DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
BV: Bệnh viện
CTM: Cắt túi mật
CTMM: Cắt túi mật mở
CTMNS: Cắt túi mật nội soi
DSP: Dưới sườn phải
OGC: Ống gan chung
OGP: Ống gan phải
OGT: Ống gan trái
OMC: Ống mật chủ
PPPT: Phương pháp phẫu thuật
PTS: Phõn thùy sau
PTT: Phõn thùy trước
PTV: Phẫu thuật viên
TH: Trường hợp
TM: Túi mật
TTĐMNG: Tổn thương đường mật ngoài gan
VPM: Viêm phóc mạc
ĐẶT VẤN ĐỀ.
Mổ cắt túi mật bằng đường mở bụng kinh điển lần đầu tiên được thực
hiện bởi Carl Joham Langenbuch (Berlin, Đức) tháng 7 năm 1882. Sau hơn
100 năm ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thông báo lần đầu tiên tháng 3 năm
1987 được thực hiện bởi Phillip Mouret [ 64 ] (Lyon, Pháp). Kỹ thuật mổ này
đã nhanh chóng được chấp nhận và phát triển rộng khắp thế giới với những
ưu điểm như:Trường mổ rộng, quan sát tốt hơn, thời gian mổ được rút ngắn, ít
đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, thẩm
mỹ , giảm tỷ lệ tắc ruột và giá thành chi phí y tế thấp hơn. Ngày nay ước tính
có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ bụng. Tại
Việt Nam kỹ thuật này được thực hiện từ năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy,
năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức…Đến nay kỹ thuật này được áp dụng phổ
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm phóc mạc do tai biến đường
mật sau mổ cắt túi mật nội soi.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu:
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới.
Năm 1985 Sandbeng [56] nghiên cứu trong 20 năm có 65 ca TTĐMNG
(tỷ lệ 0,45%) trong đó nam chiếm 28%, tuổi trung bình là 46; 80% phẫu thuật
viên có kinh nghiệm mổ từ 25 đến 100 ca CTM trước đó. Nhận biết được tổn
thương trong mổ là 55 ca, trong đó 7 ca phát hiện được trong lúc CTM, 48 ca
phát hiện được sau cắt túi mật .
Năm 1991 Davidoff [ 43 ] cho biết tai biến này có liên quan đến kinh
nghiệm PTV. Trong 13 ca đầu tỷ lệ này là 2,2% so với 0,1% sau ca thứ 13.
Raute và cộng sự [ Trích theo 49 ] thống kê CTMM từ 1972 đến 1991
có 16 ca tổn thương đường mật. Trong đó 08 ca được đặt Kehr, 03 trường
hợp khâu nối tận - tận đường mật, 03 trường hợp nối mật ruột, 01 trường
hợp nong đường mật qua nội soi ngược dòng và 1 TH được dẫn lưu túi mật.
Theo Schol [ 57 ] tỷ lệ gặp tai biến này của mổ CTMNS là 0,8% (49
ca), chỉ phát hiện được trong mổ 16 trường hợp.
Năm 1997 Mirza [ 50 ] cho biết tỷ lệ gặp TTĐMNG trong CTMNS
cao hơn mổ mở (0,6% so với 0,3%).Tuổi trung bình là 49 tuổi. Trong đó có
18 ca là BN nữ và 9 ca là BN nam ,13 ca có viêm dính nhiều trong mổ. Chỉ có
6 ca được nhận biết trong mổ . Billirubin trung bình của những bệnh nhân
trước mổ can thiệp lại là 42, còn Photphatase kiềm là 893. Có 1 ca tử vong do
tắc mật sau đó nhiễm trùng huyết và suy thận nặng.
Năm 2001 theo thống kê của Ponsky [ 54 ] tai biến này thường xảy ra
khi phẫu thuật viên thực hiện ở 10 ca đầu tiên CTMNS và không có TH nào
4
nhận biết được trong mổ, cũng như chụp đường mật trong mổ.Theo một số
theo dõi từ 3 tháng đến 8 năm không có TH nào tử vong , 4 TH vàng da trong
đó có 2 TH do hẹp đường mật.
Năm 2003 Đỗ Kim Sơn [ 29 ] trong nghiên cứu gặp 10 ca TTĐMNG
chiếm tỷ lệ tai biến biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi 0,89%. Xét
theo kinh nghiệm PTV mổ < 25 ca thì tỷ lệ gặp tổn thương cao hơn so với
PTV có kinh nghiệm mổ > 25 ca ( 1,63% so với 0,73%).
Năm 2004 Đoàn Thanh Tùng [ 37 ] qua nghiên cứu tác giả cho biết có
27 ca TTĐMNG trong đó có 13 ca TTĐMNG sau cắt túi mật nội soi.
Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau
mổ cắt túi mật nội soi đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ
tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 thương tổn trong mổ phát hiện có 11 TH hẹp
OMC+OGC chiếm 44%, 8 TH mất đoạn OMC chiếm 32%, 5 TH mất đoạn+
hoại tử gây viêm phóc mạc chiếm 20%, 1 TH mất đoạn chảy máu chiếm 4%. Và
xử lý thương tổn 20 TH nối OGC- hỗng tràng ( 80%), 5 TH nối gan- hỗng tràng
(20%) .Kết quả tốt 100% chỉ có 1 TH chảy máu rốn gan, 1 TH tắc ruột và thời
gian nằm viện trung bình 9 ngày ( Max :29 ngày).
1.2. Sơ lược giải phẫu liên quan.
Đường mật ngoài gan được đại diện bởi phần ống mật ngoài gan của
ống gan phải và ống gan trái hợp nhau thành ngã ba đường mật và hệ thống
dẫn mật đổ vào tá tràng.
1.2.1 Đường mật ngoài gan.
Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật. Bắt đầu từ
các mật quản có đường kính từ 1,5 - 1,8àm, không có thành riêng rẽ mà được
hình thành bởi các khe giữa các tế bào gan. Các vi quản mật tập trung về ống
Hering hay còn gọi là tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi
các tế bào biểu mô hình vuông. Rồi tới các ống tiểu thùy cú cỏc nhỏnh động
mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy cùng tạo nên bộ ba khoảng cửa. Các ống mật
6
này nối với nhau tạo thành vách và cứ thế đến khi tạo thành hai ống gan phải
và trái chạy ra rốn gan.
+ Động mạch túi mật: Là một nhánh của động mạch gan riêng, kích
thước rất thay đổi. Động mạch đi trong tam giác được xác định bởi OGC ở
phía trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở trên. Động mạch đi từ
dưới lên trên, sang phải, chia nhánh cho ống túi mật và túi mật.
+ Tam giác Calot, tam giác gan mật:
- Tam giác Calot: Ống TM, OGC và động mạch TM tạo thành tam giác
Calot (tam giác này được Calot mô tả năm 1891).
- Tam giác gan mật được tạo bởi ống túi mật ở bên phải, OGC và OGP
ở bên trỏi, phía trên là bờ dưới gan nằm trong hai đường trên kéo dài lên.
8
Trong tam giác gan mật gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật và có
thể có đường mật phụ bất thường.
+ Hợp lưu giữa ống gan chung và ống túi mật có thể ở các vị trí khác
nhau. Theo Johnston và Anson có 3 type ống túi mật đổ vào OGC:
- Type hình tam giác chiếm 64%.
- Type song song chiếm 23%.
- Type xoắn chiếm 13%, type này có thể chia nhỏ hơn: Ống túi mật đổ
phía trước hoặc sau OGC. Nên nhận dạng rõ loại 2 và 3 dễ gây thương tổn
đường mật trong cắt túi mật nội soi.
1.2.3. Những biến đổi giải phẫu.
- Ống gan phụ lạc:
Ống mật bất thường là ống mật phõn thùy không hợp nhất với nhau ở
trong gan mà hợp nhất với nhau ở phía ngoài gan, những ống như vậy nếu đi
qua vùng tam giác Calot thì rất dễ bị thương tổn vì khi phẫu tớch vựng này để
kẹp cắt ống túi mật dễ phạm phải gõy rò mật sau này. Sự có mặt của ống gan
phụ lạc được nghi nhận khoảng 15%. Ống lớn thường đơn độc, có thể dẫn lưu
một phân thùy gan phải hoặc trái đổ vào OMC hay ống túi mật, đôi khi OGP
hoặc OGT hay cả 2 ống gan đều đổ vào túi mật. Những ống nhỏ, ống Luschka
thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật.
- Biến đổi giải phẫu đường mật ngoài gan:
tói mật đổ vào ống gan ở phần thấp dưới đoạn I tá tràng.
- Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan:
Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp 50%.
Khoảng 20% động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên và
khoảng 5% trường hợp có 2 động mạch gan một xuất phát từ động mạch gan
chung một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch gan phụ
12
gặp 8% trường hợp thường chạy dưới gần ống túi mật và túi mật. Khoảng
10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái hoặc từ
chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và động mạch gan phải với động mạch
gan riêng. Trong 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước OGC.
1.3. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
1.3.1.Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi:
-Sỏi tói mật đơn thuần có triệu chứng.
-Polyp tói mật (có triệu chứng lâm sàng , polyp kích thước lớn hay
nhiều polyp).
-Viêm tói mật mạn tính do sái hay không do sái.
-Viêm tói mật cấp tính do sái hay không do sái.
-Vôi hoá thành tói mật ( tói mật hoá sứ).
-Ung thư tói mật giai đoạn sớm.
1.3.2. Chống chỉ định phẫu thuật cắt tói mật nội soi:
- Các bệnh lý hô hấp: kén khí phổi ,khí phế thòng , COPD trên bệnh nhân
quá cao tuổi.
-Tăng nhãn áp.
-Thoát vị lớn thành bụng.
-Nhiễm khuẩn huyết.
-Bệnh lý đông máu, xơ gan nặng .
-Viêm phóc mạc.
-Phụ nữ có thai là chống chỉ định tương đối.
- Các bệnh nhân suy tim nặng.
ca CTMNS đầu tiên trên thế giới.
Ở Việt Nam ca cắt túi mật đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ
Rẫy tháng 9 năm 1992, Bệnh viện Việt Đức tháng 11 năm 1993, sau đó các
cơ sở khác như bệnh viện Bình Dân , bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí
Minh, viện quân Y 108, viện quân Y 103…cho đến nay phương pháp này đã
dần phổ biến về khắp các tỉnh thành.
Giai đoạn đầu thường được chỉ định trong các trường hợp sỏi túi mật,
gần đây chỉ định được mở rộng hơn trong viêm túi mật cấp, sỏi túi mật kết
hợp với sỏi OMC. Tùy thuộc trang thiết bị từng nơi và kinh nghiệm phẫu
thuật viên. Giai đoạn đầu CTMNS không thực hiện được ở những bệnh nhân
có bệnh tim mạch ,bệnh phổi kết hợp nhưng gần đây cũng được thực hiện nhờ
có dụng cụ treo thành bụng hỗ trợ.
Kỹ thuật mổ cắt tói mật nội soi ( kỹ thuật mổ cắt tói mật đơn giản).
* Thăm dò ổ bụng:
Sau khi đặt các trocart, qua ống soi tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng
phát hiện xem có các dấu hiệu thương tổn nội tạng do đặt trocart hay các bệnh
lý khác , đặc biệt chú ý tình trạng gan và vùng dưới gan xem có tổn thương
bệnh lý , viêm dính hay không . Dùng kẹp phẫu thuật nhẹ nhàng nâng mặt
dưới gan lên để quan sát đánh giá tình trạng vùng cuống gan xem ống mật chủ
có giãn , viêm dầy , các cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan có nhận biết được
rõ ràng hay không để quyết định phương án phẫu thuật .
* Tiến hành cắt tói mật:
-Trước hết cần phải gỡ dính quanh tói mật : Luôn nhớ phải đi sát với
thành tói mật và chỉ cắt hay đốt sau khi đã phẫu tích nhận biết rõ cấu trúc giải
phẫu để tránh làm thương tổn các nội tạng xung quanh nhất là tá tràng và đại
tràng có thể dính vào tói mật.
15
- Trong hầu hết các trường hợp tiến hành cắt tói mật theo kỹ thuật ngược
dòng .Thì đầu tiên là phẫu tích tìm ống cổ tói mật và động mạch tói mật ,bộc
lé tam giác Callot ( trong tam giác này có ống cổ tói mật thường chạy ở dưới ,
dưới sự kiểm soát trực tiếp của camera, rút đóng các lỗ trocart.
1.5. Các tai biến, biến chứng của cắt tói mật nội soi.
1.5.1 Các tai biến trong mổ cắt tói mật nội soi.
- Chảy máu: Là tai biến hay gặp.
+ Nguyên nhân của chảy máu chủ yếu do khó khăn trong phẫu tích vùng
tam giác Calot và gây tổn thương động mạch tói mật.Khi lượng máu chảy
nhiều và đầu trung tâm của động mạch co tụt quá ngắn sẽ rất khó khăn để kẹp
cầm máu. Ngoài ra chảy máu nhiều có thể gặp ở giường tói mật trong thì cắt
và giải phóng tói mật ,có thể do tổn thương các nhánh tĩnh mạch của hạ phân
thuỳ V, nhất là trong những TH viêm dính tói mật, viêm tói mật cấp, thành tói
mật dày…
+ Về xử trí với chảy máu giường tói mật chủ yếu bằng đốt điện kỹ càng (
nên dùng chế độ đốt bề mặt ), nếu không được nên đặt miếng Spongel vào
chỗ chảy máu và ở ngoài đặt một miếng gạc nhỏ và dùng kẹp phẫu tích tỳ Ðp
nhẹ vào trong khoảng thời gian 7-8 phót rồi nhẹ nhàng bỏ miếng gạc ra. Nừu
máu không cầm có thể khâu cầm máu bằng mòi chỉ chữ U hoặc chữ X.
Để xác định rõ vị trí chảy máu nên tưới nước và hót ,từ đó có thể cặp
được mạch máu chảy. Không nên kẹp clip mù vì có thể gây tổn thương mạch
máu lớn hoặc đường mật chính. Nếu mất máu nhiều cần chuyển mổ mở để
cầm máu, nhất là khi cầm máu khó khăn do chảy máu ở động mạch tói mật.
- Tổn thương đường mật chính:
Tổn thương đường mật chính là tai biến nặng , có nhiều hình thái tổn
thương và đáng ngại trong cắt tói mật nội soi.
17
+ Nguyên nhân gây tai biến này là do lầm tưởng OMC với ống tói mật,
nhất là trong các trường hợp viêm tói mật cấp có dính nhiều và biến đổi giải
phẫu. Để giảm thiểu các tai biến này , cần chú ý đánh giá và luôn kiểm soát
được đường mật chính ( ống mật chủ và ống gan chung) , không nên phẫu
tích ra xa tói mật . Trong trường hợp khó khăn có thể cắt tói mật xuôi dòng
hoặc làm xẹp tói mật chủ động để thuận lợi cho việc cắt tói mật. Một nguyên
+ Tắc mật sớm sau mổ thường do kẹp clip hay thắt hoặc cắt vào đường
mật chính .Chẩn đoán dùa vào các triệu chứng tắc mật , siêu âm và đặc biệt là
hình ảnh tổn thương qua chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mật
qua da. Những TH này cần được mổ sớm để xử trí.
+ Tắc mật muộn sau mổ thường do chít hẹp đường mật do kẹp clip hay
khâu một phần vào đường mật . Sau một thời gian bệnh nhân sẽ có vàng da
tăng dần, đau và viêm đường mật. Có thể xử trí qua nội soi mật tuỵ ngược
dòng hoặc xuyên qua da, nong đường mật bằng bóng hoặc đặt stent. Nếu
không thành công và có đường mật ngoài gan giãn thì nên mổ nối mật-ruột.
-Rò mật sau mổ.
Theo dõi sau mổ thấy có dịch mật chảy ra qua dẫn lưu dưới gan , nếu
lượng dịch mật Ýt và không có biểu hiện viêm phóc mạc thì có thể là rò nhỏ,
điều trị bảo tồn có thể tự liền. Nếu lượng dịch mật ra nhiều hoặc có biểu hiện
viêm phóc mạc thì cần mổ lại để xử trí nguyên nhân .ở những bệnh nhân
không có dẫn lưu sẽ có biểu mạc và hiện của viêm phóc bilirubin máu tăng ,
siêu âm có ổ dịch dưới gan và trong ổ bông . ở những TH ổ dịch còn khu trú
nên tiến hành chọc thăm dò qua da dưới hướng dẫn của siêu âm và đặt dẫn
lưu ổ dịch đọng bằng catheter hoặc có thể tiến hành nội soi chụp mật tuỵ
19
ngược dòng và đặt stent dẫn lưu đường mật qua cơ Oddi nhằm giảm áp đường
mật.
- Viêm phóc mạc do tổn thương đường mật ngoài gan
+ Nguyên nhân gây biến chứng này là: nhầm ống túi mật với đường
mật ngoài gan, hoặc là kéo túi mật quá mạnh trong thì kẹp clip ống túi mật
hoặc tai biến xảy ra trong quá trình phẫu tích ống túi mật, động mạch túi mật
và giải phóng túi mật khỏi giường túi mật hoặc tổn thương đường mật trong
khi đốt điện. Thường xảy ra trong những trường hợp có ống túi mật ngắn,
viêm dầy dính và đặc biệt là sỏi kẹt cổ túi mật. Biến chứng này có liên quan
chặt chẽ với kinh nghiệm của phẫu thuật viờn, không phát hiện được thương
tổn đường mật hoặc phát hiện đựoc thương tổn đường mật nhưng chưa có
+ Các vị trí có thể từ mỏm cắt ống túi mật, giường túi mật, OMC,
OGC, OGP hay ống gan phụ lạc.
+ Chẩn đoán: Thường phát hiện dịch mật chảy qua dẫn lưu, có tụ dịch
dưới gan hoặc VPM sau mổ .
- Viờm phúc mạc:
+ Biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng nhiễm trùng và khi khám
bụng có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
+ Xét nghiệm có thể có bạch cầu tăng và có thể có Billirubin tăng.
+ SA: thấy có dịch tự do trong ổ bụng.
+ Chọc dò ổ bụng có dịch mật.
- Vàng da tắc mật sau mổ:
21
Chẩn đoán lâm sàng bằng hội chứng nhiễm trùng và hội chứng tắc mật
nếu để muộn bệnh nhân có biểu hiện bằng hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
và khi tắc mật hoàn toàn thì có dấu hiệu phân bạc mầu.
Vàng da tắc mật sau mổ cắt tói mật do hẹp đường mật hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn, điều này chỉ được khẳng định qua siêu âm , xạ đồ đường
mật , nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng và chụp cộng hưởng từ. Đây là biến
chứng biểu hiện muộn sau mổ bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh tắc mật hay
viêm đường mật . Ségol [ 65 ] tập hợp 506 báo cáo về CTMNS , tác giả tập
trung phân tích 379 biến chứng trong đó hẹp đường mật sau mổ gặp 15 TH .
Thời gian phát hiện biến chứng này là 4 ngày tới 3 năm. Nhiều tác giả cũng
đề xuất giải pháp đặt stent cố định trong đường mật qua nội soi tiêu hoá.
1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí tổn thương.
- Hình ảnh siêu âm chỉ giúp cho khi giãn đường mật và gợi ý vị trí hẹp.
- Chụp mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde Cholangio pancreato
graphy: ERCP). Năm 1968 Mc Cure là người đầu tiên áp dông phương pháp này
bằng cách đưa ống soi mềm vào tá tràng qua bóng Vater vào OMC rồi chụp
đường mật bằng thuốc cản quang. Phương pháp này cho thấy được hình ảnh
của đường mật và ống tuỵ, giúp ta phát hiện được hình thái tổn thương sau cắt
- Loại I: Vết thương bên đường mật.
- Loại II: Kẹp clíp vào đường mật.
- Loại III: IIIa: Cắt ngang đường mật.
IIIb: Mất đoạn đường mật.
- Loại IV: Tổn thương OGP ( hay OGT).
Schol chia mức độ tổn thương đường mật trong mổ thành hai nhóm có
ý nghĩa tiên lượng độ khó và kết quả điều trị là nhóm tổn thương nhẹ ( loại I,
23
II và IIIa ) và nặng ( loại IIIb và IV). Với tổn thương nhẹ khâu lại đường mật
hoặc khâu nối lại đường mật trên Kehr và tổn thương nặng thì nối mật- ruột.
1.8.2. Tổn thương đường mật được phát hiện sau mổ.
Tổn thương phát hiện muộn khi đã có xơ hẹp đường mật: Phân loại
theo Bismuth [59].
- Loại I: Hẹp thấp, OGC còn lại > 2 cm.
- Loại II: Hẹp vừa , OGC còn lại < 2 cm.
- Loại III: Hẹp cao , không còn OGC.
- Loại IV: Hẹp hợp lưu đường mật.
- Loại V: Hẹp OGP.
Tuỳ theo hình thái tổn thương đường mật sau cắt tói mật nội soi mà có
phương pháp điÒu trị cụ thể. Theo Bismuth [59]: Đối với loại nhẹ thì khâu lại
đường mật hoặc khâu nối đường mật trên Kehr, đối với tổn thương loại nặng
nên nối mật – ruột. Đồng thời tác giả cũng nêu ý kiến nên xử lý sau 2 tháng
đối với tổn thương thắt nghẽn đường mật để đường mật giãn to thuận lợi cho
phẫu thuật nối mật - ruột, trừ khi đường mật bị buộc thắt gây bệnh cảnh tiến
triển nhanh. Điều quan trọng nhất của việc xử lý đường mật là tìm được phần
niêm mạc lành ở mám đường mật phía trên. Những trường hợp xơ hẹp đường
mật muộn thì giải pháp tối ưu là nối mật - ruột. Tác giả chia tổn thương làm 5
loại và giải pháp xử lý của từng loại: đối với tổn thương ống gan thấp ( loại I)
nối ống gan hỗng tràng, tổn thương cao hơn ( loại II và III) nối rốn gan hỗng
tràng và với loại tổn thương cao trên rốn gan ( loại IV và V) cắt một phần gan
cắt túi mật nội soi của tuyến dưới gửi về. Trong đó biến chứng viêm phúc mạc
sau mổ là biến chứng nặng nề nhất điều trị phức tạp và thời gian nằm viện lõu,
để lại nhiều thương tích sau mổ, để phát hiện sớm những biến chứng sau mổ này
đòi hỏi phải theo dừi sát các biểu hiện lõm sàng , cận lõm sàng của bệnh nhõn
sau mổ .
25
Copyright: Tài liệu đại học ©