1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thủy tinh thể (TTT) và glôcôm là hai bệnh mắt phổ biến và chiếm tỷ
lệ mù lòa hàng đầu trong các bệnh về mắt.
Ở Việt Nam, theo báo cáo của phòng chỉ đạo chuyên khoa bệnh viện Mắt
Trung ương, năm 1995 số người bị mắc bệnh glôcôm chiếm 0,28 - 0,35%, mù
lòa do bệnh glôcôm chiếm 2,3 - 6,3% các bệnh mắt và chủ yếu ở người trên
40 tuổi mà hình thái thường gặp là glôcôm góc đóng. Bệnh đục thủy tinh thể
chiếm 0,53% dân số [].
Theo báo cáo điều tra cơ bản của phòng chỉ đạo chuyên khoa bệnh viện
Mắt Trung ương năm 2002 trên 13.896 người ở 8 vùng sinh thái khác nhau
trên toàn quốc thì mù lòa do bệnh đục thủy tinh thể chiếm 71,3% trong số các
bệnh mắt gây mù 2 mắt ở nước ta [].
Hai căn bệnh này phổ biến ở người lớn tuổi, chúng có thể tồn tại độc lập
trên từng mắt của bệnh nhân, nhưng cũng có thể phối hợp, glôcôm có thể gây
biến chứng đục thủy tinh và ngược lại.
Theo báo cáo của T.V Doubazen thì có đến 76,9% các trường hợp sau
phẫu thuật glôcôm bị đục thủy tinh thể [].
Bệnh đục thủy tinh thể tiến triển đến mức độ giảm thị lực ảnh hưởng tới
khả năng nhìn của bệnh nhân thì cần phải điều trị bằng phẫu thuật.
Bệnh glôcôm góc đóng và một số hình thái glôcôm khác như glôcôm góc
mở ... khi điều trị bằng thuốc và các phương pháp khác không điều chỉnh
được nhãn áp phải can thiệp phẫu thuật và phổ biến là phẫu thuật cắt bè củng
giác mạc (trabeculectomy).


2


3

2 mặt lồi, mặt sau lồi hơn mặt trước, công suất hội tụ tương đương 1 thấu kính
hội tụ 20 dioptries.
Cấu tạo từ bên ngoài vào gồm: bao rồi đến lớp vỏ và trong là chất nhân.
Vị trí của thủy tinh thể nằm sau mống mắt, lỗ đồng tử: được treo vào vùng thể
mi bởi các dây chằng Zin.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý của thủy tinh thể
Thể thủy tinh không có mạch máu, nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấm dinh
dưỡng từ thủy dich do thể mi tiết ra.
Thể thủy tinh có tính đàn hồi, phồng lên hoặc dẹt xuống thông qua hoạt
động của hệ thống dây chằng zin, được điều khiển bởi các cơ thể mi. Do đó
công suất hội tụ của thể thủy tinh thay đổi, điều tiết giúp mắt có thể nhìn các
hình ảnh ở xa hoặc gần.
Ở người trẻ thể thủy tinh rất mềm dẻo, nhưng tuổi tăng dần, đặc biệt
người bình thường từ 40 tuổi trở lên thủy tinh thể có xu hướng đặc lại, kém
đàn hồi làm cho khả năng điều tiết của mắt bị giảm.
1.1.3. Đặc điểm sinh hóa
Thủy tinh thể ở người có nồng độ protein chiếm 33% trọng lượng mắt,
các protein này hình thành sợi thể thủy tinh đồng tâm, tồn tại dưới 2 dạng: tan
trong nước và không tan trong nước [].
Sự kết tụ (agyregation), thay đổi thủy hợp ở mô (tissuehydration), thay
đổi cấu trúc tế bào; rối loạn chuyển hóa glucoza, các chất khoáng (canxi,
natri, kali...) và vitamin (đặc hiệt vitamin C) sẽ dẫn đến đục thể thủy tinh [].
1.2. Lịch sử phẫu thuật đục thể thủy tinh
1.2.1. Trước thế kỷ 18, các thầy lang hoặc các thầy thuốc chữa bệnh mắt
dùng dụng cụ kim nhọn để day, ấn đẩy thủy tinh thể đục, (methodofcouching),




5

Năm 1982, Ch.W. Simcoc đã sáng chế, ứng dụng kim hai này đồng trục
để rửa hút, hoàn thiện hệ thống rửa hút thể thủy tinh đục [ ].
Về sau phương pháp này càng hoàn thiện, ngoài lấy TTT đục ngoài bao
còn đặt TTT nhân tạo.
1.2.4. Phương pháp làm nhuyễn thủy tinh thể (phacoemulsification)
Năm 1962 Dr. Charles Kelman đã đề xuất phương pháp làm nhuyễn TTT
và đến 1967 phương pháp này được ứng dụng trên bệnh nhân.
Đây là phương pháp lấy TTT ngoài bao dùng siêu âm làm nhuyễn TTT
"canputerized ultrasonic catarad surgery" với đường mở vào nhãn cầu nhỏ [].
Ngày nay phương pháp này ngày càng được áp dụng rộng rãi, kỹ thuật
ngày càng hoàn thiện với nhiều đường mở vào nhãn cầu ở các vị trí khác
nhau: trên giác mạc hoặc trên củng mạc rìa.
1.2.5. Phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ củng giác mạc
Năm 1994 Raphael Benchimol và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật TTT
ngoài bao với phương pháp đường mở vào nhãn cầu nhỏ (Small tunnel
incision) kết hợp cắt nhân bằng tay [].
Năm 1996 S. Benchinol và E. careno đề xuất đường mở nhỏ vào nhãn
cầu vùng củng - giác mạc rìa độ dài từ 5 - 5,5mm và đặt TTT nhân tạo []. Độ
dài đường rạch mở nhãn cầu tương ứng với đường kính phần quang học của
thủy tinh nhân tạo. Vị trí đường mở nhỏ ở 12h hoặc phía thái dương cách rìa
giác mạc 2 - 2,5mm. Về sau kỹ thuật này được ứng dụng phổ biến, một số tác
giả còn thực hiện vết mổ nhỏ hơn.
Ở Việt Nam, năm 1978, Nguyễn Trọng Nhân là tác giả đầu tiên áp dụng
kỹ thuật phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTT nhân tạo [].
1.3. Những biến đổi về giải phẫu, sinh lý của mắt đã phãu thuật glôcôm



7

7

dính mống mắt vào trước TTT, viêm mống mắt, sắc tố tiết tố ở diện đồng tử,
dính bờ đồng tử, mất trương lực cơ, co đồng tử v.v...
1.3.5. Thể thủy tinh
Theo dõi qua 16 năm Doubareva T.V thấy sau phẫu thuật glôcôm tỷ lệ
đục thể thủy tinh lên tới 76,9% [].
Một số tác giả theo dõi mắt đã phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc trong 5
năm thấy đục TTT từ 14 - 40% [].
Người ta lý giải TTT đục do nhãn áp tăng, do tác động cơ học của phẫu
thuật, do phản ứng viêm màng bồ đào, do rối loạn dinh dưỡng và lưu thông
thủy dịch.... sẽ làm tổn hại TTT. Hậu quả làm tăng sinh lớp tế bào biểu mô
nằm sát dưới bao trước. Thể thủy tinh dày, cứng và dính, ranh giới giữa bao
trước và chất nhân không rõ ràng như mắt đục TTT đơn thuần do tuổi già [].
Do đó phẫu thuật gặp nhiều khó khăn.
1.3.6. Tổn hại màng bồ đào, dịch kính, võng mạc, thị thần kinh trên mắt
glôcôm
Đối với mắt bị glôcôm - màng bồ đào bị thiếu máu tăng sinh tân mạch,
xơ, loạn dưỡng.
- Loạn dưỡng, vẩn đục... dịch kính.
- Thiếu máu, loạn dưỡng, thoái hóa võng mạc.
- Teo lõm gai thị, teo thị thần kinh.
Làm ảnh hưởng đến thị trường đặc biệt phía mũi và thị lực của người
bệnh.


8


9

Theo Paufique biến chứng sau phẫu thuật đục TTT trên mắt đã phẫu
thuật glôcôm: 50% sẹo bọng mất chức năng gây tăng nhãn áp tái phát [].
Còn Scheie và Muizhead báo cáo 2 - 27% loạn dưỡng giác mạc [].
Trường hợp trên mắt bệnh nhân vừa bị glôcôm kèm đục TTT, một số tác giả
đưa ra phương pháp: phẫu thuật đục TTT kết hợp phẫu thuật cắt bè củng giác
mạc điều trị trong một lần phẫu thuật. Tuy nhiên một số tác giả khác cho rằng
việc tiến hành một lúc 2 phẫu thuật trên mắt bệnh nhân gây nhiều biến chứng,
do vậy nên làm hai thì riêng rẽ để có hiệu quả, đảm bảo cho bệnh nhân.
Từ năm 1990, nhờ kỹ thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm phát triển.
Nhiều tác giả đã áp dụng kỹ thuật này với đường mổ nhỏ, làm cho phương
pháp phẫu thuật lấy TTT ngoài bao trên mắt đã phẫu thuật glôcôm hiệu quả
cao hơn, hạn chế tối đa tai biến và biến chứng so với phẫu thuật lấy TTT
trong bao bằng tay trước đây.
Năm 1997 Park . HJ và cộng sự đã phẫu thuật phaco cho 40 bệnh nhân
đục TTT trên mắt glôcôm đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, tác giả cho biết
kết quả:
- Nhãn áp trung bình sau 1 năm không khác biệt với nhãn áp trước phẫu
thuật []. Như vậy phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt bè củng giác mạc không
làm ảnh hưởng đến việc kiểm soát nhãn áp trên mắt bệnh nhân.
Theo một nghiên cứu kéo dài 6 năm của Crichton AC, Kirker AW trên 69
mắt trước phẫu thuật phaco đặt TTT nhân tạo đã phẫu thuật cắt bè củng giác
mạc thì 2,9% trường hợp phải phẫu thuật cắt bè củng giác mạc lần 2 và 20,3%
trường hợp phải dùng thuốc kết hợp để kiểm soát tăng nhãn áp cho bệnh nhân
[].
Nhưng theo Casson RJ và cộng sự ở bệnh viện mắt Oxford nghiên cứu
trên 2 nhóm bệnh nhân:




11

11

1.5.1. Lịch sử ra đời
Trong đại chiến thế giới lần 2, bác sỹ Hatol Ridley (Anh) phát hiện trong
mắt 1 phi công có mảnh dị vật làm bằng vật liệu PMMA (Polymethyl
Metacrilate) tồn tại đã lâu nhưng không gây ảnh hưởng gì. Từ đó ông nảy sinh
ý tưởng đề xuất chế tạo thể thủy tinh nhân tạo đầu tiên và năm 1949 lần đầu
tiên ông đặt TTT nhân tạo cho một bệnh nhân nữ sau khi đã phẫu thuật lấy
TTT ngoài bao.
Từ đó nhiều tác giả đã nghiên cứu sáng chế nhiều loại thể thủy tinh nhân
tạo.
1.5.2. Cấu tạo các loại thể TTT nhân tạo
1.5.2.1. Cấu tạo phần quang học (Optic) thể thủy tinh nhân tạo được làm
bằng vật liệu PMMA có độ trong suốt cao, nhẹ, ít phản ứng với tổ chức nội
nhãn.
Phần quai (Happtics) có thể làm bằng PMMA hoặc polyamit
polypropylen, nion.
1.5.2.2. Các loại TTT nhân tạo ưu, nhược điểm
- Thể TTT nhân tạo có loại phần quang học và quai cứng (thường gọi là
nhân cứng và loại nhân mềm), theo đó có loại đơn tiêu cự và đa tiêu cự, trọng
lượng khoảng 1,5mg, đường kính phần quang học 5 - 7mm.
- Công suất hội tụ TTT nhân tạo được thiết kế về cơ bản tương ứng công
suất của TTT trong mắt người bình thường.
- Thể thủy tinh không có quai kiểu Ridlay, loại này dễ bị di lệch.
- Loại 3 quai kiểu Fedorow hoặc Pearce, loại này thường dùng đặt dựa
vào mống mắt, loại này có nhược điểm là gây tổn thương mống mắt, đồng tử
khó co giãn.