BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM PHÚC KHÁNH
MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH
RÒ HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM PHÚC KHÁNH
MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH
RÒ HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2
Cộng sự
DL
Dẫn lưu
HM
Hậu môn
HMTT
Hậu môn trực tràng
NVYT
Nhân viên y tế
PT
Phẫu thuật
RHM
Rò hậu môn
RHM
Rò hậu môn
1.7. Tổng hợp các nghiên cứu liên quan đến đề tài trong nước và quốc tế..22
1.7.1. Các nghiên cứu nước ngoài............................................................22
1.7.2. Các nghiên cứu trong nước.............................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. Thiết kế và quy trình nghiên cứu..........................................................25
2.3. Mẫu và cách chọn mẫu..........................................................................25
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................26
2.4.1. Đặc điểm chung..............................................................................26
2.4.2. Tiền sư............................................................................................26
2.4.3. Lâm sàng........................................................................................26
2.4.4. Cận lâm sàng..................................................................................27
2.4.5. Phân loại rò hậu môn......................................................................27
2.4.6. Phương pháp phẫu thuật điều trị áp xe/ rò hậu môn.......................28
2.4.7. Điều trị và chăm sóc sau mổ...........................................................30
2.4.8. Biến chứng phẫu thuật và cách xư trí biến chứng..........................31
2.4.9. Kết quả phẫu thuật..........................................................................31
2.5. Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu............................................................33
2.6. Kế hoạch quản lý và phân tích số liệu, cách khống chế sai số và nhiễu
......................................................................................................................33
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................34
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................36
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hình 1.8.
Hình ảnh đường rò qua chụp CHT ............................................12
Hình 1.9.
Áp xe hố ngồi trực tràng trái .....................................................12
Hình 1.10. Các vị trí áp xe cạnh hậu môn ...................................................13
Hình 1.11. Phân loại rò hậu môn theo Parks................................................14
Hình 1.12. Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St James's....15
Hình 1.13. Các vị trí dẫn lưu áp xe...............................................................16
Hình 1.14. Phẫu thuật mở ngỏ đường rò......................................................17
Hình 1.15. Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa .........................................17
Hình 1.16. Hạ thấp đường rò bằng seton......................................................18
Hình 1.17. Đặt steton thắt dần đường rò .....................................................18
Hình 1.18. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U .............................19
Hình 1.19. Phẫu thuật LIFT .........................................................................20
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn
trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến HermannDesfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ
đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh
hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác
nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Các hốc hậu môn
Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân
các cột Morgagni, có từ 10 - 12 hốc [1], [15], [16] vòng quanh HM, bờ tự do
của các hốc này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược. Các hốc HM là
nơi các ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là
nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn
[1], [17], [18].
1.1.2. Tuyến Hermann và Desfosses
Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn, có từ
8 – 12 tuyến xung quanh ống HM [15], [19].
Hình 1.1. Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) [1]
1.1.3. Các khoang quanh hậu môn trực tràng
- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và
cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược.
- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài liên
tục với lớp mỡ dưới da của mông.
- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang
mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng.
- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng
4
sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn
quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ
nâng HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với
các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy
từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình
thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm
dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có
hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da
và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của
khoang ụ ngồi TT.
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng [1]
1.1.5. Mạch máu và thần kinh
6
* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:
- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, cấp máu cho bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp
máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho
các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM.
- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng,
cấp máu cho phần thấp của trực tràng.
* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về
ba tĩnh mạch:
các cơ quanh vùng chậu.
- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh.
Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và
luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm [1], [18].
1.2.4. Yếu tố cơ thắt
Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, tạo vùng áp
suất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả
chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là do cả
hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM
2cm [18], [15].
1.2.5. Yếu tố giải phẫu
8
- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mutrực tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của
trực tràng và trục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 90 độ
hay khi đại tiện. Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng
đến góc HMTT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [1], [2], [15].
- Van ép hai bên: sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được
là do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM. Vị trí này nằm ở hai
bên của ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng [21].
- Van ép một bên: khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm
mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc
HMTT, nằm đè lên đầu trên của ống HM [19].
- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM
mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước. Sóng nhu
động tạo sức căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để
ngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện. Khi cố nín đại tiện,
sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện [1].
- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: sưng nóng đỏ cả vùng mông hay tầng
sinh môn, căng bóng nhất là chỗ áp xe sắp vỡ, nhưng có khi nhìn tầng sinh
môn lại như không có gì thay đổi nếu ổ áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thăm trực
tràng mới thấy rõ hiện tượng đau và căng hơn so với bên lành [1], [2].
* Triệu chứng thực thể:
- xuất hiện khối sưng, đỏ, đau, căng bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM,
khối này có thể đã vỡ chảy mủ, chảy dịch.
- Dấu hiệu lỗ hậu môn mở là triệu chứng có giá trị, có khi chỉ cần vạch
10
nhẹ lỗ hậu môn là có thể thấy mủ trắng chảy ra từ trong hậu môn nơi có lỗ trong.
- Thăm hậu môn trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng
một nốt nhỏ nằm ở hốc hậu môn lồi lên hoặc lõm xuống, đau chói khi ấn ngón
tay vào. Trường hợp áp xe trong khoang liên cơ thắt sẽ thấy 1 khối căng, đau
đẩy lồi vào lòng trực tràng.
- Dùng ống soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể thấy
lỗ trong viêm, chảy mủ [2], [18], [17].
1.3.1.2. Giai đoạn rò
* Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch không
triệt để, đường rò thật sự được hình thành. Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt tái
diễn ở cạnh hậu môn.
* Triệu chứng thực thể:
- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậu
môn, tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng. Thường chỉ có 1 lỗ
ngoài nhưng cũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ ngoài,
tầng sinh môn như “tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nhiều
lần bệnh tái đi tái lại nhiều lần không khỏi.
Lỗ trong: sờ nắn có thể thấy một thừng xơ đi từ lỗ thứ phát hướng vào
của bác sỹ siêu âm cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán [29], [30], [28],
[31], [32].
12
Hình 1.7. Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ [33]
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng tư
Hiện nay, CHT được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong chẩn đoán, nhờ
cho ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân loại
đường rò chính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng
với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn.
Từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò cũng như
các phân nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau mổ
đến 75% trường hợp RHM phức tạp [18],[34],[35],[36].
Hình 1.8. Hình ảnh đường rò qua chụp CHT [36]
Hình 1.9. Áp xe hố ngồi trực tràng trái [35]
13
1.4. Phân loại rò hậu môn
1.4.1. Phân loại áp xe cạnh hậu môn (theo vị trí):
- Áp xe khoang liên cơ thắt.
- Áp xe khoang nông quanh hậu môn (dưới da - niêm mạc ống hậu môn).
- Áp xe hố ngồi trực tràng.
- Áp xe khoang trên cơ nâng.
- Áp xe móng ngựa: ổ áp xe lan tỏa từ khoang bên này sang khoang bên
15
Hình 1.12. Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St
James's [34], [35]
(A): độ 1, (B): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt lan sang 2 bên hình móng ngựa,
(C): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt 1 bên, (D):độ 3, (E): độ 4, (F): độ 5
1.4.4. Phân loại theo tính phức tạp của đường rò
Dựa theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ (the American
Society of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS - 2011) [38]:
- Rò hậu môn đơn giản: có 1 lỗ trong nằm ở hốc hậu môn, 1 lỗ ngoài,
đường rò xuyên cơ thắt phần thấp (xuyên qua 30% bề dày cơ thắt ngoài).
- Rò hậu môn phức tạp: đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài,
rò trên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt; phụ nữ có đường rò ở phía trước; đường rò có
nhiều nhánh, nhiều lỗ ngoài, nhiều lỗ trong; rò hậu môn tái phát; rò hậu môn
liên quan đến bệnh Crohn, lao, HIV; rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ tại
chỗ; rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sư mất tự chủ hậu môn và rò trực
tràng, âm đạo;…
16
1.5. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn
Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM [28].
1.6. Điều trị rò hậu môn
1.6.1. Nguyên tắc điều trị bằng phẫu thuật
- Phải tìm được lỗ rò tiên phát (lỗ trong) là nguyên nhân gây bệnh.
- Lấy hết tổ chức xơ, phá hết các đường rò phụ, các ngóc ngách.
* Phương pháp đặt Seton [12]:
Có 3 phương pháp, tuỳ theo mục đích của phẫu thuật viên:
- Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton), thường áp dụng khi
còn tồn tại ổ áp xe. Đường rò sẽ được giải quyết ở thì sau.
Hình 1.15. Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa [42]
- Với mục đích hạ thấp đường rò (mở đường rò 1 phần), chờ liền sẹo (xơ
18
hoá) sẽ mở nốt phần đường rò ở thì sau (fibrosing seton).
Hình 1.16. Hạ thấp đường rò bằng seton[42]
- Cắt đường rò “dần dần” (cutting seton) để đường rò lành mà vẫn bảo
tồn được chức năng cơ thắt.
Hình 1.17. Đặt steton thắt dần đường rò [43]
Đây là phương pháp hữu dụng trong trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rò
trên cơ thắt, rò ngoài thắt và những đường rò phức tạp khác mặc dù khả năng
kiểm soát việc liền vết thương kéo dài, gây phiền hà cho người bệnh [18], [17].
* Chuyển vạt niêm mạc đóng lỗ trong [12]:
Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ trong.
Vật liệu vạt sư dụng có thể là: vạt toàn thể, vạt niêm mạc (mucosal advancement
flap), vạt trực tràng một phần hay toàn bộ (retal wall advancement flap), vạt biểu
mô ống hậu môn (anocutaneous advancement flap).
19
Copyright: Tài liệu đại học ©