1

SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN
Bs CKII. ……………….
BS. …………………….

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI
BỆNH VIỆN C

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
chuyên nghành nội khoa

HN – 2018
SỞ Y TẾ …….
BỆNH VIỆN C

Bs CKII. ……………………
Bs. ………………………..

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU


2

CỦA KỸ THUẬT THẮT VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN C

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở


TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TB

: Trung bình

XH

: Xuất huyết

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa


4

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Biểu 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu

tĩnh mạch thực quản được áp dụng rộng rãi hơn. Phương pháp này mang lại tỉ lệ
cầm máu cao, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát và biến chứng thấp hơn, số đợt
điều trị cần thiết để làm mất búi giãn tĩnh mạch ít hơn so với tiêm xơ [12], [21].
Phương pháp thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi là phương pháp dễ áp dụng,
chi phí rẻ, hiệu quả tốt trong điều trị cấp cứu và dự phòng ở bệnh nhân xơ gan có
giãn hoặc vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [12]. Bệnh viện A Thái Nguyên đã áp
dụng phương pháp thắt vòng cao su qua nội soi trong nhiều năm bước đầu đã cho
kết quả đáng khích lệ, nhưng chưa có một nghiên cứu đánh giá tổng kết nào.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện cứu đề tài: “Đánh giá kết quả cầm máu của
kỹ thuật thắt vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan tại Bệnh
viện C” với hai mục tiêu:


6

1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

2.

Đánh giá kết quả cầm máu của kỹ thuật thắt tĩnh mạch thực quản qua nội
soi ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.


7

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 . Xơ gan

*Xơ gan mất bù
Biểu hiện bằng hội chứng suy tế bào gan và hội chứng TALTMC
-

Hội chứng suy tế bào gan: sức khỏe sa sút, ăn kém; XH dưới da hoặc
niêm mạc; có thể có sốt; vàng da từ nhẹ đến nặng, xạm da; phù chân: phù mềm,
ấn lõm; cổ trướng có thể từ mức độ vừa đến rất to; gan nếu sờ thấy:mật độ chắc.
-Hội chứng TALTMC: lách to;tuần hoàn bàng hệ cửa chủ;giãn TMTQ,
giãn TM dạ dày với các mức độ khác nhau (phát hiện qua nội soi); có thể có các
rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ.
b. Cận lâm sàng
*Các xét nghiệm
- Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, tiểu cầu giảm.
- Xét nghiệm thể hiện chức năng gan suy giảm: Albumin huyết thanh
giảm, tỷ lệ A/G
3

5- 6 điểm

(< 35)

(35 – 50)

(> 50)

- Child-Pugh B (trung bình)

Albumin máu (g/l)

> 35

28- 35

< 28

7- 9 điểm

Prothrombin (giây)


1.2.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa là một TM chức phận, thu nhận máu TM của toàn bộ ống
tiêu hoá ở dưới cơ hoành, túi mật, tụy và lách. TMC mang về gan các chất hấp thu
được từ ống tiêu hoá để gan chuyển hóa, dự trữ và điều hoà.
Tĩnh mạch cửa có đường kính dưới 1,2 cm ở người lớn, được tạo thành từ
ba TM: TM lách (dẫn máu ở lách và một phần dạ dày),TM mạc treo tràng trên
(dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già),TM mạc treo tràng dưới (dẫn máu
phần còn lại ruột già) [7].
Khi vào trong gan, TMC chia thành 2 nhánh: nhánh gan phảivà nhánh gan
trái, sau đó chia nhánh nhỏ dầnđến tận các xoang, rồi từ các xoang gan máu
được đổ vào trung tâm tiểu thùy. Các TM trung tâm tiểu thùy dần dần tập hợp
lại thành các TM trên gan, cuối cùng đổ vào TM chủ dưới.
1.2.2.Sinh lý tĩnh mạch cửa
Ở người lớn lưu lượng máu qua gan trung bình là 1.500 ml/phút (1000
đến 2000 ml/phút), bằng 1/4 lưu lượng tim. TM cửa đảm bảo 2/3, phần còn lại
do động mạch gan đảm nhận. Áp lực bình thường trong TM cửa là 7 đến 10 mm
Hg [15].
1.2.3. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
a. Khái niệm về hội chứng TALTMC
Hội chứng TALTMC được xem là rõ ràng khi có tình trạng tăng áp lực
trong hệ thống TMC, cùng với sự xuất hiện và phát triển mạng lưới tuần hoàn
phụ cửa- chủ.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định bởi sự chênh lệch về áp lực giữa
TMC với TM chủ dưới.Áp lực bình thường trong TMC là 7 đến 10 mm Hg,
trong TM chủ dưới là 1 đến 8 mm Hg.Như vậy, sự chênh lệch về áp lực cửa-chủ
bình thường là dưới 6 mm Hg [11].Khi sự chênh lệch áp lực cửa - chủ đạt tới 10


11




12

- Tăng áp lực TMC trước gan: Thông nối TM lách, huyết khối TM lách,
huyết khối TM cửa, lách to
- Tăng áp lực TMC sau gan: Tắc nghẽn TM chủ dưới, bệnh viêm màng
ngoài tim co thắt, hội chứng Budd-Chiari.
- Tăng áp lực TMC trong gan: Viêm gan mạn, xơ gan, xơ gan mật tiên
phát, bẩm sinh, bệnh Wilson, hội chứng tăng sinh tủy, sán máng, Sarcoidosis,
hội chứng Budd-Chiari, bệnh tắc các TM nhỏ tại gan…
1.2.5. Những hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa .
a. Tuần hoàn phụ cửa chủ
- Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành
các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng[2], [10]:
+ Vòng nối thực quản (vòng nối cao): do TM vị trái thuộc hệ cửa nối với TM
thực quản là nhánh của TM đơn thuộc hệ chủ. Vòng nối này tạo nên búi giãn TMTQ,
TM dạ dày. Khi các búi giãn xuất hiện nguy cơ vỡ giãn luôn tiềm tàng.
+ Vòng nối trực tràng (vòng nối thấp): do TM trực tràng trên là nhánh của
TM mạc treo tràng dưới thuộc hệ cửa nối với nhánh TM trực tràng giữa, dưới là
nhánh của TM chậu trong thuộc hệ chủ.Vòng nối này tạo nên búi giãn tĩnh mạch
ở vùng hậu môn trực tràng.
+ Vòng nối quanh rốn (vòng nối trước): do TM dây chằng tròn thuộc hệ
cửa nối với TM thượng vị trên dưới và TM ngực trong thuộc hệ chủ.
+Vòng nối qua phúc mạc (vòng nối phía sau): nối các TM ruột với TM
chủ dưới.


13


b. Siêu âm nội soi và siêu âm nội soi doppler màu
Phương pháp này cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, TM
dạ dày ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá nhỏ,
nằm dưới niêm mạc. Siêu âm nội soi còn cho phép phát hiện hệ TM ở
quanh thực quản. Siêu âm doppler phát hiện được nguy cơ giãn TMTQ từ
rất sớm nhờ có thể phát hiện sự thay đổi tốc độ dòng máu trong TMC, đổi
chiều dòng máu trong các TM nối cửa chủ.
1.3.2. Chẩn đoán và phân loại giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày
Nội soi thực quản dạ dày cho biết đầy đủ hình ảnh về các búi giãn, mô tả
chi tiết về kích thước, mầu sắc các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu
nguy cơ XH và nội soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết.


15

Các phân loại về búi giãn TM trên nội soi là cần thiết để đánh giá nguy cơ
XH của búi giãn. Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại theo Beppu của hội
nghiên cứu TALTMC Nhật bản được ứng dụng rộng rãi nhất. Cách phân loại này
như sau:
- Màu sắc:Màu trắng: mức độ giãn ít
Màu xanh tím: mức độ giãn nhiều, búi giãn căng mỏng hơn
- Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:
+ Vằn đỏ: các mao mạch giãn trên thành tĩnh mạch chạy dọc búi giãn.
+ Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thước gần bằng 2mm.
+ Ổ tụ máu: bọc máu trên thành kích thước 4mm.
+ Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các tĩnh mạch và
khoảng niêm mạc giữa các búi giãn
- Kích thước búi giãn:
+ Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng.
+ Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu kính

- Những bệnh nhân xơ gan có XHTH cao có nguy cơ phát triển bệnh nhiễm
khuẩn nặng như viêm phúc mạc do vi khuẩn và các bệnh nhiễm trùng khác, có liên
quan đến sự tái phát sớm XH do giãn TM và tỷ lệ tử vong cao. Nguy cơ nhiễm
trùng tăng dần tùy mức độ nặng của xơ gan. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng
ngắn hạn ở bệnh nhân xơ gan bị XHTH có hay không có cổ trướng đã được chứng
minh không chỉ giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mà còn tăng khả năng cứu sống do giảm tỷ
lệ tái XH lần đầu ở bệnh nhân này. Do vậy, sử dụng kháng sinh dự phòng nên được
coi là tiêu chuẩn thực hành cho bệnh nhânxơ gan có XHTH cấp tính. Liệu trình
kháng sinh được khuyến cáo là Norfloxacin uống 400mg/ ngày x7 ngày. Mặt khác
cũng có thể dùng Quinolone khác tương tự như Ciprofloxacin. Nếu không dùng


17

được đường uống, có thể thay thế Quinolone TM hoặc dùng Ceftriaxone cũng có
hiệu quả [9].
Sử dụng Lactulose (Duphalac) đường uống hoặc thụt tháo 20- 50g/ngày
1.4.2. Các biện pháp cụ thể để kiểm soát XH cấp tính và ngăn ngừa tái phát sớm
Sự kết hợp điều trị bằng thuốc và nội soi là cách tiếp cận hợp lý nhất
trong điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ.
•

Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc được áp dụng bắt đầu ngay sau khi nghi ngờ có chẩn
đoán XH do giãn TM, thậm chí trước khi có nội soi chẩn đoán.
Các thuốc co mạch tác dụng giảm áp lực hệ cửa hoặc trực tiếp ưu tiên tác
dụng giảm áp lực TMC. Các thuốc làm giảm áp lực TMC được sử dụng như:
Vasopressin, Terlipressin, Somatostatin, Sandostatin và các Otreotide [21], [9]
-Vasopressin là chất co mạch nội tạng mạnh nhất, thuốc làm giảm lưu lượng
máu đến các cơ quan nội tạng do đó giảm áp lực TMC. Nhược điểmcó thể gây thiếu

+ Loại Linton-Nalaches được sử dụng từ năm 1955, loại này có tác dụng
cầm máu đối với búi giãn dưới tâm vị vỡ.
Hạn chế của sử dụng bóng chèn là chỉ có tác dụng cầm máu tức thời, rút
bóng ra dễ tái phát chảy máu (38- 50%) và còn cóthể có các biến chứngnhư: khó
thở do chèn vào khí quản, đau ngực, hoại tử thủng thực quản và tử vong. Tỷ lệ
tử vong có thể đến 20%. Nếu đặt bóng chèn phải đảm bảo đường hô hấp được
bảo vệ tốt.

•

Các biện pháp khác (các biện pháp cứu cánh).
Các bệnh nhân XHTH cấp do vỡ giãn TM dù được điều trị nội soi khẩn
cấp và hoặc được điều trị bằng thuốc nhưng vẫn có 10-20% không thể kiểm soát
được tái XH sớm. Điều trị thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh(TIPSTransjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt),hoặc phẫu thuật được chứng
minh hiệu quả lâm sàng như một liệu pháp cứu cánh cho những bệnh nhân
không đáp ứng điều trị bằng thuốc hoặc nội soi.
- Phương pháp TIPS: kỹ thuật thực hiện bằng cách đặt một catheter vào
TM cảnh trong bên phải, hướng vào TM trên gan, từ đó dùng kim Colainto cỡ


19

16G chọc xuyên qua gan vào TMC, và đặt một Stent tạo một đường hầm (shunt)
trong gan nối giữa TMC với TM trên gan và máu sẽ đi qua đường này để về TM
chủ. Đây là một kỹ thuật khó, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và có đầy đủ trang thiết
bị, còn nhiều biến chứng sau điều trị như: hội chứng não gan, XH mạc treo và bít
tắc Stent do máu đông trong lòng ống và giá thành còn đắt.
-Phẫu thuật nối cửa - chủ: đây là phương pháp có hiệu quả nhất để
ngănngừa XH tái phát ở bệnh nhânxơ gan. Các cầu nối này chuyển thẳng máu từ
hệ TMC sang hệ TM chủ. Kỹ thuật này đã làm giảm được áp lực TMC và từ đó

2.1. Đối tượng
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan (dựa lâm sàng, cận lâm sàng), nội soi
có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, được điều trị thắt TM thực quản tại Bệnh viện
A Thái Nguyên từ tháng 3 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng phù hợp với hai hộị chứng: hội chứng TALTMC và hội chứng suy tế
bào gan.
- Bệnh nhân được nội soi thực quản có giãn TMTQ và được thắt TM thực
quản, theo dõi sau thắt 72 giờ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không hợp tác.
- Có các bệnh lý nặng phối hợp: suy tim, suy thận, suy hô hấp...
- Xơ gan có biến chứng nặng: tiền hôn mê, hôn mê, đang nhiễm trùng
dịch cổ trướng, hội chứng gan thận.
- Xơ gan K hóa, có bệnh lý ác tính khác đi kèm.
- Đã có phẫu thuật làm giảm áp TMC trước đó.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc có đối chiếu trước
và sau thắt.
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu thuận tiện dựa vào số lượng bệnh nhân vào viện đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu trong thời gian từ tháng 3/2018 đến tháng 12/2018.


22

2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Các thông tin thu thập được ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất.

Phân loại mức độ xơ gan:dựa vào bảng điểm Child-Pugh.


23

Bảng 2.1. Phân loại Child-Pugh
Điểm

1
Thông số
Hội chứng não gan (độ) Không có
Cổ trướng

2

3

Độ 1-2

Độ 3-4

Không có Nhẹ, vừa

Căng

Đánh giá xơ gan

- Child-Pugh A (nhẹ):

Bilirubin (mg/dl)


6

( hoặc INR)
•

(< 1.7)

- Child- Pugh C (nặng):

(1.7- 2.3) (> 2.3)

≥ 10 điểm

Phân loại giãn TMTQ
-Dựa theo phân loại của hiệp hội TALTMC Nhật
+ Kích thước búi giãn:
Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng.
Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu
kính thực quản.
Độ 3: tĩnh mạch giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản.
+ Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:vằn đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu, đỏ lan tỏa.
•

Đánh giá mức độ mất máu ở bệnh nhân có XHTH cấp



24

Cầm máu kém: có xuất huyết tái phát trước 72 giờ, phải thắt lại hoặc dùng
các phương pháp khác như TIPS, phẫu thuật..
+ Tái phát chảy máu
+ Mức độ mất máu.
c. Kỹ thuật thắt TM thực quản
•

Dụng cụthắt

Chúng tôi sử dụng bộ thắt nhiều vòng (Six shooter). Dụng cụ gồm:một tay
quay nhựa, có hai nấc để chọn vặn một chiều hay hai chiều, một mũ chụp có gắn
6 vòng thắt, một kim đầu tù để bơm nước, dụng cụ để lắp bộ thắt.
•

Máy nội soi

- Hệ thống nội soi có Camera và màn hình theo dõi của hãng Pentax sản
xuất tại Nhật Bản.
- Bơm xi lanh nhựa loại 50 ml để bơm rửa qua kênh sinh thiết.
•

Kỹthuật thắt.

- Trước khi thắt cần soi kiểm tra toàn bộ thực quản,dạ dày, tá tràng để
đánh giá tình trạng tổn thương, đánh giá mức độ giãn TMTQ và TM dạ dày.
- Sau khi kiểm tra xong, rút máy soi ra và lắp dụng cụ thắt vào đầu máy
soi và đưa trở lại thực quản bệnh nhân.