bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội đỗ trờng thnh

nghiên cứu điều trị
hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu
bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận
qua đờng tầng sinh môn
Luận án tiến sĩ y học

H nội 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Công trình đợc hoàn thành tại
:
bệnh viện Việt đức h nội Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. lê ngọc từ
Phản biện 1 : GS. TS. Trần Quán Anh

Phản biện 2 : PGS. Nguyễn Mễ
Phản biện 3 : PGS. TS. Nguyễn Quang Hùng

Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
họp tại Trờng Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi: 14 giờ, ngày 5 tháng 12 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia Việt Nam
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng những công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đ công bố
hoàn thành bản luận án này.
- Giáo sư Tiến sĩ Trần Quán Anh, Phó giáo sư tiến sĩ Nguyễn Kỳ -
Những người Thầy đã tận tâm giảng dạy và giúp đỡ em trong quá trình học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Lòng say mê khoa học và phương pháp giảng dạy sư phạm, những
kiến thức mà thầy hết lòng truyền đạt cho học trò luôn cổ vũ chúng em và
giúp chúng em công tác tốt hơn. Xin Thầy hãy nhận ở đây lòng biết ơn và
kính trọng sâu sắc.
- PGs Vs Tôn Thất Bách - Thầy đã ân cần dạy dỗ và chỉ bảo cho em
những điều quý báu trong học tập và trong nghiên cứu khoa học. Những
kiến thức mà thầy hết lòng truyền đạt cho học trò cùng phương pháp luận
của Thầy là tài sản quý báu soi sáng cho chúng em trên bước đường công
tác giảng dạy, khám chữa bệnh và trong nghiên cứu khoa học. Xin Thầy
hãy nhận ở đây lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc. - Giáo sư Tiến sĩ Đỗ Đức Vân, Giáo sư Đặng Hanh Đệ, Giáo sư
Dương Chạm Uyên, Giáo sư Tiến sĩ Hà Văn Quyết, Giáo sư Tiến sĩ Phạm
Thị Minh Đức, Phó Giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Duy Huề - Những người Thầy,
người Cô đã ân cần dạy dỗ và chỉ bảo cho chúng em những điều quý báu
trong công tác và trong nghiên cứu khoa học. Đức tính say mê khoa học,
phương pháp luận khoa học, tính nghiêm túc và thương yêu học trò của các
Thầy luôn là tấm gương sáng cho chúng em noi theo.
- Bộ môn ngoại, tập thể khoa phẫu thuật Tiết niệu BV Việt Đức,
Khoa vi sinh vật, khoa Xquang, khoa giải phẫu bệnh lý, khu nhà mổ và thư
viện BV Việt Đức, khoa ngoại BV Bộ Giao thông Vận tải, thư Viện Y học
trung ương và thư viện trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi hoàn thành luận án này.
- Ths Vũ Thị Vượng, Ts Lê Trần Ngoan, Ths Dương Trọng Hiền -
bằng những hiểu biết sâu sắc trong phương pháp nghiên cứu khoa học đã

tận qua đờng tầng sinh môn nhằm mục đích:
1- Đánh giá các tổn thơng hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu
và các yếu tố tiên lợng đối với phơng pháp nối niệu đạo
tận tận qua đờng tầng sinh môn trong điều trị hẹp niệu đạo
sau.
2- Đánh giá kết quả chức năng tiết niệu và sinh dục sau phẫu
thuật nối niệu đạo tận tận niệu đạo hành vào niệu đạo tiền
liệt tuyến qua đờng tầng sinh môn.
2. Tính cấp thiết của đề tài.
Hẹp niệu đạo sau là một trong 3 di chứng của vỡ xơng chậu.
Đây là loại thơng tổn nặng nhất trong chấn thơng niệu đạo bởi vì
niệu đạo sau nằm sâu trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu
đạo liên quan mật thiết với dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Giải
quyết di chứng HNĐS cũng cần phải chú trọng đồng thời cả vấn đề
cơng dơng và giữ cho BN đái đợc tự chủ sau mổ. Hiện nay ở nớc
ta, chấn thơng niệu đạo sau do VXC có chiều hớng gia tăng do sự
phát triển xây dựng đô thị và bùng nổ các phơng tiện giao thông. Do

2
vậy nghiên cứu áp dụng một phơng pháp phẫu thuật phù hợp để mang
lại chất lợng cuộc sống tốt nhất cho những BN hẹp niệu đạo sau do
VXC là lý do chính của đề tài này.
3. Những đóng góp mới của luận án.
Nghiên cứu chứng minh đợc tính khả thi và hiệu quả của phẫu
thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn để điều trị di
chứng HNĐS do VXC. Xác định đợc các yếu tố liên quan tới kết quả
phẫu thuật, từ đó đa ra chỉ định cho phơng pháp phẫu thuật nối niệu
đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 132 trang. Ngoài phần Mở đầu, Kết luận và Kiến

biểu hiện của tắc nghẽn niệu đạo.
1.2. Bệnh lý hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu
1.2.1. Thơng tổn vỡ xơng chậu
Năm 1980 Pennal và Tile đa ra một bảng phân loại vỡ xơng
chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung xơng chậu khi bị chấn
thơng. Tile chia ra làm 3 nhóm:
+ Loại A: gãy vững
+ Loại B: gãy mất vững theo hớng ngang, còn vững theo hớng dọc
+ Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng đứng.
1.2.2. Hẹp niệu đạo sau
Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo sau
* Các triệu chứng cơ năng
- Đái khó tia nớc tiểu nhỏ dần
- Hẹp niệu đạo sau đặc biệt có ảnh hởng rất lớn đến bất lực sinh
dục (44- 68%)
* Khám lâm sàng:
Nong niệu đạo bằng que nong beniqué.
* Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh.
+ Chụp bàng quang niệu đạo ngợc dòng
+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng
+ Chụp cộng hởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging).
1.2.3. Các phơng pháp điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng
chậu
Hiện nay điều trị HNĐS do VXC chủ yếu sử dụng hai nhóm phẫu
thuật: mở chít hẹp từ trong niệu đạo qua nội soi và nhóm các phẫu
thuật tạo hình niệu đạo.
1.2.5. Điều trị HNĐS ở trong nớc

4
Năm 1993, Lê Ngọc Từ với 128 HNĐS - phẫu thuật theo phơng

+ Chụp khung chậu thẳng để biết đợc mức độ vỡ xơng chậu,
xơng mu và độ di lệch của can xơng.

5
+ Đo lu lợng dòng tiểu đối với BN hẹp niệu đạo không hoàn
toàn. Lu lợng dòng tiểu dới 10ml/s.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Hẹp niệu đạo sau do các nguyên nhân khác nh sau mổ u phì đại
tuyến tiền liệt, do thầy thuốc gây nên
Bệnh nhân hẹp niệu đạo sau ở mức độ vừa, bệnh nhân vẫn đái đợc,
nong niệu đạo qua đợc số 10F. Xquang có lu thông niệu đạo, niệu đạo
hẹp vừa và ngắn. Lu lợng dòng tiểu 10 ml/s
Bệnh nhân đã đợc tạo hình NĐ sau bằng phẫu thuật hai thì, phẫu
thuật Solovov thất bại. Những bệnh nhân hẹp NĐ sau kèm rò niệu đạo
trực tràng hoặc đang nhiễm khuẩn tiết niệu.
2.1.3. Cỡ mẫu
Số BN tối thiểu cần nghiên cứu đợc tính theo công thức:
2
) x(
2
)(
2
)
2/1
(


sxz
n


- Tiền sử bệnh:
+ Thời gian bị tai nạn
+ Nguyên nhân tai nạn

6
+ Các thơng tổn phối hợp và cách thức điều trị
+ Các hình thức xử trí ban đầu với chấn thơng niệu đạo sau
+ Tiền sử chức năng sinh dục trớc khi tai nạn
+ Tiền sử chức năng sinh dục sau tai nạn
+ Tiền sử các bệnh lý phối hợp khác.
- Triệu chứng thực thể
Khám bộ phận sinh dục, vùng tầng sinh môn.
Nong thăm dò niệu đạo.
2.2.1.2. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang xơng chậu thẳng: Dựa vào hình ảnh X quang
phân chia mức độ chấn thơng xơng chậu theo phân độ của Tile.
- Chụp niệu đạo bàng quang ngợc dòng.
- Chụp niệu đạo bàng quang xuôi dòng
- Phối hợp hình ảnh của chụp niệu đạo bàng quang ngợc dòng và
xuôi dòng: xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp.
2.2.2. Phơng pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng
tầng sinh môn (thực hiện theo phơng pháp của Webster mô tả năm
1991).
2.2.3 Điều trị sau mổ
- Điều trị chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh phổ rộng, phối hợp
hai loại kháng sinh.
- ống thông niệu đạo đợc rút sau 2 3 tuần. Sau rút ống thông
niệu đạo nếu BN tự đái tốt, không nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ,
ống thông bàng quang đợc rút sau 2 ngày.
2.2.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật

ở vị trí miệng nối.
+ Lu lợng dòng tiểu tối đa từ 15 10 ml/s.
* Kết quả xấu
+ Lâm sàng: BN đái khó, tia nớc tiểu bé, phải rặn tiểu, hoặc đái
không tự chủ.
+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng: lu thông niệu đạo không
rõ, có biểu hiện giãn ở phía trên miệng nối, lu lợng dòng tiểu tối đa
dới 10ml/s.
Đánh giá về chức năng sinh dục chủ yếu dựa vào mức độ hồi phục
cơng dơng sau mổ.
Kết quả tốt: khi BN có cơng dơng, dơng vật đủ cứng
để thực hiện giao hợp. Có phóng tinh và đạt khoái cảm.
Kết quả trung bình:
BN có cơng dơng vật ban đêm hoặc

8
khi có kích thích, nhng dơng vật không đủ độ cứng để
thực hiện giao hợp.
Kết quả xấu: khi BN không có hiện tợng cơng dơng
vật (cả ban đêm và khi có kích thích).
2.2.4.4. Đánh giá kết quả xa
Dựa vào kết quả theo dõi sau mổ về lâm sàng, đo lu lợng dòng
tiểu, chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng, khám lại 6 tháng một lần
sau mổ.
2.2.5. Phơng pháp xử lý số liệu
Số liệu đợc xử lý theo phơng pháp t-test và X
2
, sử dụng chơng
trình phần mềm SPSS 15.0.


Dẫn lu bàng quang kết hợp với đặt ống
thông nòng niệu đạo
9 16,36%
Đặt ống thông niệu đạo 4 7,28%
3.1.6 Thời gian từ khi tai nạn tới khi đợc mổ tạo hình niệu đạo sau
Thời gian này đợc tính từ thời điểm tai nạn tới khi mổ tạo hình
niệu đạo. Thời gian trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 5,9
tháng. Thời điểm phẫu thuật sớm nhất là 2 tháng, muộn nhất là 24

tháng.
3.1.7. Tiền sử mổ tạo hình niệu đạo và các phẫu thuật khác
Bảng 3.2: tiền sử điều trị tổn thơng niệu đạo sau.
Phơng pháp điều trị n Tỷ lệ %
Tạo hình niệu đạo 5 9,09
DLBQ + đặt ống thông nòng NĐ 9 16,36
Cắt trong niệu đạo 1 1,8
Tổng cộng 15 27,27%
3.1.8. Tiền sử cơng dơng trớc khi tai nạn.
Các BN đều có tình trạng cơng dơng trớc khi tai nạn hoàn toàn
bình thờng. 36 (65,45%) BN đã có vợ và có con, 19 BN cha lập gia
đình.

10
3.1.13 Xét nghiệm đo lu lợng dòng tiểu
Bảng 3.3: kết quả đo lu lợng dòng tiểu
Lu lợng dòng tiểu Số BN %
0 ml/s 52 94,45
1- 10 ml/s 3 5,45
Tổng số 55 100
3.2 Chẩn đoán trớc mổ

2,5cm, dao động từ 1,5 cm đến 3,5 cm.
3.3.3. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình là; 75,18 phút, dao động từ 60 đến 120
phút.
3.3.4. Các tai biến trong mổ
Bảng 3.5: các tai biến trong phẫu thuật
Tai biến t rong mổ n %
Chảy máu 2 3,64
Thủng vào trực tràng 0 0
Không thực hiện đợc phẫu
thuật nối NĐ tận tận
0 0
3.4. Kết quả sau mổ
3.4.1. Điều trị sau mổ
+ Điều trị kháng sinh: thông thờng BN đợc dùng phối hợp 2 loại
kháng sinh (nhóm Cephalosporine thế hệ II và III, phối hợp với nhóm
quinolone).
+ Theo dõi ống dẫn lu bàng quang, ống thông niệu đạo và dẫn lu ổ
mổ. Tình trạng vết mổ, cấy vi khuẩn niệu vào ngày thứ 5 sau mổ ở những
BN không có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng.

12
+ Theo dõi tình trạng toàn thân của BN: mạch, nhiệt độ, huyết áp
+ ống thông niệu đạo đợc rút sau 2 đến 3 tuần. Sau rút ống thông
niệu đạo, nếu BN tiểu tiện bình thờng sẽ rút dẫn lu bàng quang sau 2
ngày.
3.4.2. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.6: biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ n %
Chảy máu 0 0

Có CD 14 25,45%
Không CD 41 74,55%
3.4.7. Kết quả lâu dài
Chúng tôi thực hiện khám lại định kỳ sau mổ cho BN vào tháng
thứ 6, 12, 18 và 24
BN theo dõi đợc lâu nhất sau mổ là 48 tháng, BN theo dõi ngắn nhất
là 6 tháng, thời gian theo dõi trung bình sau mổ là: 30,05 tháng.
* Tóm tắt kết quả tốt về CNTT và CNCD ở các thời điểm theo dõi
sau mổ
Bảng 3.10: kết quả tốt về CNTT và CNCD ở các thời điểm sau mổ
Thời điểm n
Kết quả CNTT
(tốt)
Kết quả
CNCD (tốt)
Ngay sau mổ 55 89,10 0
3 tháng sau mổ 55 89,10 0
6 tháng sau mổ 55 89,10 27,27
12 tháng sau mổ 51 88,24 49,02
18 tháng sau mổ 51 88,24 52,94
24 tháng sau mổ 45 88,89 77,78
36 tháng sau mổ 14 92,86 85,71
48 tháng sau mổ 1

14
3.5. một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật cắt
nối niệu đạo tận tận trong điều trị hẹp niệu đạo sau
Bảng 3.11: giá trị p của các yếu tố tiên lợng liên quan đến kết
quả chức năng tiểu tiện ở các thời điểm sau mổ
Biến số

tiên lợng
4.1.1. Tuổi bệnh nhân
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu hầu hết ở độ tuổi lao động (92,72%),
tuổi trung bình là 33,35. Tuổi bệnh nhân là một yếu tố tiên lợng đáng
kể. So sánh kết quả phẫu thuật ở 3 nhóm tuổi chúng tôi thấy các kết
quả này khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
4.1.2. Tổn thơng xơng chậu
Phân loại tổn thơng xơng chậu của Tile là phù hợp để nghiên cứu
liên quan giữa tổn thơng xơng chậu và niệu đạo sau.
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gặp tổn thơng xơng chậu chủ yếu
là loại B (76,36%), sau đó đến loại A (21,82%), loại C chỉ chiếm
1,82%. Mức độ tổn thơng xơng chậu cũng tơng ứng với mức độ tổn
thơng hẹp niệu đạo chẩn đoán trớc mổ, trong mổ và đặc biệt là kết
quả sau mổ.
Kết quả phẫu thuật ở ba loại tổn thơng xơng chậu (theo phân độ của
Tile) khác nhau ở mức có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
4.1.3. Thời điểm thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo
Theo Turner-Warwick thời gian này thờng khoảng 3 - 4 tháng sau
tai nạn, còn theo Webster là 4-6 tháng.
Trong nhóm BN nghiên cứu, thời điểm phẫu thuật tạo hình niệu
đạo trung bình sau tai nạn là 5,90 tháng. Đa số BN đợc mổ trong vòng
từ 3 đến 6 tháng sau tai nạn.
Thời điểm mổ tạo hình hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu khoảng
3 tháng sau tai nạn là hợp lý. Bởi vì ngoài lý do sức khỏe BN đợc hồi
phục sau tai nạn thì còn một lý do quan trọng khác là tiêu viêm và khối
máu tụ nớc tiểu xung quanh vùng niệu đạo đứt. Đi kèm với tổn
thơng niệu đạo là tổn thơng thần kinh và mạch máu cơng dơng và
mạch nuôi niệu đạo, ở thời điểm 3 tháng là đủ để tiêu viêm đồng thời
các mạch máu tân tạo đã hình thành đảm bảo nuôi dỡng tốt niệu đạo, là


tê tủy sống có u điểm làm giảm nhẹ mức độ nặng nề của cuộc mổ và
đặc biệt tránh đợc sử dụng thuốc mê có thể gây cơng dơng sau mổ.
Tuy nhiên đối với những trờng hợp phải phối hợp đờng mổ tầng sinh
môn và đờng mổ bụng thì BN bắt buộc phải gây mê toàn thân.

17
4.2.2. Phơng pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận
- T thế BN
Bệnh nhân đặt ở t thế sản khoa, bộc lộ vùng tầng sinh môn và
vùng dới rốn. Vùng mổ nên chuẩn bị cả vùng tầng sinh môn và dới
rốn, nếu đờng tầng sinh môn không đủ để phẫu thuật thì cần mở thêm
đờng bụng phối hợp.
Các BN nghiên cứu đợc thực hiện hoàn toàn theo đờng mổ tầng
sinh môn, không trờng hợp nào phải mở thêm đờng mổ trên xơng
mu. Có lẽ do sự lựa chọn nghiên cứu ban đầu của chúng tôi đã loại ra
nhiều trờng hợp hẹp rất phức tạp nh: niệu đạo mất đoạn dài, rò niệu
đạo trực tràng
- Đờng rạch da.
Đờng rạch da là đờng rạch dọc tầng sinh môn, dài 6 - 8 cm dừng
lại trớc mép hậu môn 1,5cm. Đờng mổ này có u điểm dễ dàng phẫu
tích niệu đạo hành và giải phóng niệu đạo hành tối đa. Đủ rộng để
phẫu tích vào niệu đạo tiền liệt tuyến và mặt dới xơng mu. ít làm tổn
thơng mạch máu và thần kinh thẹn từ hai bên tới.
- Phẫu tích phần niệu đạo xơ hẹp.
Thông thờng niệu đạo màng sau khi đứt bị khối máu tụ và xơng
chậu di lệch đẩy lệch khỏi vị trí giải phẫu bình thờng nên rất khó xác
định để cắt bỏ phần niệu đạo xơ hẹp và bộc lộ phần niệu đạo tiền liệt
tuyến. Do vậy dùng niệu đạo hành để định hớng là một điểm cần lu
ý trong kỹ thuật phẫu thuật.
Để cắt tổ chức xơ ở mặt sau cần đa ngón trỏ vào lòng trực tràng

Để làm mất khoảng trống quanh miệng nối, chúng tôi thờng khâu
cố định niệu đạo vào tầng sinh môn và khâu cân cơ vùng tầng sinh
môn áp sát vào niệu đạo. Nếu tổ chức quanh miệng nối thiếu hụt nhiều,
có thể lấy cuống mỡ ở hố ngồi trực tràng hai bên để quấn xung quanh
miệng nối.
Tóm lại, phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn
có thể áp dụng cho hầu hết các trờng hợp HNĐS do VXC với điều
kiện niệu đạo trớc và niệu đạo tiền liệt tuyến còn nguyên vẹn.
4.2.3. Kết quả phẫu thuật nối tận tận NĐ hành với NĐ tiền liệt
tuyến qua đờng tầng sinh môn
4.2.3.1 Tỷ lệ thành công
Theo Stack RS, Schlossberg SM một phơng pháp phẫu thuật đợc
coi là chuẩn vàng trong tạo hình niệu đạo phải đạt đợc ba tiêu chuẩn:
Tạo hình niệu đạo một thì

19
Đạt đợc tỷ lệ thành công cao
Kết quả phải ổn định lâu dài.
Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là phơng pháp đạt đợc các tiêu
chuẩn đó. Tuy nhiên phơng pháp này phụ thuộc vào mức độ tổn
thơng hẹp niệu đạo. Điều mấu chốt đảm bảo kết quả thành công lâu
dài đó là phải cắt hết tổ chức xơ hẹp niệu đạo, nối áp đợc hai đầu
niêm mạc niệu đạo lại với nhau.
Mundy cũng có nhận xét tơng tự khi nghiên cứu kết quả tạo hình
niệu đạo sau nhiều năm theo dõi. Tác giả nghiên cứu kết quả tạo hình
niệu đạo sau 5 năm, 10 năm, 15 năm thấy tỷ lệ hẹp lại của phẫu thuật
nối niệu đạo tận tận là 12%, 13% và 14%, tỷ lệ biến chứng là 7%.
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng
tầng sinh môn của các tác giả trên thế giới (biểu đồ 4.1).
%

h
F
ly
n
n
M.
He
it
z
Br
is
se
t
J
M
Alle
n
F.
M
ore
y
Ko
r
a
it
im
Micheli
M
ur
a

4.2.3.2. Các biến chứng trong mổ
Trong mổ nhóm BN nghiên cứu không gặp biến chứng nào đáng
kể. 2 BN phải truyền máu (500ml) trong mổ do mất máu nhiều. Đó là
hai trờng hợp niệu đạo mất đoạn dài 3,5cm, xơ dính nhiều, phẫu tích
niệu đạo khó khăn, thời gian mổ kéo dài 120 phút. Sau mổ cả hai BN
này đều ổn định. Chảy máu sau mổ không gặp trờng hợp nào.
Các biến chứng khác nh thủng vào trực tràng trong khi phẫu thuật
cũng đã không xảy ra ở nhóm BN nghiên cứu.
Các biến chứng khác nh phải mở thêm đờng mổ trên xơng mu,
không thực hiện đợc phẫu thuật nối niệu đạo tận tận không gặp
trờng hợp nào.
* Hẹp niệu đạo thứ phát sau phẫu thuật nối NĐ tận tận.
Theo y văn tỷ lệ hẹp lại sau tạo hình niệu đạo rất thấp và không có
số liệu về các biến chứng. Trong 55 BN của nghiên cứu này có một
trờng hợp bị hẹp lại sau mổ đợc điều trị bằng cắt trong niệu đạo qua
nội soi.
* Đái rỉ sau phẫu thuật nối NĐ tận tận.
Trong nhóm 55 BN nghiên cứu: tỷ lệ đái rỉ sau mổ là 3,63% (2/55
BN). Hai BN bị đái rỉ này đều là những trờng hợp tổn thơng niệu đạo
phức tạp, thơng tổn hẹp niệu đạo trớc mổ đều ở mức độ trên 3cm.
Đặc biệt một BN bị rỉ nớc tiểu liên tục có cả tổn thơng trực tràng
phối hợp. Theo nhiều tác giả thì biến chứng đái rỉ sau mổ không phải
do phẫu thuật gây nên mà liên quan đến tổn thơng cơ thắt và cổ bàng
quang ngay từ ban đầu do chấn thơng.
* Kết quả phẫu thuật nối niệu đạo tận tận so với các loại phẫu
thuật khác.
Theo Fiala phẫu thuật tạo hình niệu đạo ở thì muộn đạt đợc kết
quả tốt cả về chức năng tiểu tiện và chức năng sinh dục cho BN hẹp
niệu đạo sau. Phẫu thuật nội soi không phải là một phơng pháp điều


BN hồi phục
CD sau mổ (n)
Thời gian hồi
phục CD sau mổ
(tháng)
Thời gian hồi phục
CD sau tai nạn
(tháng)
Có CD 20 20 3,00 5,45
Mất CD 35 29 7,62 12,15
Tổng số 55 49 5,31 8,80

22
Một u điểm nữa của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là không ảnh
hởng tới hoạt động phóng tinh. Các BN nghiên cứu, khi phỏng vấn
đều khẳng định có xuất tinh bình thờng, ngay cả BN cha hồi phục
cơng dơng đều thấy có tinh dịch bài xuất qua đờng niệu đạo. Theo
nghiên cứu của Nippon Hinyokika, phẫu thuật nối niệu đạo vẫn đảm
bảo hoạt động phóng tinh bình thờng và không làm thay đổi khối
lợng tinh dịch của BN.
+ Nguyên nhân của rối loạn cơng dơng do vỡ xơng chậu
kèm đứt niệu đạo sau.
Webster GD nghiên cứu 92 bệnh nhân hẹp niệu đạo sau do vỡ
xơng chậu thấy tỷ lệ rối loạn cơng dơng là 62%, phẫu thuật tạo
hình niệu đạo không làm ảnh hởng tới tình trạng cơng dơng ở
những bệnh nhân này. Điều trị bằng tiêm thuốc giãn mạch vào vật
hang có hiệu quả 89% trong số những bệnh nhân này. Từ đó tác giả kết
luận nguyên nhân liệt dơng sau vỡ xơng chậu đa phần là do tổn
thơng thần kinh. Trong nhiều trờng hợp, cơng dơng xuất hiện trở
lại 18 tháng sau tai nạn.

(p> 0,05).
Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định đợc trên phim chụp bàng
quang niệu đạo ngợc dòng và xuôi dòng giúp chỉ định phơng pháp
phẫu thuật nối niệu đạo và tiên lợng kết quả phẫu thuật. Chiều dài
đoạn niệu đạo hẹp xác định đợc trên phim X quang là yếu tố tiên
lợng liên quan chặt chẽ tới kết quả phẫu thuật hẹp niệu đạo (p< 0,05).
BN bị vỡ xơng chậu - ĐNĐS có tỷ lệ liệt dơng cao 63,64%, phần
lớn các BN (82,85%) này đều hồi phục cơng dơng sau mổ. Thời gian
hồi phục cơng dơng trung bình là 7,6 tháng sau mổ.
2. Kết quả phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đơng tầng sinh
môn
Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn là một
phẫu thuật không quá phức tạp, có thể áp dụng ở các cơ sở phẫu thuật
chuyên khoa.
Trong nghiên cứu này, các BN (100%) đợc phẫu thuật bằng gây
tê tủy sống, thời gian phẫu thuật trung bình 75,18 phút. Phơng pháp
này mang lại kết quả tốt cho BN cả về chức năng tiểu tiện và chức

24
năng sinh dục.
- Kết quả sớm sau mổ:
Kết quả về chức năng tiểu tiện tốt là 89,10%, trung bình là 5,55%,
kết quả xấu là 5,55 %.
- Kết quả lâu dài: thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 30
tháng, ở thời điểm 24 tháng sau mổ;
* Kết quả về chức năng tiểu tiện: tốt 88,89%, trung bình 6,67%, xấu
4,44%.
* Về chức năng sinh dục; kết quả tốt là 77,78%, trung bình là
8,89%, kết quả xấu là 13,33%.
* Các bệnh nhân đạt kết quả xấu về chức năng tiểu tiện là đái rỉ

xơng chậu, gặp với tỷ lệ khoảng 5-10% [39, 94, 112, 143, 147]. Đây là loại
thơng tổn nặng nhất trong chấn thơng niệu đạo bởi vì niệu đạo sau nằm sâu
trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu đạo liên quan mật thiết với
dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Trong mỗi trờng hợp chấn thơng niệu
đạo sau do vỡ xơng chậu đều có 3 biến chứng chính có thể xẩy ra: hẹp niệu
đạo, đái không tự chủ, liệt dơng. Các biến chứng này có thể là hậu quả trực
tiếp của chấn thơng ban đầu, có thể là hậu quả của các phơng pháp điều trị.
áp dụng phơng pháp điều trị nào trong cấp cứu cũng nh sử dụng phơng
pháp phẫu thuật nào để phục hồi lu thông niệu đạo ở thì sau để giảm tối đa
các biến chứng trên hiện nay vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh luận.
Điều trị HNĐS do chấn thơng, đặc biệt những trờng hợp hẹp niệu
đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi [164]. Trong 3 thập kỷ gần đây
đã phát triển nhiều phơng pháp điều trị HNĐS, nhng vẫn tồn tại những
trờng phái đối lập nhau đó là: thời gian phẫu thuật sớm hay để phẫu thuật
ở thì muộn, phẫu thuật mở trong niệu đạo bằng nội soi hay mổ tạo hình
niệu đạo, phẫu thuật niệu đạo một thì hay hai thì, phẫu thuật theo đờng
tầng sinh môn hay theo đờng qua xơng mu, liệt dơng là do chấn thơng
VXC hay liên quan đến phẫu thuật tạo hình niệu đạo.
ở nớc ta, vấn đề chấn thơng niệu đạo sau do vỡ xơng chậu đã đợc
tập trung nghiên cứu từ nhiều năm nay. Tại hội nghị ngoại khoa năm 1978
[14], tai biến VXC - ĐNĐS - di chứng hẹp niệu đạo sau đã đợc đề cập bàn
luận về chẩn đoán và yêu cầu điều trị. Hội nghị chuyên đề về chấn th
ơng và
vết thơng niệu đạo năm 1988 [12, 16, 22], nhiều báo cáo về kết quả điều trị 2
VXC- ĐNĐS, điều trị HNĐS. Các tác giả đã áp dụng nhiều phơng pháp điều
trị khác nhau, có cải tiến và đạt đợc những kết quả tốt trong phơng pháp
của mình.

1.1. Giải phẫu niệu đạo
Niệu đạo nguyên thuỷ đợc sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên
nhánh của ống trung thận [8]. Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành
nên toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo đợc hình thành từ hai
phần khác nhau: niệu đạo trớc ụ núi đợc hình thành từ niệu đạo nguyên
thuỷ, niệu đạo dới ụ núi và niệu đạo màng đợc hình thành từ phần riêng
ngay dới xoang niệu sinh dục.
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy
chậu giữa tới đầu dơng vật (hình 1.1). Về phơng diện phẫu thuật niệu đạo
chia làm hai phần: niệu đạo trớc (gồm niệu đạo dơng vật và niệu đạo tầng
sinh môn) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến). Hình 1.1: phân đoạn niệu đạo nam (trích từ 50)
Phân đoạn
- Niệu đạo sau gồm:
+ Niệu đạo tuyến tiền liệt.
+ Niệu đạo màng. 4

Hình 1.2: niệu đạo nam ( trích từ 11)

- Niệu đạo trớc gồm:
+ Niệu đạo tầng sinh môn (niệu đạo đáy chậu)
+ Niệu đạo dơng vật.
1.1.1. Niệu đạo sau
- Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm từ cổ bàng quang, niệu đạo
xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhng không theo trục của tuyến mà
Hình 1.5: hoành niệu dục (lá dới) (trích từ 9)

Thần kinh thẹn cùng chạy qua cân đáy chậu:
+ Nhánh mu là nhánh vận động và cảm giác cho tạng cơng.
+ Nhánh vận mạch là nhánh chính tạng cơng.
Niệu đạo màng có liên quan chặt chẽ với cân đáy chậu giữa, cơ thắt
vân niệu đạo cũng nh với các thành xơng chậu. Cân đáy chậu giữa bị rách 7
niệu đạo có thể di lệch đứt, cơ thắt bị dập nát và các thơng tổn mạch máu
thần kinh thẹn trong qua cân đáy chậu, đám rối tĩnh mạch Santorini gây chảy
máu rất nặng. Hậu quả các tổn thơng trên gây xơ chít niệu đạo các mô xung
quanh và bất lực sinh dục.
- Cấu tạo niệu đạo nam [8, 194].
Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật
xốp. Niệu đạo không phải là một đờng thẳng hay cong đơn thuần [8,
198], nó có hai chỗ cong (sau dới xơng mu và bờ trớc xơng mu) và 3
chỗ phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo,
đoạn xốp, đoạn màng, cổ bàng quang). Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-
17cm có cấu tạo các lớp:
* Lớp cơ gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài. Tuy vậy,
cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo
tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn
(sphincter lisse).
Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt. Cơ
thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra
đan chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn