quá trình mọc
bình thường của răng này phải bị cản trở bởi một số nguyên nhân nào đó.
Những nguyên nhân này bao gồm: chân răng sữa không tiêu, đường mọc răng
bất thường, răng thừa, chen chúc răng, bao răng lớn/nang thân răng, các dạng


ngầm.
Bệnh truyền nhiễm: các tác giả ghi nhận sự mọc răng muộn và vài trường hợp

-

răng ngầm ở bệnh nhân giang mai và lao [5].
Tia xạ: xạ trị hàm trên được ghi nhận là một nguyên nhân gây răng nanh hàm

-

trên ngầm.
b.
Nguyên nhân tại chỗ
Răng cửa bên: Thường bắt gặp hiện tượng răng nanh hàm trên ngầm trong các
trường hợp răng cửa bên nhỏ, thiếu răng cửa bên hay thiểu sản răng cửa bên.
Lí do vì răng nanh chịu ảnh hưởng rất lớn từ răng cửa bên, trong quá trình
mọc răng sinh lí của răng nanh, răng cửa bên đóng vai trò hướng dẫn quan

-

trọng [3], [6].
Răng thừa và các thể ngoại lai [7]: sự có mặt của các thể ngoại lai như u răng
hay răng thừa ngầm là nguyên nhân dẫn tới răng nanh hàm trên ngầm.


5

Hình 1.1: Hình ảnh u răng
là nguyên nhân gây răng

+ Chấn thương.
1.1.4. Các biến chứng do răng nanh hàm trên ngầm không điều trị [7]
Các bệnh lý trên răng nanh sữa
Chân răng sữa bị tiêu đáng kể, thậm chí khi mầm răng vĩnh viễn thay
thế vẫn còn cách xa nó, làm răng sữa lung lay nhiều và thậm chí mất răng sữa
mà không thể thay thế bằng răng vĩnh viễn. Vấn đề này gây khó khăn cho
phục hình vì khoảng thường quá nhỏ để có thể làm phục hình đẹp.
Hình thành nang


6

Các răng nanh sữa có thể bị chết tủy rất sớm do sâu răng tiến triển,
cộng với mô cứng mỏng và buồng tủy rộng dẫn đến tủy hoại tử và tổn thương
cuống có thể không có triệu chứng gì. Trong điều kiện như vậy, có thể có mối
liên quan trực tiếp giữa bệnh lý vùng cuống và bao răng quanh răng nanh
ngầm. Nó có thể kích thích làm bao răng to lên và có thể nhìn rõ trên phim
Xquang cận chóp. Tuy nhiên, bao răng cũng có thể chuyển thành một nang
thân răng không liên quan tới bệnh lý cuống răng nanh sữa. Trên phim
Xquang, khi túi quanh răng lớn hơn 3mm thì được coi có biểu hiện chuyển
thành nang thân răng. Ngoài ra, bản thân tổn thương cuống mạn tính ở răng
nanh sữa cũng có thể trở thành nang chân răng và khi nang to lên sẽ đẩy lệch
các răng xung quanh, bao gồm cả mầm răng nanh vĩnh viễn phía vòm miệng.
Tiêu chân răng lân cận
Sự tiếp xúc giữa túi răng của răng nanh vĩnh viễn chưa mọc với chân
răng nanh sữa được coi là yếu tố khởi phát quá trình tiêu chân răng. Quá trình
tiêu chân răng này được tiếp tục duy trì bởi quá trình mọc răng vĩnh viễn, di
chuyển vào khoảng trống mới do chân răng sữa bị tiêu đi. Đây là một phần
của quá trình chuyển tiếp bình thường từ răng sữa sang răng vĩnh viễn. Hiện
tượng tiêu chân răng vĩnh viễn do răng nanh hàm trên ngầm cũng vậy, khi

với 1 lần xoay của ống phát tia và cảm biến quanh đầu bệnh nhân và cho hình
ảnh rõ nét cấu trúc xương, răng trong không gian 3 chiều với độ chính xác cao
(dưới đơn vị milimet).


8

Hình 1.3: Nguyên tắc hoạt động của
máy CT Conebaem.
1. Nguồn phát tia; 2. Vật chụp; 3. Trục
quay; 3. Trục di chuyển và trục quay;
4. Diện cảm biến; 5. Quỹ đạo quay.

Nguyên tắc của CT Conebeam dựa trên một nguồn phát tia X và cảm
biến (detector) cố định trên một giàn xoay. Nguồn phát tia X phát ra chùm tia
hình nón xuyên qua đầu bệnh nhân tới bộ phận cảm biến ở phía đối diện. Dàn
xoay mang nguồn phát tia và cảm biến xoay quanh đầu bệnh nhân một vòng
360 độ hoặc đôi khi chỉ 180 độ hoặc 270 độ. Trong khi xoay, nguồn phát tia
truyền tia X theo cách liên tục hoặc theo xung nhịp cho phép các cảm biến thu
được các hình chiếu Xquang cơ bản. Những hình chiếu 2 chiều này sau đó sẽ
được tái tạo thành các hình ảnh 3 chiều nhờ một thuật toán đặc biệt.
1.2.2. Ứng dụng của CT Conebeam trong khảo sát răng ngầm
CT Conebeam cùng với các kỹ thuật 3D khác đã tạo ra một cuộc cách
mạng về chẩn đoán hình ảnh trong răng hàm mặt, với việc chuyển các hình
ảnh chẩn đoán từ 2 chiều sang 3 chiều, CT Conebeam đã mở rộng vai trò của
hình ảnh Xquang, không chỉ chẩn đoán mà còn có giá trị hướng dẫn can thiệp
phẫu thuật. Trong phần này, chúng tôi chỉ tổng hợp ngắn gọn các giá trị ứng
dụng của CT Conebeam trong khảo sát răng ngầm nói chung và răng nanh
hàm trên ngầm nói riêng.




10

Hình 1.4: Hình ảnh CT Conebeam trong khảo sát răng nanh hàm trên ngầm
1.3. Các giải pháp điều trị cho răng ngầm:
Trước một bệnh nhân có răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước đặc biệt
là răng nanh hàm trên ngầm có các sự lựa chọn đó là: quan sát, can thiệp tối
thiểu, cấy chuyển răng tự thân, phẫu thuật bộc lộ răng ngầm phối hợp với
thiết bị kéo chỉnh nha đưa răng ngầm về cung và phẫu thuật lấy bỏ răng
ngầm. Trong trường hợp răng vĩnh viễn mọc ngầm cần đưa về đúng vị trí trên
cung hàm, nếu tiên lượng thấy còn khả năng, biện pháp kéo răng ngầm bằng
chỉnh nha sau phẫu thuật bộc lộ được khuyến cáo sử dụng hơn phương pháp
cấy chuyển răng tự thân [9].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ đánh giá các đặc điểm của răng
nanh hàm trên ngầm trong nhóm đối tượng có liên quan đến 2 giải pháp là
phẫu thuật lấy bỏ răng ngầm và phẫu thuật bộc lộ kết hợp với chỉnh nha đưa
răng ngầm về cung răng.
1.4. Một số yếu tố liên quan đến quyết định phẫu thuật lấy bỏ, chỉnh nha
răng nanh hàm trên ngầm và tiên lượng điều trị chỉnh nha:


11

-

Tuổi: theo Becker A. và Chaushu S. (2003) [10], tỉ lệ thành công điều trị
chỉnh nha đưa răng nanh hàm trên về cung hàm ở người lớn (độ tuổi trung
bình 28.8) là 69.5% thấp hơn so với độ tuổi trung bình là 13.7 tuổi (100%).
Đồng thời tiên lượng cho việc điều trị cũng xấu hơn theo tuổi, thời gian điều


-

lấy bỏ [9], [13].
Sự hiện diện của các bất thường gây ra bởi răng nanh ngầm: Răng nang hàm
trên ngầm có những biến đổi bệnh lí (tạo nang, nhiễm trùng,…) được xử trí
lấy bỏ [13].
1.4. Một số nghiên cứu về răng nanh hàm trên ngầm.
1.4.1. Thế giới
Sacerdoti R. năm 2004 đã nghiên cứu về răng nanh hàm trên ngầm và
mối liên quan với các đặc tính sọ mặt và sự bất thường của các răng kế cận
như răng cửa bên nhỏ hay thiểu sản. Tỉ lệ răng nanh hàm trên ngầm là 2.4%


12

và tỉ lệ nam/nữ là 1:3, đồng thời cũng cho thấy mối liên hệ giữa răng cửa bên
nhỏ/thiểu với răng nanh hàm trên ngầm [14].
Năm 2005, Walker L. và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
răng nanh hàm trên ngầm theo ba chiều không gian bằng CT Conebeam trên
19 bệnh nhân với 27 răng nanh hàm trên ngầm. Trong đó có 92.6% răng nanh
hàm trên ngầm ở vòm miệng. Nghiên cứu cũng khẳng định CT Conebeam
thích hợp trong việc chẩn đoán và điều trị răng nanh hàm trên ngầm [15].
Theo nghiên cứu của Sridharan K. và cộng sự năm 2010, trên 14069
bệnh nhân, tỉ lệ gặp răng nanh hàm trên ngầm là 2.6 % ở nam giới và 3.6 % ở
nữ, tỉ lệ răng nanh hàm trên ngầm ở nữ cao hơn nam và sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê, tỉ lệ chung cho cả 2 giới là 3% [16].
Miller R.L. năm 2011 đã sử dụng CT Conebeam để mô tả chính xác vị
trí ban đầu của răng nanh hàm trên ngầm và liên quan giữa vị trí này với thời
gian điều trị chỉnh nha. Kết quả cho thấy: trong số các giá trị khoảng cách và


Dữ liệu DICOM kết quả chụp CT Conebeam có hình ảnh răng nanh hàm trên
đã quá tuổi mọc 2 năm mà vẫn nằm hoàn toàn trong xương hoặc trong niêm
mạc, được bao bọc bởi túi mầm răng, độ tuổi lựa chọn bênh nhân từ 13 tuổi
trở lên.

-

Hình ảnh kết quả chụp rõ nét, lấy được toàn bộ hình ảnh cung răng trên từ mặt
phẳng cắn hàm trên đến hết 1/3 dưới của chiều cao xoang hàm trên.

-

Phải lấy được rõ nét và đầy đủ hình ảnh của răng nanh ngầm đang khảo sát
trên phim.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

-

Các dữ liệu DICOM kết quả chụp CT Conebeam có hình ảnh không rõ nét do
bệnh nhân rung trong lúc chụp hoặc lấy thiếu hụt hình ảnh răng nanh cần
nghiên cứu.

-

Các trường hợp răng nanh ngầm do dị tật khe hở môi - vòm miệng, các
trường hợp răng nanh ngầm nghi ngờ do yếu tố toàn thân, nội tiết như bệnh
Cherubism, hội chứng Down, bệnh lùn tuyến yên, bênh suy giáp,…
2.1.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu



-

d là sai số ngẫu nhiên của ước lượng, ở đây chọn d = 0.05
Từ đó tính được n = 44.72 ≈ 45
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có là 45 bệnh nhân có răng nanh hàm trên
ngầm mà dữ liệu kết quả chụp CT Conebeam của bệnh nhân đáp ứng tiêu
chuẩn lựa chọn. Trên thực tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên dữ liệu
DICOM kết quả chụp CT Conbeam của 52 bệnh nhân có răng nanh hàm trên
ngầm đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.


16

2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Các biến số nghiên cứu:
Tên biến

Định nghĩa biến

Dạng răng
nanh hàm trên
ngầm
Sự sắp xếp các
răng cửa
Vị trí trong
ngoài của răng
nanh ngầm

R13

Hình thành 1/2 chân răng
Hình thành 1/4 chân răng
(e)
Tình trạng
Không có răng nanh sữa.
răng nanh sữa

Không tiêu răng nanh sữa.

Dạng

Phương pháp

thu thập
biến
Định tính Quan sát

Định tính Quan sát
Định tính Quan sát

Định tính Quan sát

Định

Đo đạc

lượng

Định tính Quan sát



bên, răng cửa giữa, răng cửa

Định tính Quan sát

giữa và răng cửa bên, răng hàm
nhỏ thứ nhất, khác)
- Mức độ tiêu chân răng (nhẹ,
trung bình, nặng)
Chân răng

(f)
Chân răng không cong

Định tính Quan sát

cong
Khoảng

Chân răng cong
Mất hoàn toàn.

Định

Đo đạc

lượng

mọc răng nanh Thiếu khoảng.
Đủ khoảng.

Di chuyển các mặt phẳng để thấy hình ảnh răng nanh ngầm rõ nhất.
Khoảng cách từ răng nanh ngầm đến bản xương được xác định khoảng cách

-

từ cổ răng nanh ngầm (ngang mức ranh giới men - xương răng) đến bản
-

xương ngoài và bản xương trong.
Xác định khoảng cách gần nhất từ đường viền cổ răng đến bản xương trong

-

và bản xương ngoài sau đó ghi giá trị vào biểu mẫu nghiên cứu.
So sánh hai khoảng cách để kết luận răng nghiêng về phía tiền đình, khẩu cái

-

hay nằm chính giữa.
Trường hợp răng nằm ngang theo chiều ngoài trong, đỉnh răng nanh ngầm
hướng về phía tiền đình, ở giữa hay khẩu cái sẽ được xác định là vị trí răng
nanh ngầm theo chiều ngoài trong và khoảng cách từ răng nanh ngầm đến hai
bản xương không xác định.

Hình 2.1: Khoảng cách từ răng nanh hàm trên ngầm đến bản xương trong
và bản xương ngoài.
(c) Vị trí răng nanh ngầm theo chiều gần xa:
-

Trên hình ảnh MPR, xoay các mặt phẳng tham chiếu tại vị trí răng nanh ngầm


-

Thực hiện lệnh Cross - sectional, chọn vị trí quan sát tương quan rõ nhất khoảng
cách giữa đỉnh răng nanh ngầm đến đường CEJ của răng bên cạnh. Dùng công cụ
thước đo khoảng cách, ghi kết quả và vào biểu mẫu nghiên cứu.

Hình 2.2: Khoảng cách từ đỉnh
răng nanh hàm trên ngầm
đến ranh giới men - xương
răng của răng bên cạnh
(e) Sự phát triển của răng nanh hàm trên ngầm:
Trên hình ảnh MPR, xoay các mặt phẳng tham chiếu tại vị trí răng nanh
ngầm về vị trí tiêu chuẩn.
Điều chỉnh các mặt phẳng để nhìn thấy răng nanh ngầm rõ nhất để xác
định sự phát triển của răng nanh ngầm:
-

Răng đã đóng chóp: răng phát triển hoàn chỉnh.


20

Răng chưa đóng chóp:

-

+ Trường hợp có 1 răng nanh ngầm, răng đối diện bình thường. So
sánh chiều dài chân răng để đánh giá sự phát triển của răng nanh.
+ Trường hợp cả 2 răng nanh ngầm. So sánh tỉ lệ chân răng so với


-

Tiêu mức độ nhẹ; B. Tiêu mức độ trung bình; C1 + C2. Tiêu mức độ nặng
(g) Khoảng mọc răng nanh:

Mất hoàn toàn khoảng mọc răng: thân và chân răng cửa bên gần với chân và
thân răng hàm nhỏ thứ nhất trên phim.

-

Thiếu khoảng mọc răng: khoảng cách giữa thân răng cửa bên và thân răng
hàm nhỏ thứ nhất nhỏ hơn chiều rộng thân răng nanh đo trên phim.

-

Đủ khoảng mọc: khoảng cách giữa thân răng cửa bên và thân răng hàm nhỏ
thứ nhất lớn hơn hoặc bằng chiều rộng thân răng nanh đo trên phim.


22

•

-

Xác định khoảng cho răng nanh ngầm trên cung:
Trên hình ảnh MPR, xoay các mặt phẳng tham chiếu tại vị trí răng nanh ngầm
về vị trí tiêu chuẩn.



Trên hình ảnh MPR, giữ nguyên mặt phẳng sagittal, xoay các mặt phẳng còn
lại để quan sát được hình ảnh trục răng nanh ngầm rõ nét nhất.

-

Sử dụng công cụ đo góc để xác định góc giữa trục răng và đường giữa.

-

Ghi kết quả vào biểu mẫu nghiên cứu.

Hình 2.6: Góc giữa trục răng nanh hàm trên ngầm với đường giữa


23

2.3.3. Tiêu chí đánh giá độ khó của răng nanh ngầm trong nhóm có khả năng
chỉnh nha
Độ khó của răng nanh ngầm: nghiên cứu của Sarah Pitt và cộng sự năm
2006 đã đưa ra bảng chỉ số độ khó của răng nanh ngầm như sau [21]:
STT

Yếu tố

1

Tuổi

2

Đường giữa răng cửa
trên
Sự xoay của răng
nanh ngầm

Phân độ
Dưới 12 tuổi
Từ 12 - 15 tuổi
Từ 16 - 18 tuổi
Trên 18 tuổi
Dưới 30 độ
Từ 30 - 45 độ
Trên 45 độ
Rìa cắn ở mức CEJ của răng bên cạnh
Rìa cắn ở giữa chân răng bên cạnh
Rìa căn ở khoảng 1/3 về phía cuống
chân răng bên cạnh
Rìa cắn trên chóp răng bên cạnh
Phía tiền đình hoặc trung tâm
Phía khẩu cái
Che phủ tới 1/2 độ rộng của chân răng
bên cạnh
Che phủ quá 1/2 độ rộng của chân răng
bên cạnh
Che phủ hoàn toàn chân răng bên cạnh
Che phủ quá chân răng bên cạnh
Răng có khe thưa
Răng đều
Răng chen chúc
Trên 7 mm

3
1
2
3
4
1
2
1
2


24

-

Loại đơn giản: Các yếu tố có 4 mức độ thì mức độ 1 và 2 thuộc loại đơn giản,
các yếu tố có từ 2 - 3 mức độ thì mức độ 1 thuộc loại đơn giản. Như vậy độ

-

khó của răng nanh ngầm thuộc loại đơn giản tối đa là 13 điểm.
Loại phức tạp: răng nanh ngầm có độ khó từ 14 điểm tới 28 điểm.
2.4. Phương tiện nghiên cứu.

-

Dữ liệu DICOM kết quả chụp của bệnh nhân được ghi từ máy CT Conebeam

-


tại cùng một thời điểm, sau đó lấy giá trị trung bình.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu:

-

Thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu mà không nhằm mục

-

đích nào khác.
Trung thực trong xử lí số liệu.


25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã lựa chọn 52 bệnh nhân với 61 răng
nanh hàm trên ngầm tuổi từ 13 đến 56, độ tuổi trung bình là 21.1 ± 8.3. Tiến
hành nghiên cứu hình ảnh răng nanh ngầm trên dữ liệu CT Conebeam thu
được kết quả như sau:
3.1.1. Tỉ lệ răng nanh hàm trên ngầm theo giới
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ răng nanh hàm trên ngầm theo giới:
Nhận xét:
Răng nanh hàm trên ngầm gặp ở nữ (65.6%) nhiều hơn ở nam (34.4%),
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.