ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một bệnh gây mù phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt
Nam.Ở hầu hết các nước, đây là nguyên nhân thứ 2 gây mù loà và cũng là
mối đe doạ nguy hiểm đối với sức khoẻ cộng đồng. Tại Việt Nam, theo
kết quả điều tra của RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness)
năm 2007cho thấy tỷ lệ mù loà hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi
chiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa do đục thể
thuỷ tinh [1

].
Từ khi được đề xuất bởi John Cairn năm 1968 cho đến nay phẫu thuật
(PT) cắt bè củng giác mạc vẫn đang là phương pháp chủ yếu điều trị glôcôm.
Cắt bè củng giác mạc có tỷ lệ thành công cao ngay sau mổ, nhưng cùng với
thời gian tỷ lệ hạ nhãn áp của PT có xu hướng giảm dần. Theo các con số
thống kê thì sau 5 năm tỷ lệ PT thất bại là 30% (Dall K. Heuer 1991).Các
công trình nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy nguyên nhân chính dẫn
đến sự thất bại là sự tăng sinh xơ sau PT gây mất tác dụng của bọng thấm.
Để khắc phục tình trạng này các nhà nhãn khoa đã có nhiều nghiên cứu như
cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc (Nesterop, 1986) trong PT,
tiêm Triamcinolon acetat dưới kết mạc…Đặc biệt việc sử dụng thuốc
chống chuyển hoá Mitomycin C (MMC) và 5 Fluorouracil (5 FU) đã được
phổ biến và chứng minh hiệu quả qua rất nhiều nghiên cứu. Mặc dù
phương pháp này cho tác dụng hạ nhãn áp tốt hơn PT cắt bè đơn thuần
nhưng lại có nhiều tác dụng không mong muốn như: viêm giác mạc, phù
hoàng điểm do nhãn áp thấp…(Kitazawa Y, Skuta G.L) và đặc biệt là nguy
cơ rò vỡ sẹo bọng đưa đến nhiễm trùng sẹo bọng và nhiễm trùng nội nhãn
(Heuer D.K, Mermoud A) [2

, 3

]

Ở mặt ngoài của nhãn cầu, giới hạn trước của vùng rìa là đường tận hết
của màng Bownman. Đường này cách chỗ bám của kết mạc và bao Tenon
0,5mm và nó được gọi là vùng nối rìa – giác mạc (corneal limbal junction)
hay vùng rìa ngoài trước [4, 5].
Bao Tenon và kết mạc:
Kết mạc và bao Tenon che phủ vùng rìa.Hai lớp này dính khá chặt với
nhau, do vậy khi tạo vạt kết mạc nếu muốn tách riêng chúng cần phải có dụng
cụ mảnh và tách dứt khoát. Bao Tenon dính lỏng lẻo vào vùng rìa và củng
mạc do vậy tách bao Tenon ra khỏi nền củng mạc dưới sẽ dễ dàng hơn. Nếu
phẫu thuật viên muốn bộc lộ vùng rìa củng mạc một cách tối đa khi tạo vạt
kết mạc đáy quay về vùng rìa thì cần tách dính giữa bao Tenon và vùng rìa.
Vùng rìa sau:
Vùng rìa sau còn được gọi là vùng rìa phẫu thuật hoặc vùng nối củng
mạc rìa.Từ phía ngoài đường nối này chính là danh giới giữa củng mạc đục
trắng ở phía sau và vùng rìa trong suốt, mầu xám xanh ở phía trước.Cựa củng
mạc, nằm tương ứng vùng nối củng mạc – rìa và ống Schlemm nằm ngay
trước chỗ nối này. Khi cắt mẩu bè củng giác mạc, đường rạch trước tại chỗ
nối giác mạc – rìa sẽ đi vào tiền phòng ở vị trí ngay trước lưới bè, còn đường
3
Củng mạc
Thượng củng mạc
Bao Tenon
Kết mạc
Thủy nh thể
Vòng động mạch nhỏ mông mắt
Ống Schlemm Mạng lưới bè
Tĩnh mạch nước
cắt sau phải chạy dọc theo cựa củng mạc, nếu cắt quá ra sau thì có thể cắt vào
thể mi gây chảy máu [4].
Hình 1.1: Giải phẫu vùng bè củng giác mạc

Phẫu thuật glôcôm, dù chỉ là thủ thuật chọc tiền phòng đơn giản cũng
làm tăng số lượng protein trong thủy dịch.Ronald Radius (1980) cũng như
Wallentin Niklas và cộng sự (1998) xác nhận đặc điểm này khi tiến hành thực
nghiệm trên khỉ và thỏ.Khi nghiên cứu mẫu thủy dịch ở người, Joseph J.P. và
cộng sự (1989) cũng nhận thấy sau mở tiền phòng hàm lượng protein trong
thủy dịch thứ phát tăng lên [6].
Ngoài ra, trong thủy dịch thứ phát rất nhiều yếu tố tăng trưởng và các
cytokin xuất hiện và tăng lên về số lượng. Picht G. và cộng sự (2001) nhận
thấy các yếu tố tăng trưởng TGF- β (tăng trưởng chuyển dạng) tăng gấp đôi
so với trước mổ còn FGF (tăng trưởng nguyên bào sợi) tăng đáng kể từ ngày
thứ 2 và kéo dài tới 8 tuần sau mổ. Chính các yếu tố này đã kích thích quá
trình hình thành sẹo tại mép mổ diễn ra nhanh chóng và mạnh mẽ.
* Tác động của thủy dịch lên quá trình hình thành sẹo sau phẫu thuật glôcôm:

- Thủy dịch bình thường có khả năng năng ức chế sự phát triển của tế
bào nói chung và của các nguyên bào xơ nói riêng. Tác dụng ức chế tạo sẹo
này (ví dụ như hiện tượng các vết thương vô khuẩn của mống mắt thường
không bao giờ tạo sẹo) đã được quan sát thấy trên lâm sàng từ rất lâu. Tuy
nhiên mãi tới năm 1956, Walter Kornbluth mới đưa ra hình ảnh tổn thương tế
5
bào và lý giải nguyên nhân quá trình ức chế tạo sẹo của thủy dịch bình
thường. Theo Walter K., các nguyên bào xơ trong môi trường thủy dịch
thường phát triển rất chậm hoặc không phát triển. Trên tiêu bản mô học, các
tế bào trở nên tròn hơn, bào tương xuất hiện nhiều không bào và một số tế bào
bị phá vỡ. Khả năng ức chế tạo sẹo của thủy dịch bình thường có thể do hai
nguyên nhân chủ yếu sau:
- Tác dụng độc tế bào của axit ascorbic: Theo Henry Jampel (1991),
trong chuỗi phản ứng oxy hóa, axit Ascorbic có khả năng tạo ra Hydrogen
peoxide, một chất gây phân giải màng và phá hủy tế bào. Với nồng độ gốc
ascorbat tới 1,1mmol/l của thủy dịch thì 90% nguyên bào sợi trên nuôi cấy bị

thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm
không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công.
Sau này, các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một dòng
thấm đáng kể qua vạt củng mạc. Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở
những mắt phẫu thuật thành công lại cho thấy dòng thoát chủ yếu là quanh bờ
của vạt củng mạc. Như vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường:
thấm qua vạt và thoát quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Điều
này phù hợp với thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc
vào vạt củng mạc được khâu chặt hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay
mỏng. Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc
mạc, qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch
lympho để ra ngoài [8]
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.
8
Hình 1.3: Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM
- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)
- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)
- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)
- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)
- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)
1.2.2.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng bọng thấm:
Theo Buskirk, đặc tính của bọng thấm phụ thuộc vào kỹ thuật tiến hành
phẫu thuật, các bệnh sẵn có ở mắt và đặc tính di truyền về khả năng hàn gắn
vết thương của từng cá thể [9].
 Theo lâm sàng:
Khi nghiên cứu về đặc tính của bọng thấm, tác giả nhận thấy rằng trên
lâm sàng có những dấu hiệu liên quan tới chức năng tốt và chức năng không
tốt của bọng. Theo ông, bọng thấm có chức năng tốt thường có xu hướng toả

của sẹo bọng như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng,
các khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt
củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưu
thủy dịch. Vì vậy người ta có thể sử dụng phương pháp chụp cắt lớp quang
học bán phần trước (Optical Coherence Tomography- OCT) để đánh giá hình
10
thái sẹo bọng, chức năng sẹo bọng và tiên lượng biến chứng có thể xảy ra liên
quan sẹo bọng.OCT là một thủ thuật không xâm lấn nên có thể được áp dụng
ngay trong những ngày đầu sau PT để đánh giá và tiên lượng kết quả PT [12,
13]. Zhang Yi đã phân loại bọng thấm thành 4 loại [11, 14]:
- Bọng thấm tỏa lan (Diffuse): bọng có chức năng. Trên OCT có một
số khoang (vi nang) dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặc
trung bình. Những bọng thấm này có kết mạc dày tỏa lan, khoang dịch trên
củng mạc, đường thủy dịch dưới nắp củng mạc quan sát thấy và lỗ cắt bè
được nhìn thấy rõ ràng. Bọng tỏa lan tương đương với týp 2 theo phân loại
bọng thấm của Kanski trên lâm sàng.
- Bọng thấm dạng nang (Cystic): cũng là một bọng có chức năng.
Thành của bọng tương đối mỏng (thường dưới 0,2 mm), đa dạng về chiều cao
và được cấu thành bởi một khoang rộng hoặc vài khe hở nhỏ hoặc trung bình
trên nắp củng mạc, trong số đó một vài được hợp nhất với các khe dưới kết
mạc. Đường thủy dịch phía dưới nắp củng mạc rõ ràng. Bọng dạng nang
tương đương với týp 1của Kanski.
- Bọng thấm dạng vỏ bao (Encapsulated): là một bọng thấm không
chức năng trong đó khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có
độ phản âm cao. Bọng này thường không có khe dưới kết mạc. Các mô
củng mạc và kết mạc không được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thể dính
lại (toàn bộ thành sẹo dày lại). Khoang dịch trên củng mạc được bao bọc
bởi các mô liên kết dày đặc có độ phản âm cao, đường thủy dịch dưới vạt
củng mạc và lỗ mở bè thường rất mảnh. Bọng dạng vỏ bao tương đương
với týp 4 của Kanski.

Lỗ dò có thể bị tắc nghẽn tại các vị trí sau:
- Do màng thượng củng mạc: Màng này phủ miệng ngoài lỗ rò dẫn đến
không hình thành bọng thấm hoặc bọng xấu. Kết mạc có thể trượt trên một
lớp màng xơ xám ở phía dưới.
- Do nắp củng mạc khép chặt: vài ngày sau PT cắt bè củng giác mạc, nắp
củng mạc bị khâu quá chặt hoặc fibrin của sản phẩm thoái hóa của máu đọng
lại do đó bọng không hình thành. Trong giai đoạn muộn, nắp củng mạc khép
chặt có thể do quá trình hình thành sẹo xơ gắn nắp củng mạc vào nền củng
mạc phía dưới, bọng thường phẳng dẹt hoặc không có bọng.
- Bít miệng trong lỗ rò: miệng trong của lỗ dò có thể bị bít tắc do máu,
cục fibrin, tổ chức xơ tăng sinh ngay tại chỗ cắt bè, sắc tố mống mắt, mống
mắt, thể mi, chất thủy tinh thể, dịch kính
13
1.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA HEALAFLOW.
1.3.1. Giới thiệu về Hyaluronic axit
Hyaluronic axit là một polyme sinh học tự nhiên, được cấu tạo bởi
nhiều phân tử saccharide.Nó được tìm thấy ở nhiều nơi trong cơ thể người
như các sụn khớp, thủy tinh thể, da…, được Karl Meyer và Jonh Palmer phát
hiện vào năm 1934.Khi không gắn kết với các phân tử khác, nó liên kết với nước
tạo ra một chất gel giống như “Thạch”. Trong cấu trúc của Hyaluronic axit càng
có nhiều phân tử saccharide thì trọng lượng phân tử của nó càng cao và chuỗi
phân tử càng dài. Các Hyaluronic axit có chuỗi phân tử dài có đặc điểm kết dính
hơn, độ quánh cao hơn và thời gian thoái biến lâu hơn so với các phân tử
Hyauronic axit có chuỗi phân tử ngắn. Từ những năm 1970, Hyaluronic axit đã
được sử dụng trong nhãn khoa, sau đó nó nhanh chóng trở thành chất nhầy được
dùng nhiều nhất trong phẫu thuật nội nhãn (dùng làm chất nhầy trong phẫu thuật
đục thể thủy tinh). Ngoài ra, Takeuchi và các cộng sự đã nghiên cứu, làm thực
nghiệm trên Thỏ và chỉ ra rằng Hyaluronic axit làm hạn chế sự di chuyển của
các tế bào viêm, từ đó ức chế quá trình làm sẹo xơ tại vết mổ[15]. Hyaluronic
axit dần bị thoái biến bởi các enzyme hyaluronidase[16]. Những năm gần đây,

gây tổn thương củng mạc).
- Tạo nắp củng mạc hình thang 4 x 6 mm, dày 2/3 chiều dày củng mạc.
- Cắt mẩu bè kích thước 1 x 2 mm.
- Cắt mống mắt ngoại vi.
- Khâu nắp củng mạc bằng 2 mũi chỉ nylon 10-0.
- Tiến hành bơm 0,05ml Healaflow vào dưới vạt củng mạc.
- Khâu vắt 2 lớp tenon và kết mạc bằng chỉ tự tiêu vicryl 7 – 0.
- Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc hơi.
- Bơm 0,2ml Healaflow vào dưới kết mạc và trên nắp củng mạc.
- Kết thúc phẫu thuật bằng tiêm cạnh nhãn cầu: gentamycin 80mg x 1/2ml kết hợp
với dexamethazone 4mg x 1/2ml. Tra mỡ kháng sinh, băng mắt.

Hình 1.10. Bơm Healaflow vào dưới nắp củng mạc và dưới vạt kết mạc
16
 Những nghiên cứu về sử dụng Healaflow trong phẫu thuật điều trị
glôcôm:
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về tác dụng của phẫu
thuật cắt bè hoặc cắt củng mạc sâu kết hợp bơm Healaflow dưới vạt củng mạc
và vạt kết mạc trong điều trị glôcôm.
- Từ tháng 7 năm 2008 đến tháng 1 năm 2010, A. Mermoud và cộng sự
ở Trung tâm Mắt Lausanne – Thụy Sĩ đã nghiên trên 55 mắt của 55 bệnh nhân
bị glôcôm, nhóm nghiên cứu tiến hành phẫu thuật cắt củng mạc sâu kèm bơm
Healaflow ở dưới vạt củng mạc và kết mạc. Kết quả cho thấy, sau 12 tháng
91% mắt sau phẫu thuật nhãn áp hạ xuống dưới 18 mmHg trong đó có 70%
mắt có nhãn áp dưới 18 mmHg mà không cần phải dùng thêm thuốc hạ nhãn
áp phối hợp nào. Ngoài ra cũng trong nghiên cứu, các tác giả nhận thấy không
có biến chứng nào đáng kể, chỉ có 3 mắt bị kẹt mống mắt vào vết mổ[19].
- Từ tháng 7 năm 2008. J. Sturmer và các cộng sự tại Trung tâm Mắt
Winterthur – Thụy Sĩ cũng đã tiến hành phẫu thuật cắt bè củng giác mạc sau
đó áp Mitomycin C rồi kết hợp bơm Healaflow trên 66 mắt của 66 bệnh nhân

- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kèm theo sử dụng
Healaflow.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các mắt có đặc điểm sau:
- Một số hình thái glôcôm đặc biệt như glôcôm bẩm sinh, glôcôm tân mạch,
glôcôm trên mắt không có thủy tinh thể, glôcôm trên mắt viêm màng bồ đào,
glôcôm trên mắt có tiền sử chấn thương.
- Glôcôm tái phát(đã có phẫu thuật trước đó ).
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi do bệnh cảnh lâm sàng có thể khác biệt và phức tạp.
- Bệnh nhân không có điều kiện đi lại thăm khám và theo dõi sau phẫu
thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng.
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu
2
2/1
2
).(
)1(
ε
α
p
pp
Zn
−
=
−

2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Họ tên, tuổi, giới.
- Lý do khám và các biểu hiện của bệnh.
- Thời gian mắc bệnh
- Diễn biến của bệnh
- Các thuốc đã dùng để điều trị glôcôm (loại thuốc và thời gian dùng thuốc)
- Tiền sử về các bệnh mắt và bệnh toàn thân.
- Tiền sử bệnh gia đình: có ai mắc glôcôm không.
2.2.4.2. Khám lâm sàng trước phẫu thuật:
- Thị lực không kính, có chỉnh kính: chúng tôi dựa vào bảng phân loại thị lực
của Tổ chức Y tế Thế giới:
- Nhãn áp: được đo bằng nhãn áp kế Goldmann model R900 gắn trên máy SHV
để đánh giá nhãn áp cụ thể và phân nhóm
- Đo thị trường: Sử dụng thị trường kế Goldmann, mức độ tổn hại thị trường
chu biên. Với các bệnh nhân có thị lực dưới ĐNT 50cm chúng tôi không tiến
hành xét nghiệm đo thị trường
- Khám trên SHV đèn khe: nhằm phát hiện các tổn thương giác mạc, tiền
phòng, mống mắt, đồng tử, phản ứng màng bồ đào, thể thủy tinh.
- Soi góc tiền phòng: bằng kính Goldmann một mặt gương để xác định độ rộng
hẹp của góc tiền phòng. Ngoài ta, chúng tôi còn kiểm tra xác định độ dính góc
tiền phòng, mức độ phân tán sắc tố góc.
- Đánh giá tình trạng đĩa thị giác: chúng tôi tiến hành đánh giá đĩa thị bằng máy
soi đáy mắt trực tiếp hình thẳng hoặc kết hợp quan sát đĩa thị khi soi góc bằng
kính Goldmann 1 mặt gương.
21
- Khám toàn thân: đánh giá toàn trạng của bệnh nhân.
2.2.4.3. Khám cận lâm sàng trước phẫu thuật:
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy tại Bệnh viện mắt
Trung ương phục vụ cho phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
2.2.4.4. Phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu:

đồng tử bằng dung dịch atropine 1% x 2 lần/ngày. Nếu Seidel âm tính bệnh
nhân được uống glycerol 50% x 100ml/ngày trong vài ngày. Trường hợp tiền
phòng vẫn không tái tạo, khám lâm sàng và làm siêu âm xem có bong hắc
mạc không.

23

Hình 2.1. Các bước phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
2.2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
* Kết quả chức năng
- Thị lực:
Dựa vào bảng phân loại thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới, chia thành 4
mức độ:
+ Thị lực dưới ĐNT 3m
+ Thị lực từ ĐNT 3m tới 20/80
+ Thị lực trên 20/80 đến 20/30
+ Thị lực trên 20/30
- Nhãn áp:
Theo phân loại của AGIS:
+ NA <17mmHg
+ NA từ 17-21mmHg
+ NA > 21 mmHg
- Thị trường:
24
Đối với thị trường ngoại vi Goldmann và Maggiore, phân loại tổn
thương của thị trường theo tiêu chuẩn của Poliak (dựa vào giới hạn của các
đường đồng cảm).
+ Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại.
+ Giai đoạn tiến triển: thị trường hẹp từ 15-50 độ cách trung tâm về phía mũi
+ Giai đoạn trầm trọng: thị trường hẹp dưới 15