1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều
nước trên thế giới. Theo thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai bệnh
xơ gan chiếm hàng đầu (37.8%) trong các bệnh gan mật, chiếm 3,4%
các bệnh nội khoa, nam gặp nhiều hơn nữ. Những năm gần đây bệnh
xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể, cho đến nay
trên thế giới cũng như ở Việt Nam vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu
[1][15].
Ở các nước nhiệt đới đang phát triển như Đông Nam Á, châu
Phi tỷ lệ viêm gan do vi rút cao, đặc biệt là viêm gan do vi rút B,C là
nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan : 15 % dân số nhiễm VR viêm
gan B trong đó 3,75 % tiến triển thành viêm gan mạn, có thể đưa đến
xơ gan. Tỷ lệ viêm gan C ở khu vực này cũng rất cao khoảng 5 -12 %
dân số bị nhiễm và khoảng 5-10 % đưa đến xơ gan [12].
Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm tàng) triệu chứng
nghèo nàn, đến khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh
đã nặng. Khoảng 10 năm sau khi được chẩn đoán xơ gan thì tỷ lệ bệnh
nhân xơ gan mất bù đã xấp xỉ 60 %, với tỷ lệ sống là 50 % và hầu hết
các trường hợp tử vong là do biến chứng [12],[6]. Xơ gan mất bù là xơ
gan có dịch cổ chướng, điều trị ít đáp ứng, tái phát nhanh, có nhiều
biến chứng có thể xảy ra như : xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) do giãn
vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan, suy thận do xơ gan (
Hội chứng gan thận ), ung thư gan…tỷ lệ tử vong cao [12].


2

Ở bệnh nhân xơ gan, tổn thương thận rất đa dạng bao gồm hoại

Bệnh xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do nhà
lâm sàng học người Pháp Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính
tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch
cửa[1]
Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam
và Thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan
chiếm 37,8% trong các bệnh gan mật. Một số nghiên cứu gần đây ở
nước ta thấy tỷ lệ bệnh nhân xơ gan nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trung
bình của bệnh nhân xơ gan ở nước ta từ 40-50 tuổi sớm hơn so với tuổi
trung bình ở các nước châu Âu 55-59 tuổi. [26]
Theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong
do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân trong vòng
15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao. Xơ gan là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả
ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ[ 1]
Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan
năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó
65% bệnh nhân xơ gan do rượu, còn lại là do các nguyên nhân khác [2]
Năm 2004-2008 Phạm Quang Cử nghiên cứu trên tổng số 350
bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện 19.8 cho thấy có 312 nam


4

(89,2%) và 38 nữ(10,8%), tỷ lệ nam /nữ là 8,2, trong đó bệnh nhân xơ
gan có tuổi trung bình 55, 6 ± 10,3, mà tuổi bệnh nhân xơ gan gặp
nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 41-60 chiếm tới 86,8% tổng số bệnh nhân xơ
gan.[33]
Theo Bùi Khắc Hậu, để phát hiện xơ gan, ngoài khám lâm sàng
khi mới bị xơ gan (gan to, mặt nhẵn, hơi cứng, bề mặt gan hơi lồi lõm,

khuỷu) ở cạnh các vùng gan không bị tổn thương, kết quả là sự cung
cấp máu cho nhu mô gan ở sát cạnh bị rối loạn, có thể dẫn tới hoại tử
do thiếu máu tại chỗ. Ngoài ra, giảm oxi tổ chức làm cho tổ chức liên
kết phát triển dẫn tới xơ hóa. Hoại tử các tế bào gan gây ra sự tái tạo
nhu mô gan. Các cục tổ chức tái tạo, sắp xếp lộn xộn, đè ép các mạch
máu, góp phần tăng cường rối loạn tuần hoàn trong gan, mà hậu quả là
hoại tử nhu mô gan lan rộng và xơ gan ngày một phát triển.[14].[12].
Gần đây, có ý kiến cho rằng xơ gan do viêm gan truyền nhiễm
phát sinh theo cơ chế tự miễn dịch. Tế bào gan bị hoại tử sinh ra chất
protein lạ đối với cơ thể. Cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại kháng
nguyên đó, nghĩa là chống lại tế bào gan của bản thân mình. Tế bào
mới bị tổn thương lại sinh ra kháng thể mới và quá trình cứ thế tiếp
diễn, làm cho gan luôn bị viêm nhiễm và dần dần xơ hóa.[23][14].
Cơ chế trên đây dựa vào cơ sở miễn dịch học phát hiện ra kháng
thể chống lại tế bào gan và điều trị viêm gan mạn tính với các thuốc
giảm miễn dịch thấy có tác dụng nhất định.
Tổn thương nhu mô gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra,
những nguyên nhân này có thể đơn độc tác dụng hoặc phối hợp tác


6

dụng. Tổn thương nhu mô gan ít phụ thuộc vào tính chất của nguyên
nhân gây bệnh mà phụ thuộc nhiều vào độc lực của chúng [23]
Khi nguyên nhân gây bệnh rất độc như trong viêm gan nặng do
virut, nhiễm độc nặng, thấy có tình trạng hoại tử lan tràn khắp nhu mô
gan thay thế bằng những đám chảy máu lớn ở trung tâm tiểu thùy cho
nên gan không chắc mà lại mềm, khi độc lực của nguyên nhân không
lớn lắm thì sự hủy hoại ít hơn. Do chưa chết ngay nên có một số tế bào
tái sinh, những chỗ nhu mô mất đi bị xẹp lại làm cho gan nhỏ lại, chỉ

Tương tự như vậy theo Phạm Quang Cử (Bệnh viện 19.8) nghiên
cứu trên 350 bệnh nhân xơ gan cho thấy những triệu chứng hay gặp
nhất trên lâm sàng là mệt mỏi (100%) phù (82,5%), tuần hòan bàng
hệ (94%), sao mạch (89,1%) [33]
Về mặt lâm sàng phân biệt xơ gan ở 3 giai đoạn : xơ gan tiềm
tàng – xơ gan còn bù – xơ gan mất bù [20], [36], [14]
1.3.1 Xơ gan tiềm tàng :
Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát
hiện tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì một nguyên nhân
khác.
1.3.2 Xơ gan còn bù :
Xơ gan giai đoạn này có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế
bào gan không chưa rõ, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không
đầy đủ, đặc biệt là chưa có cổ trướng, các rối loạn sinh hóa ở mức độ
nhẹ, để chẩn đoán dựa vào soi ổ bụng và sinh thiết.


8

1.3.3. Xơ gan mất bù :
1.3.3.1 Lâm sàng.
-Toàn thân gày sút nhiều, chân tay khẳng khiu, da khô sạm..
- Rối loạn tiêu hóa thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng,
sống phân.
- Mệt mỏi thường xuyên, ít ngủ, giảm trí nhớ.
- Chảy máu cam, chảy máu chân răng.
- Nôn ra máu, ỉa phân đen nếu có xuất huyết tiêu hóa.
- Có thể có sốt nếu có các nhiễm khuẩn nhiễm nấm kèm theo.
- Có thể đau bụng thành cơn nếu có nhiễm khuẩn màng bụng hoặc đau
bụng do các nguyên nhân khác như: viêm loét dạ dày hành tá tràng,

nhau.
+ Tĩnh mạch cửa giãn to > 13 mm.
+ Lách to tĩnh mạch lách giãn trên 10mm.
+ Ổ bụng có dịch tự do.
- Nội soi dạ dày tá tràng :
+ Giãn tĩnh mạch thực quản.
+ Giãn tĩnh mạch phình vị.
+ Có thể có xuất huyết tại búi giãn tĩnh mạch.
- Soi ổ bụng và sinh thiết thấy hình ảnh xơ gan.


10

1.4. Tiªn l-îng x¬ gan.
HiÖn nay tiªn l-îng x¬ gan chñ yÕu dùa vµo tiªu chuÈn Child-Pugh 1993 [14]

Yếu tố đánh giá

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Bilirubine toàn phần (µmol/l)


G.đoạn 3,4

+ Child-Pugh A ( 5-6 điểm ) : Xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt
+ Child-Pugh B ( 7 - 9 điểm ) : Xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng
trung bình
+ Child-Pugh C ( ≥10 điểm ) : Xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu
1.5.Biến chứng của xơ gan.
- Rối loạn các chỉ số sinh hóa cũng là hậu quả của bệnh xơ gan từ đó
đem đến những biến chứng nặng nề, đây là yếu tố thường gặp trước và
trong bệnh xơ gan.
- XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản :
Giãn tĩnh mạch thực quản hình thành hầu hết ở bệnh nhân xơ gan,
trong đó 1/3 số bệnh nhân có biến chứng vỡ gây chảy máu, đây là một
biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Cứ
mỗi năm có từ 5-15% bệnh nhân xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản
mới, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản không có xơ gan là 5-10%, có xơ gan từ 40-70% tùy theo mức độ
suy tế bào gan ( 5% ở Child A, 25% ở Child B, trên 50 % ở Child C )


11

[43].Ở bệnh nhân bị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 40 % sẽ tự cầm
nhưng 30% sẽ có chảy máu tái phát trong vòng 6 tuần, 70 % tái phát
trong vòng 1 năm. Nếu tĩnh mạch thực quản không vỡ tái phát trong
vòng 6 tuần đầu thì tiên lượng tử vong của bệnh nhân tương đương
chưa bị vỡ lần nào ( Trích Luận văn Vũ Thị Ngọc ĐHYHP/2010)[43]. Thường sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và
việc điều trị trở nên khó khăn hơn.
Triệu chứng của chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
điển hình thường có :

+ Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản,
hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
+ Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm
mạc lở loét.
- Hôn mê gan:
Hôn mê gan là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến
chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan
nặng. Hôn mê gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong.
Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc
sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa
chảy... Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân
sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không
xảy ra hôn mê gan nhưng nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng
vẫn xảy ra hôn mê. Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê
gan, trong đó xuất huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá


13

làm tăng NH3 trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi
khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:
+ Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn,
cộng trừ chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.
+ Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng,
hành vi không phù hợp, nói líu nhíu.
+ Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ
cho tới sững sờ.
+ Giai đoạn 4: hôn mê.
- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm

phát triển mạnh chèn ép tại xoang và cả sau các xoang gan làm tăng áp
lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh làm cho tăng áp lực
thẩm thấu gây tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc.
+ Giảm albumin huyết tương do gan suy không tổng hợp đầy đủ dẫn
đến giảm áp lực keo trong máu gây ra thoát dịch vào các khoang phúc
mạc.
+ Tăng Aldosterol thứ phát do gan bị suy không hủy được, mặt khác
tăng Aldosterol tiên phát là do hoạt hóa hệ RAA ( do thiếu máu đến
cầu thận trong xơ gan) kích thích vỏ thương thận tăng tiết Aldosterol.
Tăng Aldosterol làm tăng hấp thụ natri ở ống lượn xa, tăng lượng natri
máu kéo theo tăng giứ nước trong cơ thể làm tăng tình trạng phù và cổ
trướng.


15

+ Tăng lượng ADH do tăng áp lực thẩm thấu gây kích thích các thụ
cảm thể thùy sau tuyến yên gây tăng tiết ADH. Hormon ADH có vai
trò chống bài niệu gây giữ nước cho cơ thể làm tăng phù và cổ trướng.
+ Tăng tính thấm thành mạch do thiếu oxy và nhiễm độc mạn tính do
gan suy trong xơ gan gây nên thoát dịch ra khỏi lòng mạch gây phù và
cổ trướng [23],[34],[15].Xơ gan có tiên lượng nặng khi có cổ trướng
hoặc có suy thận ( HC gan thận ).
* Hội chứng gan thận :
Theo định nghĩa của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế năm 2007, Hội
chứng gan thận là một hội chứng có thể đảo ngược được, đặc trưng bởi
tình trạng suy giảm chức năng thận do sự thay đổi đáng kể chức năng
tuần hoàn, hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ reninangiotensin [65].Hội chứng gan thận biểu hiện bởi sự suy tuần hoàn
toàn thận gây ra do bệnh cảnh xơ gan nặng làm cho giảm sút tuần hoàn
nuôi dưỡng thận dẫn đến suy thận cùng với suy gan. Như vậy hội


Giảm thể tích hiệu quả
trong lòng mạch

Tác động lên
thần kinh giao cảm

Giảm tưới máu
cầu thận

Kích thích cạnh cầu
thận tiết Renin

Co mạch thận

Hoạt hóa hệ RAA


17

Sơ đồ . Cơ chế bệnh sinh theo thuyết làm đầy không đủ ( Underfill ) [66]
-Giả thuyết II : giả thuyết tràn ngập, có tài liệu còn gọi là giả thuyết
tăng gánh ( Overflow ) thì dựa trên sự gia tăng chứ không giảm thể tích
nội mạch. Sự ứ natri tiên phát ( do thận bị thiếu máu hoạt hóa hệ
RAAS làm kích thích tuyến thương thận tăng tiết Aldosterol làm tăng
giữ natri. Ngoài ra còn tăng Aldosterol thứ phát( Do gan suy ) càng
làm tăng giữ natri kéo theo giữ nước là nguyên nhân làm tăng thể tích
máu nội mạch làm thoát dịch vào khoang phúc mạc dẫn tới giảm lưu
lượng máu lưu thông hiệu quả dẫn tới thiếu máu tưới cho thận gây rối
loạn chức năng thận. [3], [45],[47],[50].


Thiếu máu
cầu thận
Sơ đồ . Cơ chế bệnh sinh theo thuyết tràn ngập ( Overflow
)[66]

- Giả thuyết III : Thuyết giãn động mạch ngoại vi là hợp nhất 2 giả
Suy thận chức năng

thuyết trên với cơ chế làm đầy không đủ tác dụng trước và cơ chế tràn
ngập tác dụng sau trong quá trình hình thành cổ trướng. Theo giả
thuyết này áp lục tĩnh mạch cửa tăng sẽ tạo nên sự chênh áp giữa tĩnh


19

mạch cửa và tuần hoàn tĩnh mạch cơ thể còn lại dẫn đến giãn mạch
ngoại vi. Sự giãn mạch ngoại vi làm giảm thể tích máu động mạch sẽ
kích thích thần kinh thể dịch gây tăng tiết Aldosteron ( tuyến thượng
thận ) và ADH ( được tiết ở dưới đồi dự trữ ở hậu yên ) gây ứ natri và
ứ dịch dẫn tới tràn dịch vào khoang phúc mạc do đó làm giảm thể tích
máu động mạch hữu hiệu. Sự giảm thể tích này một mặt chính nó đã
làm giảm tưới máu cầu thận, mặt khác kích thích thụ cảm thể cảm nhận
áp lực cao, từ đó hoạt hóa hệ RAA làm co mạch thận dẫn đến suy thận
chức năng [3], [65],[47],[50].


20

Xơ gan

trong lòng mạch
Giảm tưới máu cầu thận

Tăng dịch cơ
thể
Tăng giữ
natri +nước

Hoạt hóa hệ RAA và
hệ TK giao cảm

Co mạch thận

Sơ đồ 1.3. Cơ chế bệnh sinh suy thận theo thuyết giãn động mạch ngoại vi[66]
Suy thận chức năng

Cả 3 giả thuyết trên đều nhằm mục đích giải thích sự gia tăng
các yếu tố co mạch nội sinh trong xơ gan làm giảm tưới máu cầu thận
dẫn tới giảm mức lọc cầu thận. Cơ chế sinh lý bệnh suy thận chức năng
ở bệnh nhân xơ gan gồm các yếu tố chính là :
- Sự thay đổi huyết động và giảm tưới máu thận.


21

- Kích thích hệ giao cảm tại thận gây co mạch.
- Hoạt hóa hệ RAA gây co mạch thận.
- Tăng tổng hợp các chất co mạch trung gian : Renin máu,
thromboxan B2, Endothelin I, Endothelin II.
- Giảm tổng hợp các yếu tố giãn mạch : Prostaglandin E2,

sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích
tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân
nặng/ngày cho tới tối đa 100g/ngày
- Không có tình trạng sốc
- Gần đây hoặc hiện tại không dùng thuốc độc với thận.
- Không có bệnh lý nhu mô thận( Protein niệu >50g/24h, HC niệu > 50
TB/vi trường và hoặc có bất thường thận trên siêu âm)
1.6. Nghiên cứu về tình trạng suy thận trên thế giới và ở Việt Nam.
1.6.1. Ở nước ngoài :
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về hội chứng gan
thận ở bệnh nhân xơ gan, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như
cơ chế bệnh sinh đã đạt được những kết quả quan trọng.
Năm 1863, Austin Flin lần đầu tiên kiểm tra mô bệnh học thận ở
bệnh nhân xơ gan cổ trướng có thiểu niệu nhận thấy mô bệnh học thận
bình thường nhưng có sự bất thường về chức năng thận[7]
Năm 1988 Schrier và cộng sự nghiên cứu hội chứng gan thận ở
bệnh nhân xơ gan đưa ra giả thiết về cơ chế bệnh sinh suy thận chức
năng ở bệnh nhân xơ gan là do giãn mạch ngoại vi, co động mạch thận,


23

tăng hoạt hóa hệ RAA là nguồn gốc phát triển của tình trạng suy thận ở
bệnh nhân xơ gan.[34]
1.6.2. Ở Việt Nam.
Ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về tình trạng suy
thận ở bệnh nhân xơ gan tuy nhiên chủ yếu cho kết quả về lâm sàng và
cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có hộ chứng gan thận.
Năm 2003 Nguyễn Thị Chi tại trường Đại học y Hà Nội nghiên
cứu đề tài “ Nhận xét hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan theo


Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan, điều trị tại khoa nội tiêu hóa Bệnh
viện hữu nghị Việt - Tiệp từ tháng 8 năm 2012 đến tháng 7 năm 2013.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu:
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn :
Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan điều trị tại
khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Việt-Tiệp trong thời gian nghiên cứu.
2.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan.
* Hội chứng suy chức năng tế bào gan :
- Lâm sàng : Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, chậm tiêu, thường phù 2 chân,
có thể có sao mạch, lòng bàn tay son hay xuất huyết dưới da
- Xét nghiệm :
+ Protein toàn phần huyết thanh giảm < 65g/l
+ Prothrombin giảm : ≤ 70%
+ Globulin huyết thanh tăng > 35g/l
+ Albumin huyết thanh giảm < 35g/l
+ Tỷ lệ A/G < 1
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa :
- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ
- Lách to
- Cổ trướng tự do, xét nghiệm dịch cổ trướng Rivalta (-),
Protein 10 mm, có dịch tự do ổ
bụng .