SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
VÁ NHĨ BẰNG MÀNG SỤN BÌNH TAI THEO
ĐƯỜNG MỔ XUYÊN ỐNG TAI

Chủ nhiệm đề tài: Đào Trung Dũng
Thành viên: Phạm Thanh Hương
Nguyễn Thị Phúc An
Đỗ Thanh Thủy

HÀ NỘI - NĂM 2018
1


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VTG

: Viêm tai giữa

VTGM : Viêm tai giữa mạn tính
TMH

: Tai Mũi Họng

TBĐK

: Trung bình đường khí

3


DANH MỤC BẢNG

4


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

5


DANH MỤC HÌNH

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa (VTG) mạn tính là tình trạng viêm niêm mạc của tai giữa
kéo dài trên 3 tháng, đặc trưng bởi chảy mủ tai dai dẳng qua màng nhĩ thủng
[1]. Hiện nay, VTG mạn tính được chia làm hai loại là VTG mạn tính không
nguy hiểm và VTG mạn tính nguy hiểm. VTG mạn tính không nguy hiểm
không gây ra biến chứng nặng nhưng làm chảy mủ tai kéo dài, nghe kém ảnh
hưởng đến sinh hoạt và giao tiếp của người bệnh. Đây là bệnh tương đối phổ
biến, ở Việt Nam gặp với tỷ lệ gặp khoảng 3-5% [2].
Biểu hiện lâm sàng của VTG mạn tính không nguy hiểm gồm có chảy
mủ tai nhày liên tục hoặc từng đợt kéo dài trên 3 tháng. Nội soi tai thấy màng


Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ bằng màng sụn bình tai theo đường
mổ xuyên ống tai.

8


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
− Năm 1878: Berthold lần đầu tiên thực hiện tái tạo màng nhĩ thủng bằng mảnh
da, đề ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ và được chính thức chấp nhận sử dụng
từ năm 1944 [6].
− Năm 1950: Moritz lần đầu dùng vạt da có cuống đóng hòm nhĩ [3],[7].
− Năm 1951: Zőllner và Wullstein 1952 sử dụng mảnh da tự do vá màng nhĩ
[3].
− Năm 1953: Wullstein đề ra 5 loại phẫu thuật chỉnh hình tai giữa nhằm mô tả
các phẫu thuật có cùng mục đích tái tạo dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ đến
tai trong [3].
− Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn bình tai làm mảnh vá màng nhĩ [8].
− Năm 1968, Hermann vá nhĩ bằng cân cơ thái dương [8].
1.1.2. Tại Việt Nam
− Năm 2006: Phạm Văn Sinh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn
thủng nhĩ đơn thuần và đánh giá hiệu quả nội soi vá nhĩ [5].
− Năm 2013: Vũ Thị Hoàn đánh giá kết quả vá nhĩ bằng kỹ thuật đặt mảnh ghép
cân cơ thái dương trên - dưới lớp sợi [4].
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai giữa



11
tai người tiếp nhận dải tần số âm rộng hơn so với nhóm động vật có cấu trúc
màng nhĩ phẳng.
− Kích thước màng nhĩ người Việt Nam: Đường kính dọc màng nhĩ theo cán
xương búa là 8,65 ± 0,85 mm, đường kính ngang đo qua rốn màng nhĩ là 7,72
± 0,52 mm [7].Theo Donalson, đường kính dọc và ngang trung bình là 9-10
mm và 8-9 mm. Diện tích phần màng căng trung bình là: 51- 55 mm2.
− Góc màng nhĩ: màng nhĩ tạo với thành dưới ống tai ngoài một góc nhọn
(48,08±9,380) và tạo với thành trên ống tai ngoài một góc tù (157,4±7,490).
− Độ dày màng nhĩ: Theo Rizer và Franklin độ dày trung bình màng nhĩ là:
131µm. Màng nhĩ có chỗ dầy, mỏng: chỗ dầy nhất của màng nhĩ là dây chằng
nhĩ búa: 0,8 mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy : 0,1mm.

1
5
6

3
4

Ảnh: Màng nhĩ
1. Màng trùng, 2. Cán búa, 3. Rốn nhĩ, 4. Nón sáng.
5. Vòng khung nhĩ, 6. Màng cằng
− Cấu tạo của màng nhĩ: 2 phần là màng chùng và màng căng.
+ Màng chùng: ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ
búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương
của thành trên ống tai. Cấu tạo gồm 3 lớp:
− Lớp ngoài gồm 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp biểu mô


13
+ Động mạch hòm nhĩ trước, động mạch hòm nhĩ trên, động mạch hòm nhĩ
dưới và động mạch trâm chũm.

Hình 1.3. Các động mạch cấp máu màng nhĩ
− Chức năng sinh lý của màng nhĩ
+ Thu nhận biến đổi âm thanh của môi trường không khí bên ngoài từ dạng
sóng Viba thành chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục và đi vào
môi trường nước của tai trong.
+ Khuếch đại âm thanh : tỷ lệ 17/1 lần.
+ Đảm bảo lệch pha cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục của tai giữa.
+ Duy trì chênh lệch phân áp sinh lý của không khí giữa tai giữa và tai ngoài.
1.2.1.2. Thành trong:
− Ụ nhô: phần vỏ xương nhô lên tương ứng với vòng đáy ốc tai.
− Cửa sổ bầu dục: nằm phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp lắp vào tạo
thành khớp bàn đạp tiền đình.
− Cửa sổ tròn: nằm phía sau dưới ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
− Lồi ống thần kinh mặt: phía trên cửa sổ bầu dục, chứa đoạn II dây VII.
− Lồi ống bán khuyên ngoài.

13


14

Hình 1.4. Cấu tạo thành trong hòm tai.
1.2.1.3. Thành sau (thành chũm):
Gồm 2 phần:
− Tầng trên chiếm 2/5 trên của thành sau, có lỗ sào đạo hình tam giác với đỉnh ở

chằng búa trước. Kích thước trước sau 1,3 – 2,45 mm.
− Xương đe:
+ Người trưởng thành có chiều dài khoảng 6,21 ± 0,41 mm, gồm 3 phần:
+ Thân đe tiếp khớp với đầu xương búa.
+ Ngành ngang: hướng ra sau, gác vào hố đe ở cửa sào đạo, có dây chằng đe sau
bám vào.
+ Ngành xuống: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp xương bàn đạp tạo thành
khớp đe đạp.
− Xương bàn đạp:
+ Người trưởng thành có chiều cao khoảng 33,33 ± 0,21 mm, gồm 2 phần:
+ Chỏm bàn đạp tiếp khớp với xương đe, tiếp nối với đế đạp bằng hai trụ trước
và sau.
+ Đế xương bàn đạp có chiều dài là 2,95 ± 0,29 mm, chiều ngang là 1,46 ± 0,11
mm. Độ dày đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04 mm, ở phần trước của đế là 0,41 ± 0,07
mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05 mm. Đế đạp lắp vào cửa sổ bầu dục bằng
dây chằng vòng.
− Các khớp xương con: có 3 khớp

15


16
+ Khớp búa đe: được treo bởi hệ thống dây chằng trong thượng nhĩ nên là một
khớp không chịu lực, giúp cho hoạt động truyền âm được dễ dàng.
+ Khớp đe đạp.
+ Khớp bàn đạp tiền đình là một khớp bán động.
1.2.2. Vòi tai
− Vòi tai nối hòm tai với vòm mũi họng. Vòi tai đi theo hướng từ sau ngoài đến
trước trong, từ trên xuống dưới và tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc
khoảng 45º ở người lớn, khoảng 10º ở trẻ em.

Niêm mạc tai giữa gồm hai loại ở hai vùng khác nhau:
− Vùng trước của trung nhĩ, hạ nhĩ, vòi nhĩ: được lót bởi biểu mô trụ giả tầng có
lông chuyển, có tiết dịch. Chức năng chính của niêm mạc vùng này là làm
sạch.
− Vùng sau của trung nhĩ, thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào chũm:
được lót bởi một lớp tế bào không có lông chuyển, giàu mạch máu. Chức
năng chính của niêm mạc vùng này là trao đổi khí.
1.2.5. Sinh lí tai giữa
− Chức năng nghe: Do chênh lệch trở kháng nên khi âm thanh truyền từ không
khí vào dịch tai trong sẽ mất đi 99% năng lượng (tương đương với khoảng
30dB). Hệ thống màng nhĩ – chuỗi xương con giúp phục hồi phần năng lượng
mất mát này thông qua các đặc điểm sau:
+ Hiệu ứng thủy lực: diện tích rung động hiệu quả của màng tai là 55 mm2, của
đế đạp có diện tích 3,2 mm². Tỷ lệ khuyếch đại là 17 lần.
+ Hiệu ứng đòn bẩy: chiều dài cán xương búa gấp 1,3 lần ngành xuống xương
đe.
+ Tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17 × 1,3 = 22 lần.
+ Mặt khác, dịch tai trong không nén giãn được nên phải có hoạt động lệch pha
giữa hai cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn để năng lượng đưa vào từ hệ thống màng
nhĩ – chuỗi xương con kích thích được các tế bào lông của tai trong.
17


18
− Chức năng bảo vệ:
+ Màng nhĩ: kín, không ngấm nước có tác dụng bảo vệ tai giữa và tai trong khỏi
các tác nhân gây bệnh.
+ Hệ thống chuỗi xương con: có các gân cơ búa và cơ bàn đạp bám vào. Khi có
các kích thích âm thanh quá mức, cơ bàn đạp co lại làm chuỗi xương con
giảm rung động.

giữa.
+ Mô đệm dày lên, thâm nhiễm các tế bào viêm, phản ứng xơ hóa, vôi hóa.
− Màng nhĩ: lỗ thủng phần màng căng, không sát xương, bờ lỗ thủng nhẵn. Bờ
lỗ thủng thường có riềm biểu bì quặp vào bên trong khoảng 0,2- 0,3mm.
− Xương con: có thể gặp các hình thái
+ Liên tục, di động tốt.
+ Gián đoạn do viêm gây thiểu dưỡng hoặc do một số men vi khuẩn tiết ra.
+ Cố định các khớp xương con.
− Xương chũm thường có phản ứng đặc ngà.
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng[9]
− Chảy mủ tai là triệu chứng chính với các đặc điểm:
+ Mủ nhầy.
+ Không màu hoặc nhầy giống như lòng trắng trứng. Khi bội nhiễm mủ sẽ có
màu trắng đục.
+ Có thể kéo thành từng sợi khi dùng tăm bông lau tai, thả vào nước mủ không
tan.
+ Mùi tanh hoặc không mùi.
+ Khi viêm mũi xoang, viêm VA cấp… mủ lại chảy tăng lên.
− Nghe kém ở nhiều mức độ, thường nghe kém ở mức độ nhẹ.
− Ù tai: thường biểu hiện tiếng ù trầm, ù không liên tục.
− Đau đầu: ít gặp, đôi khi có cảm giác nặng hoặc váng đầu.
1.3.3.2. Triệu chứng thực thể [9]

19


20
− Màng nhĩ: thường chỉ gặp một lỗ thủng ở màng căng, bờ nhẵn, không sát xương,
phần còn lại của màng nhĩ có thể bình thường, dầy đục hoặc vôi hóa.

+ Chỉ số khoảng cách đường khí – đường xương (ABG: air- bone gap): trung
bình hiệu số đường khí và đường xương ở 4 tần số trên. ABG đặc trưng cho
tổn thương hệ thống truyền âm.
− Chẩn đoán hình ảnh trong một số trường hợp cần thiết có thể tiến hành chụp
phim để đánh giá mức độ tổn thương tai giữa.
+ Phim Schuller: thường gặp hình ảnh giảm thông bào hoặc mất toàn bộ thông
bào (xương chũm đặc ngà) [16].
+ Phim chụp cắt lớp vi tính xương thái dương trên 2 bình diện axial và coronal.
• Ưu điểm: Đánh giá tương đối chính xác mức độ tổn thương hệ thống xương
con, các thành xương của hòm tai và xương chũm.
• Nhược điểm: Giá thành cao. Có thể bỏ sót tổn thương nếu lát cắt không đủ
mỏng hoặc không đi đúng qua bình diện xương con.
1.4. Phẫu thuật vá nhĩ đường xuyên ống tai
1.4.1. Một số khái niệm
− Tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) là phẫu thuật vá lại lỗ thủng màng nhĩ chỉ
can thiệp trên màng nhĩ, không lật vòng khung nhĩ lên cùng với vạt da ống tai
ngoài-màng nhĩ [10].
− Chỉnh hình tai giữa (Tympanoplasty) là phẫu thuật tạo hình lại màng nhĩ kết
hợp với thao tác trong tai giữa như mở hòm nhĩ, gỡ xơ dính trong hòm nhĩ
hay chỉnh hình xương con [10].
− Phân loại chỉnh hình tai giữa theo Wullstein cải biên gồm 5 typ [10]:
+ Typ 1: Tạo hình màng nhĩ, giữ nguyên cấu trúc xương con
+ Typ 2: Phẫu thuật gồm tạo hình màng nhĩ và chỉnh hình xương con giữ
nguyên hệ thống búa đe.
+ Typ 3: Phẫu thuật gồm tạo hình màng nhĩ và chỉnh hình xương con không bảo
tồn hệ thống búa đe theo các cách sau:
• Typ 3a: màng nhĩ tái tạo tỳ trực tiếp lên chỏm xương bàn đạp.
• Typ 3b: sử dụng trụ dẫn nối từ màng nhĩ tái tạo đến chỏm xương bàn đạp.
21


3 tháng.
− Vòi nhĩ thông thoáng thể hiện bằng hiện tượng thuốc xuống được họng khi
làm thuốc tai.
− Bệnh nhân nghe kém dẫn truyền với khoảng cách đường khí và đường xương
(air bone gap) < 30dB
1.4.3.2. Chống chỉ định
- Mắc bệnh toàn thân không đủ khả năng phẫu thuật
- Bệnh nhân đang chảy mủ tai hoặc có viêm mũi xoang cấp tính hay có các vấn
đề về vòi tai.
- Bệnh tích tai nguy hiểm…..
1.4.4. Các đường phẫu thuật [11]
Có 3 cách tiếp cận tai giữa: đường xuyên ống tai (transcanal), đường
trước tai (endaural) và đường sau tai (retroauricular).
− Đường xuyên ống tai: là phẫu thuật được thực hiện thông qua loa soi tai hoặc
nội soi, được chỉ định khi ống tai ngoài đủ rộng để quan sát toàn bộ lỗ thủng.
− Đường trước tai: sử dụng đường mổ Shambaugh qua khe sụn bình tai và xoăn
tai giúp quan sát và thao tác trên màng nhĩ tốt hơn.
− Đường sau tai: sử dụng đường rạch da sau tai, vành tai và mô mềm được vén
ra phía trước tạo phẫu trường rộng rãi có thể áp dụng với tất cả các bệnh tích
tai khác nhau.

23


24

Hình 1.6. Đường mổ xuyên ống tai
1.4.5. Các kỹ thuật đặt mảnh vá [11-13]
− Kỹ thuật đặt mảnh vá kiểu underlay: mảnh vá được đặt dưới cán búa và vòng
khung nhĩ ở phía trước.

+ Bước 5: Đặt mảnh vá theo kỹ thuật “underlay” hoặc “over-underlay”. Đặt lại
vạt da – màng nhĩ, chèn Gelaspon. Kết thúc phẫu thuật.
1.4.7. Biến chứng và xử trí.
− Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: cắt chỉ vết mổ, hút sạch máu đông, cầm máu
bằng đông điện hoặc khâu cầm máu nếu cần.
− Nhiễm trùng vết mổ: sát trùng vết mổ hàng ngày, kháng sinh đường tiêm hoặc
uống.
− Chóng mặt: có thể xuất hiện trong 1-2 ngày đầu sau mổ ở mức độ nhẹ sau đó tự
hết.
− Liệt mặt: có thể do phù nề, do chèn ép hoặc do tổn thương thần kinh VII trong
phẫu thuật. Cần tiến hành tiêm corticoid giảm phù nề, nếu không đỡ mở lại
hốc mổ kiểm tra, giảm áp dây VII.

25