ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi – vòm miệng (KHM – VM) là một dị tật bẩm sinh không
những chiếm đa phần trong các dị tật của vùng hàm mặt mà còn có tỷ lệ mắc
cao ở Việt nam và trên thế giới. Theo các tài liệu thống kê cho thấy trên thế
giới, tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 1/600 – 1/1000 trẻ sinh ra còn sống [1]. Ở Việt
Nam theo tác giả Trần Văn Trường, tỷ lệ này khoảng 0,1 - 0,2%. Ước tính
hàng năm, có khoảng 1500 - 3000 trẻ mới sinh mắc dị tật này trong đó
khoảng 40% là khe hở vòm miệng (KHVM) [2].
Khe hở môi – vòm miệng gây ra những thay đổi về cấu trúc giải phẫu,
gây rối loạn phát âm, khó ăn uống, ảnh hưởng đến quá trình mọc răng và
thẩm mỹ của khuôn mặt, vì vậy trẻ có thể bị tác động về tâm lý ngay khi có
thể nhận thức được với thế giới xung quanh làm cho trẻ thiếu tự tin trong giao
tiếp khi trẻ lớn và và hiểu biết.
Để đạt kết quả tốt trong điều trị dị tật khe hở môi - vòm miệng, đòi hỏi
một kế hoạch điều trị toàn diện từ lúc trẻ mới sinh ra đến nhiều năm sau phẫu
thuật, đồng thời có sự phối hợp nhiều chuyên khoa (nội khoa, tai mũi họng,
răng hàm mặt, phục hồi chức năng phát âm). Trong đó, phẫu thuật tạo hình
đóng kín khe hở môi - vòm miệng là biện pháp cơ bản nhất.
Trải qua nhiều giai đoạn phát triển của lịch sử,với nhu cầu phẫu thuật
khe hở môi – vòm miệng ngày càng nhiều, đã có nhiều phương pháp tạo hình
khe vòm miệng được đề xuất chẳng hạn: Langenbeck (1861), Limberg
(1958), Kriens (1970), Furlow (1980) mỗi phương pháp được sử dụng trên
một loại khe hở vòm miệng cho phù hợp. Nhìn chung, các phương pháp đều
phải đạt được các mục tiêu: đóng kín khe hở, đẩy lùi được vòm miệng ra sau,
tạo sự liên tục của các cơ vòm miệng, thu hẹp được họng giữa mà lại ít ảnh
hưởng tới sự phát triển của xương hàm trên.
1
Phương pháp Veau (1931), Wardill và Kilner (1937) thường gọi là kỹ
thuật đẩy lùi vòm miệng ra sau (push back) không sử dụng vạt 2 cuống mạch
nuôi như Langenbeck mà dùng vạt niêm cốt mạc có cuống mạch nuôi ở phía
sau do động mạch khẩu cái lớn nuôi dưỡng. Vạt được bóc tách đẩy lùi ra sau
1/2000 trẻ sinh ra còn sống. Khe hở vòm màng cũng khá phổ biến, chiếm từ
1/1200 đến 1/2000 tổng số ca mắc bệnh.[6].
Ở Việt Nam, nghiên cứu trong 10 năm (1976 – 1986) tại bệnh viện Phụ
sản và Viện RHM thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Thị Kim Hương và Trần
Ngọc Quang Phi báo cáo trong số 91.271 trẻ sinh ra thì có 183 trẻ bị dị tật
môi – VM, chiếm tỉ lệ 0,2%. Trong 1664 trường hợp KHM – VM được mổ,
nam chiếm 802 (48,2%), nữ gặp 862 (51,8%). Có 53,88% là KHM kết hợp
KHVM, 14,2% là KHVM đơn thuần, còn lại 31,92% là KHM [7].
Nhận xét về tình hình dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt ở một số tỉnh biên
giới phía bắc, Nguyễn Nguyệt Nhã (1996) ở Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em thấy
3
rằng trong 952 trẻ được phẫu thuật có 592 cháu bị KHM, 272 cháu bị KHM –
VM, chỉ có 57 cháu bị KHVM [8].
Tại viện RHM Hà Nội, với 1447 cháu có dị tật bẩm sinh được phẫu thuật từ
1957 – 1974, Nguyễn Văn Thụ, Mai Đình Hưng đã đưa ra con số thống kê là 40,1%
KHM phối hợp KHVM; KHM 43%; KHVM chiếm 14,3%, còn lại là khe hở mặt
hiếm [9].
Cũng tại viện RHM Hà Nội, theo Trần Văn Trường, từ năm 1975 –
1997 có 1449 cháu bị dị tật khe hở môi – vòm miệng được phẫu thuật và năm
1998 có 134 cháu được phẫu thuật thì hơn một nữa là KHM kết hợp KHVM
(51,49%); số còn lại là KHM và KHVM đơn thuần mà trong đó KHM chiếm
56,71%, KHVM là 43,29%. [2]
Năm 1999, Vũ Thị Bích Hạnh nghiên cứu phục hồi chức năng lời nói
cho 179 bệnh nhân bị KHM – VM sau mổ tại viện RHM Hà Nội và Trung
tâm phẫu thuật tạo hình Hà Nội thì có 28 trường hợp bị KHM đơn thuần,
KHVM đơn thuần và KHM kết hợp KHVM một bên hoặc hai bên là 151
trường hợp trong đó KHVM mềm 28 (18,54%), KHVM không toàn bộ 21
(13,91%), KHVM toàn bộ 11 (7,28%), KHVM toàn bộ một bên 73 (48,34%),
KHVM toàn bộ hai bên 18 (11,92%) [10].
Cũng tại bệnh viện Từ Dũ và Hùng Vương, Phan Quốc Dũng và Hoàng
1. Mấu tiền hàm
2. Lỗ răng cửa
3. Mảnh khẩu cái của xương hàm trên
4. Xương khẩu cái
5. Lỗ khẩu cái lớn
6. Móc chân bướm
7. Mảnh ngoài chân bướm
8. Mảnh trong chân bướm
9. Gai mũi sau
10.Vách ngăn mũi
5
Hình 1.1: Hình vẽ giải phẫu bình thường của vùng VM, [13]
2/3 phía trước VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong
xương hàm trên. Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở đường giữa hình
thành nên một mái vòm. Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trong lõm là máng
mũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi vách lá mía. [14], [13]
1/3 sau của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của xương khẩu
cái. Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương hàm
trên, bờ trong tiếp khớp với mảnh ngang bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới
của lỗ mũi sau. [14], [13]
Trên VM cứng, phía sau có lỗ khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩu
cái lớn đi qua. Phía trước có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ khẩu cái trước) là nơi
thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu. Lỗ này
cũng là mốc phân định VM tiên phát và thứ phát trong thời kỳ hình thành của
bào thai. [14], [13].
1.2.2. Vòm miệng mềm (màn hầu) [14], [13].
Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước
ra sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trên, vách này dính vào bờ sau
6
và di chuyển.
- Vòm miệng mềm, giống như hầu, được nuôi dưỡng bởi các nhánh của
động mạch hầu lên (thuộc động mạch hàm trong) và động mạch khẩu cái lên
(thuộc động mạch mặt).
+ Tĩnh mạch đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
+ Bạch mạch: đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong.
+ Thần kinh:
- Thần kinh cảm giác của vòm miệng do các dây khẩu cái trước, giữa
và sau (là nhánh của dây thần kinh hàm trên) chi phối.
- Thần kinh vận động vòm miệng mềm:
Về mặt giải phẫu thì:
. Cơ căng màn hầu do một nhánh của dây hàm dưới
. Cơ nâng màn hầu và khẩu cái màn hầu do dây VII
. Cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu do đám rối hầu.
Về phương diện sinh lý thì trừ cơ nâng màn hầu, các cơ còn lại đều do
dây IX, X (đám rối hầu) chi phối.
1.2.4. Cấu tạo mô phôi của vòm miệng [14].
- Vòm miệng cứng được lợp bởi một lớp biểu mô lát tầng dày, chân bì
gắn chặt với màng xương, có những nhú cao, nhiều sợi chun ở phần sâu và
những tuyến hoàn toàn tiết nhầy.
8
- Màn hầu là một lá cơ vân kép mà hai mặt được lợp bởi niêm mạc: Ở
mặt miệng là niêm mạc biểu mô lát tầng dày, chân bì thưa có nhú rõ rệt. ở mặt
hầu, biểu mô mỏng hơn với phần sau là biểu mô lát tầng, phần trước là biểu
mô trụ có lông chuyển. Trên cả hai mặt, có nhiều tuyến nước bọt hoàn toàn
tiết nhầy.
- Lưỡi gà tiếp nối với màn hầu ở đường giữa, là một khối mô liên kết
thưa, được niêm mạc bao bọc và cũng có các tuyến tiết nhầy.
9
1.2.5. Các cơ ở thành họng [13], [14].
trong và nụ mũi ngoài, có rãnh khứu ngăn cách chúng với nhau.
Các nụ hàm trên và hàm dưới cùng phát triển về phía đường giữa. Ở
bờ trên miệng nguyên thủy, nụ hàm trên ráp dính với nụ mũi trong và nụ
mũi ngoài để tạo nên lỗ mũi và VM tiên phát bao gồm môi trên, VM trước
lỗ răng cửa. Nhờ quá trình trung bì hoá, ranh giới giữa các nụ sẽ bị mất đi.
Giai đoạn này được hoàn tất vào tuần thứ 7 của bào thai.
Vào tuần lễ thứ 8, khi bào thai 30mm, VM thứ phát bắt đầu được hình
thành từ phía sau của lỗ răng cửa để ngăn cách hố miệng và hố mũi. Tham gia
vào sự hình thành này gồm có 5 nụ: 1 nụ đứng dọc từ giữa nụ trán rủ xuống, 2
nụ ngang trước xuất phát từ 2 nụ hàm trên, cùng 2 nụ ngang sau (nụ chân
bướm - khẩu cái). Chúng phát triển và ráp dính vào nhau để tạo ra VM thứ
phát gồm VM cứng và VM mềm. Giai đoạn này được hình thành xong ở bào
thai tuần thứ 12.
Điều đáng chú ý là ở vòm miệng tiên phát, sự ráp dính diễn ra từ sau ra
trước (từ lỗ răng cửa tiến về phía trước). Còn đối với VM thứ phát, sự ráp
dính diễn ra từ trước ra sau (từ lỗ răng cửa tiến về phía sau).
Trên đây là sự phát triển bình thường quá trình hình thành môi và vòm
miệng. Mọi tác động ảnh hưởng tới quá trình này, sẽ gây ra các dị tật bẩm
sinh. Tuỳ theo thời gian mà tác động gây ra sớm hay muộn, sẽ có các loại khe
hở môi, vòm miệng đơn thuần hoặc phối hợp ở các mức độ khác nhau
Ngoài thuyết nụ mặt, một số tác giả khác như Victor Veau (1930), Politzer
(1935) còn bổ sung thêm bằng thuyết “tường chìm” để giải thích cơ chế bệnh sinh
của dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt. Thuyết này hiện nay ít được các tác giả đề cập tới.
1.4. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân gây ra sự ngưng trệ trong quá trình hình thành môi và
vòm miệng trong thời kỳ bào thai có thể là ngoại lai hay nội tại ( theo
Dimitrieva – 1964 [15], [16], [17].
1.4.1. Nguyên nhân ngoại lai:
- Yếu tố lý học: cơ học, nhiệt học, phóng xạ
11
- Bố mẹ có KHVM, con sẽ mắc với nguy cơ 15%.
12
- Bố mẹ bình thường, con bị KHVM chỉ với nguy cơ 2%.
Tập hợp từ một số báo cáo trên thế giới, Hayvard cho rằng có tới 25 -
30% dị tật bẩm sinh liên quan đến di truyền. Ngoài ra tác giả cũng đề cập đến
việc sử dụng thuốc của người mẹ lúc mang thai, đặc biệt là Steroid, Diazepam
có thể gây ra tỉ lệ cao trong dị tật bẩm sinh hàm mặt, đồng thời Hayvard
khuyến cáo rằng, ngoại trừ vấn đề di truyền, mọi bà mẹ cần phải hiểu biết hơn
nữa để phòng ngừa mọi yếu tố khác có ảnh hưởng đến đứa con tương lai của
mình ngay từ lúc mang thai [19].
1.5. PHÂN LOẠI:
Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kernahan và Stark
(1958). Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp với
bào thai học, lấy lỗ răng cửa làm ranh giới giữa VM tiên phát và thứ phát.
[17]. Theo đó, mỗi một dạng khe hở lại được chia thành 3 mức độ.
Hình 1.3: Phân loại khe hở vòm miệng (theo Kernahan và Stark) [17].
Mốc phân chia giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát là lỗ răng cửa:
A: Khe hở không toàn bộ của vòm miệng thứ phát
B: Khe hở toàn bộ của vòm miệng thứ phát: từ lưỡi gà tới lỗ răng cửa
13
C: Khe hở không toàn bộ của vòm miệng tiên phát và thứ phát (hở môi + vòm
miệng mềm)
D: Khe hở toàn bộ một bên của vòm miệng tiên phát và thứ phát
E: Khe hở vòm miệng toàn bộ hai bên.
1.5.1. Khe hở tiên phát:
Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa).
a). Khe hở môi:
- Độ 1: Khuyết môi đỏ
- Độ 2: Khe hở làn môi đỏ tới 1/2 da môi – mũi
- Độ 3: Khe hở môi tới hốc mũi
3 và 6: tương ứng cung hàm trước
ổ răng cửa
7 và 8: tương ứng vòm miệng cứng
9 : tương ứng vòm miệng mềm.
Sơ đồ 1.2: Striped Y của D.A Kernahan [19]
15
Khi có khe hở người ta đánh dấu lên các vùng tương ứng với quy định
đánh dấu là:
- Dấu chấm chấm: hở hết chiều dày
- Dấu gạch thẳng hở hết niêm mạc.
1.6. CÁC BIẾN DẠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG XẨY
RA KHI BỊ KHM – VM.
1.6.1. Biến dạng về cấu trúc giải phẫu tại vòm miệng
Khe hở môi, vòm miệng không những gây rối loạn về chức năng mà
trước hết nó làm thay đổi cấu trúc bình thường của xương hàm trên và hệ
thống cơ vòm miệng.
1.6.1.1. Thay đổi về cấu trúc xương:
Vòm miệng cứng là một phần của xương hàm trên và xương khẩu cái.
Những khuyết hổng tại VM cứng sẽ dẫn tới sự rối loạn phát triển của khối
xương mặt.
- Trường hợp bệnh nhân có khe hở dưới niêm mạc ở VM mềm, thường
kèm theo vết lõm ở phía sau, trên mặt nền mũi của VM cứng. Điều này có thể
nhận thấy thông qua nội soi mũi hầu. Tuy nhiên ảnh hưởng của nó tới sự phát
triển của xương hàm trên không đáng kể. [20].
- Khi có KHM – VM toàn bộ một bên, lưỡi thường chèn vào khe hở,
ngăn cản sự phát triển trên vùng trung gian giữa hai xương hàm trên. Lực ép
do lưỡi tạo ra cùng với lực kéo của các cơ trước má làm cho cung hàm ở bên
lành bị đẩy ra phía trước. Trong khi đó, cung hàm bên khe hở sẽ bị đẩy sang
bên do áp lực từ phía trong của lưỡi và lực ép bên ngoài của má mất cân bằng.
Kết quả, chiều rộng cung hàm của trẻ bị KHM – VM lớn hơn so với trẻ bình
hoạt động ăn uống, nhờ độ căng của cân kết hợp với đối lực do lưỡi tạo ra ở
phía đối diện, thức ăn sẽ được nén ép về phía sau và đưa vào họng. Nghiên
cứu của Koch, Grzonka (1998) sau khi phẫu tích trên 150 đứa trẻ bị KHVM
đã chứng minh rằng cân màn hầu vẫn luôn tồn tại, song nó bị xé rách và cuộn
lại thành 2 lớp. Việc phẫu tích mở rộng cân về phía lưng và khâu lại thành
một bình diện mới có thể thực hiện được và rất cần thiết để tạo ra phương tiện
dẫn truyền cơ lực, tăng cường độ vững chắc của VM. [22].
18
1.6.2. Rối loạn về hô hấp:
Bình thường khi thở không khí đi qua mũi được sưởi ấm và làm ẩm, các
dị vật nhỏ trong không khí được giữ lại tại đây nhờ tác dụng của các tế bào trụ
có lông chuyển ở niêm mạc mũi. Khi có KHVM, đặc biệt là khe hở toàn bộ
phối hợp với KHM, chức năng này bị giảm nhiều hoặc mất đi dẫn đến hay bị
viêm nhiễm đường hô hấp.
Mặt khác, từ viêm họng vi khuẩn dễ dàng lan lên theo vòi nhĩ gây viêm
tai giữa. Mủ từ tai giữa chảy xuống họng lại làm viêm họng nặng thêm. Do
đó, viêm nhiễm đường hô hấp trên là bệnh cảnh rất thường gặp ở trẻ khuyết
tật môi vòm miệng. [23]
1.6.3. Rối loạn về thính giác:
Thính giác ngoài chức năng chính là nghe, còn có mối liên quan chặt
chẽ tới khả năng phát âm. Ở những đứa trẻ bị sút giảm thính lực do những
bệnh ở tai, thường kèm theo sự rối loạn trong quá trình nhận biết ngôn ngữ,
âm thanh, từ đó dẫn đến việc định dạng phát âm của riêng mình thiếu chuẩn
xác. Khả năng ứng xử, tư duy của trẻ vì thế cũng bị suy giảm. [23]
Ở người bình thường, do tác dụng của cơ nâng màn hầu và cơ căng màn
hầu, vòi nhĩ Eustache sẽ được mở mỗi khi nuốt hoặc ngáp, hay 5 phút một lần
trong lúc ngủ. Sự đóng mở vòi nhĩ một cách phù hợp như vậy sẽ cân bằng áp
lực giữa tai trong và tai ngoài. [24]
1.6.4. Ảnh hưởng đến tiêu hoá. [], [21], [11]
Trong động tác nuốt, màn hầu được nâng lên che kín họng mũi ,nắp
nhau từ thấp đến cao tương ứng với các mức độ từ bình thường đến giọng mũi
20
hở nặng. Thang điểm 5 bậc của Lohmander – Agerskov thường được nhiều
người sử dụng [8],.
1.7.2. Đánh giá thoát khí mũi:
Hiện tượng thoát khí mũi có thể phản ánh tình trạng thiểu năng vòm hầu
hoặc lỗ rò miệng mũi (fistula) sau phẫu thuật tạo hình vòm miệng. Ngoài
phương pháp nghe phân tích, có thể dùng một cái gương kim loại đặt trước
mũi bệnh nhân khi nói, sẽ dễ dàng phát hiện được tình trạng này. Trên lâm
sàng, thang điểm 3 bậc từ 0 đến 2 điểm được các tác giả Bzoch, Lohmander –
Agerskov … dùng để đánh giá thoát khí mũi ở các mức độ từ không có đến
thường xuyên [29],.
1.7.3. Đánh giá lỗi cấu âm :
Nhằm nhận dạng các lỗi cấu âm, các bảng từ thử dùng để trắc nghiệm
ngữ âm đã được các nhà ngôn ngữ trị liệu thiết kế. Các trắc nghiệm của
Templin – Darley (1969), Bzoch (1979) hay được ứng dụng trong đánh giá
cấu âm rồi so sánh kết quả với trẻ bình thường cùng độ tuổi.
Từ kết quả thẩm nhận được, sẽ đề ra những phương thức điều trị thích
hợp cho bệnh nhân sau khi đã phẫu thuật tu sữa VM. Để giúp cho việc đánh
giá, phương thức ghi âm tiếng nói của người bệnh trước mổ và từng giai đoạn
sau mổ tuy đơn giản song cũng có hiệu quả tốt cho việc xác định các lỗi cấu
âm khi tiến hành trắc nghiệm. [30].
1.9. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT KHE HỞ VÒM MIỆNG:
Điều trị KHVM đòi hỏi phải kết hợp nhiều biện pháp, nhiều chuyên khoa
như chỉnh hình khớp cắn, huấn luyện phát âm, điều trị các bệnh tai mũi
họng… nhưng trong đó chủ yếu là giải quyết bằng phẫu thuật tạo hình VM.
Đối với KHM, tác giả Rogers và Georgiad đã tổng kết lại quá trình phẫu
thuật khe hở vòm như sau: Một ca phẫu vòm đầu tiên được ghi lại vào thế kỷ
21
thứ V sau công nguyên bằng chứng là một dấu hiệu viêm nhiễm của lưỡi gà.
với nhau [33].
Hình 1.6: Phương pháp Veau - Wardill - Kilner: chiều dài VM được tăng
thêm nhờ sự đẩy lùi của niêm mạc – màng xương từ VM cứng [34].
Hình 1.7: Kỹ thuật đóng KHVM toàn bộ một bên theo phương pháp Veau
– Wardill – Kilner [46].
23
Limberg (1927, 1958) đã phân tích tỉ mỉ các nguyên tắc cơ bản của
phẫu thuật KHVM nhằm đáp ứng các yêu cầu về giải phẫu – sinh lý bao gồm:
vá kín khe hở, đẩy lùi được VM ra sau, thu hẹp họng gữa. Trong phương pháp
của mình, Limberg sử dụng các vạt tổ chức có chân nuôi lấy ở VM, rạch giảm
căng để làm chùng vạt tổ chức và thu hẹp họng giữa. Đồng thời cắt đoạn bờ
sau trong của khẩu cái sau, bẻ gãy móc bướm để tăng độ di chuyển của các
vạt và bó mạch. Thủ thuật này đã đáp ứng được yêu cầu trên và hiện nay vẫn
còn nhiều tác giả áp dụng. [6].
Nhằm chống lại hiện tượng co ngắn của VM sau mổ,, Dorrance (1946)
đề xuất việc dùng mảnh da ghép tự do trên bề mặt phía mũi của khe hở [25].
Cronin (1957) dùng vạt niêm mạc mũi dàn trên bề mặt bị bộc lộ ở phía mũi
của VM mềm [25]. Millard (1960) sử dụng vạt đảo gồm niêm mạc – màng
xương có mạch máu nuôi dưỡng từ VM cứng chèn vào khe hở giữa VM mền
và VM cứng [51]. Kaplan (1975) mô tả việc sử dụng niêm mạc má quặt từ
ngoài vào trong [24], [56]. Nhìn chung, các phương pháp này thường phức
tạp và ít mang lại hiệu quả rõ rệt.
Việc can thiệp vào xương hàm trên trong phẫu thuật tạo hình VM
thường bị nhiều tác giả né tránh bởi nguy cơ gây rối loạn phát triển của khối
xương tầng giữa mặt. Mặc dù vậy, Wynn (1976) ở bệnh viện Millwankee
bang Wisconsin (Hoa Kỳ) vẫn mạnh dạn đục gãy mảnh ngang của xương khẩu
cái và xương hàm trên nhằm thu hẹp KHVM cứng. (Bilateral osteotomy
technique) [69]. Đánh giá kết quả lâu dài của thủ thuật này, Marks và Wynn
(1985) vẫn đạt hiệu quả tốt về phát âm, ít ảnh hưởng tới sự phát triển của xương
hàm trên sau tuổi dậy thì [52]. Thủ thuật này còn cần nghiên cứu sâu hơn.
hàm sau khi khâu đóng VM, cũng được đặt ra rất sớm từ đầu thế kỷ 20 với
25
Copyright: Tài liệu đại học ©