ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt bố củng-giỏc mạc điều trị bệnh Glụcụm hiện nay vẫn là
một trong những phương pháp phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất tại Việt
Nam cũng như trên thế giới. Nhưng những biến chứng sau mổ như: xẹp tiền
phòng, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào là những biến
chứng thường gặp sau phẫu thuật. Đặc biệt biến chứng xẹp tiền phòng là một
biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật Glụcụm
nói riêng.
Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật
Glụcụm tại Việt Nam dao động từ 5,88% (theo Nguyễn Trọng Nhân năm
1974 ) [4] đến 13,42% (với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung năm 1993 )
[7].Trên thế giới cũng có những nghiên cứu khác nhau về biến chứng này tỷ
lệ dao động từ 13% ( theo nghiên cứu của Jampel HD và cộng sự năm 2005)
[28] đến 23,5% (với nghiên cứu của John Cairns 1972).
Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị
tốt sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như ;
- Dính và đúng gúc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp thứ phát .
- Loạn dưỡng giác mạc gây giảm sút thị lực trầm trọng .
- Đục thể thủy tinh làm giảm thị lực.
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đó cú những nghiên cứu về biến
chứng này, nhưng chưa có một nghiên cứu nào nói về đặc điểm lâm sàng và
hiệu quả điều trị của xẹp tiền phòng ,vì vậy chúng tôi tiến hành:
1
“Nghiờn cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè-
củng giác mạc điều trị bệnh Glụcụm“ nhằm 2 mục tiêu :
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến biến chứng
xẹp tiền phòng trong thời gian 5 năm trở lại đây.
2. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau
phẫu thuật Glụcụm.
2
Chương 1

là giới hạn của tiền phòng.
Vựng bè Trabeculumm gồm 3 cấu trúc khác nhau là bè màng bồ đào,
bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm. Bè gồm nhiều lớp mô liên kết
song song chồng lên nhau, đây là dạng van một chiều vì dịch có thể ra khỏi
mắt không thể đi vào mắt từ bè củng mạc. Các tế bào bè đặc biệt nhạy cảm
với thần kinh giao cảm, phó giao cảm và các corticostreroid.
Ống Schlemm hình nhẫn rỗng, nằm trong chiều dày của củng mạc,
chạy song song với vựng rỡa, đường kính khoảng 0,282mm. Ống Schlemm có
cấu trúc tương tự một mạch máu, có tổ chức liên kết bao quanh thành nội mô,
phía trong thông với tiền phòng nhờ các ống trong, phía ngoài thông với đám
4
rối tĩnh mạch củng mạc, thượng củng mạc và kết mạc nhờ các ống ngoài và
tĩnh mạch nước. Theo nghiên cứu của Allingham (1996) ông cho rằng sự thay
đổi mô học của ống Schlemm thường thấy ở trên mắt Glụcụm gúc mở nguyờn
phỏt. Ở đây, ống Schlemm thường khó phân biệt, nói chung rất hẹp và lượng
thủy dịch thấm qua ống Schlemm giảm khoảng 36% [20].
- Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chuẩn đoán chính
xác bệnh Glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn. Khi soi góc tiền phòng ở một
mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau:
a. Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận cùng
của màng Decemet.
b. Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải rác
màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu.
c. Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được.
d. Dải thể mi: màu nâu thẫm.
e.Chõn mống mắt.
5
1.1.3.Thể thuỷ tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm,
trục trước sau trung bình là 4mm. Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theo

một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại.
- Lưu thông qua màng bồ đào – củng mạc. Ở mắt bình thường lượng
thủy dịch không lưu thông qua sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc
theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi
đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt
qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng
mạc. Lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp
lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường.
Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm
3
được phân bố như sau: 4/5
ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng [7]. Đõy chớnh là khối lượng thủy dịch cần
thiết để duy trì độ sâu tiền phòng. Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị dò rỉ
ra ngoài nhãn cầu qua vết mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn
đến sự thay đổi độ sâu của tiền phòng. Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít
phụ thuộc vào khối lượng thủy dịch mất đi.
1.1.6. Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng:
- Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược
chiều với tuổi. Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại. Độ
sâu tiền phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần lúc 40 tuổi, chính vì vậy mà
tỷ lệ Glụcụm gúc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [5,14].
7
- Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình
thường và bệnh nhân Glụcụm gúc đúng [5,14].
- Tật khúc xạ: người cận thị tiền phòng thường sâu hơn người viễn thị,
khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn. Trong nghiên cứu của Garner LF
(1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [23].
- Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị
Glụcụm gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền
phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể

o
so với trục sinh hiển vi,
để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác
mạc. Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát
khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt,
so sánh với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc.
Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả:
- >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc
- =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc
- =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc
- <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc
b.Độ sâu tiền phòng ở người nước ngoài
Theo Durand độ sâu tiền phòng trung bình là 2,8 +/- 0,36mm
9
c. Độ sâu tiền phòng ở người Việt Nam
Theo Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng trung bình ở mắt người
Việt Nam bình thường và mắt người bị Glụcụm gúc đúng đo bằng phương
pháp quang học như sau:
Mắt bình thường Mắt Glôcôm góc đóng
2,94 mm+/- 0,019 1,98mm+/-0,021
Nam 2,98mm+/-0,025 Nam 2,04mm+/-0,027
Nữ 2,88mm+/-o,028 Nữ 1,92mm+/-0,030
Theo Nguyễn Thị Tuyết (2001) đo bằng phương pháp siêu âm:
- Mắt bình thường :2,69 +/-0,02 mm
- Mắt Glocom gúc đúng :1,95 +/-0,05 mm
d.Cỏch đánh giá độ sâu tiền phòng
Dùng ánh sáng của đèn khe hẹp để đánh giá độ sâu tiền phòng theo
phương pháp ước lượng của Van Herick và phương pháp siêu âm kết hợp.
Với bệnh nhân mổ Glụcụm thỡ: độ sâu tiền phòng nhỏ hơn 2mm
(khoảng hai lần chiều dày giác mạc) cho vào đối tượng nghiên cứu (phương

gần 90% so với trước mổ và từ ngày thứ 30 trở đi ,tiền phũng cú độ sâu bằng
với trước mổ.Kết quả này rất có ý nghĩa trong việc theo dõi và xử trí biến
chứng xẹp tiền phòng hay tiền phũng nụng sau phẫu thuật ().
11
1.2.2 Xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm
1.2.2.1 Định nghĩa
Xẹp tiền phòng là do khối lượng thủy dịch chứa trong tiền phòng bị
giảm sút dưới mức bình thường, làm cho hai thành của góc tiền phòng bị thu
hẹp lại, tới mức có thể áp sát lại nhau.
1.2.2.2 Sơ lược về nghiên cứu xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu
thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm trờn thế giới cũng như tại Việt
Nam từ trước đến nay
* Trên thế giới
- Năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đó
nờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc. Tác
giả đã mô tả lâm sàng, tiến triển của biến chứng và phương pháp điều trị.
- Các tác giả khác Ph.Verin và Ed.Bessiere đã thấy biến chứng này xuất
hiện sau những phẫu thuật phối hợp Glụcụm và đục thể thủy tinh. Ở giai đoạn
này các tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị xẹp tiền phòng, bong mạch
mạc kéo dài có kết quả là: chọc dịch màng bong, bơm hơi tiền phòng và rạch
dịch kính trước điều trị tiền phũng nụng ở mắt không có thể thủy tinh [7].
- Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng
nụng sau phẫu thuật cắt bè.
- Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns
Hopkins Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và
tiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc [28].
12
- Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đại
học Indiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 25

ức chế thể mi và do bong hắc mạc [22].
- Dò, hở mép mổ: khi tiền phũng nụng hoặc xẹp xuất hiện trong tuần
đầu tiên sau mổ, khả năng thường do vết mổ [22]. Sự dò thủy dịch sau phẫu
thuật có thể xuất hiện ngay ở đường rạch kết mạc đầu tiên hoặc ở vị trí kết
mạc khác [35]. Nguyên nhân chủ yếu là khi kết thúc phẫu thuật kết mạc và
bao tenon không được đóng đủ kín, hoặc do chỉ buộc quá lỏng. Việc phát hiện
dò thủy dịch khá dễ dàng nhờ nhỏ Fluorescein 2% tìm hiện tượng Seidel (Test
Seidel). Hiện tượng Seidel(+) khi thấy dòng thủy dịch chảy ra ở vùng vết
thương bị hở [35].
Khi xẹp tiền phũng cú Seidel(+) mà nhãn áp không cao do dò sẹo mổ
cần khám lại. Nếu sẹo mổ không dò cần băng ép, uống nhiều nước vào buổi
sáng, cho thuốc dãn đồng tử [12].
- Lỗ dò dẫn lưu quá mức có thể không có dò hay vết thương ở kết mạc,
sự dẫn lưu quá mức bình thường do tạo lỗ dũ quỏ lớn hay do khâu vạt củng
mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kết mạc.
Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụ cao
hình vòm trên bề mặt nhãn cầu. Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ này,
nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng chỉ nylon đóng kín vạt củng mạc [27]. Khi
biến chứng này xuất hiện sớm trong hậu phẫu cùng với tiền phũng nụng cần
14
phải thực hiện băng ép ngay từ đầu, uống nhiều nước vào buổi sáng, cho
thuốc dãn đồng tử [12] nếu sau vài ngày tiền phòng chưa được tái tạo và đặc
biệt đe dọa loạn dưỡng giác mạc thì cần phải can thiệp phẫu thuật ngay, có thể
tái tạo tiền phòng bằng nước, chất nhầy, hoặc hơi hay khí
Theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (1978) trong số 41 ca tiền phũng
nụng cú dũ vết mổ 1 ca, bọng kết mạc quá to 4 ca. Tuy nhiên trong nghiên
cứu của nhóm B Edmunds (2002) tỷ lệ dò vết mổ là 17,8% trong đó 72,4% dò
rỉ chậm từ từ, 15,7% dò nhanh nhiều, còn lại 11,9% được mô tả như một sự
dò rỉ kết mạc.
- Phản ứng viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra ở những ngày đầu

Glụcụm ác tính với biểu hiện xẹp tiền phòng và tăng nhãn áp là một
biến chứng trầm trọng của phẫu thuật cắt bè do dòng thủy dịch đi ra sau và
tích tụ vào khoang dịch kính gây nên. Cơ chế do nghẽn xích đạo thể thủy tinh
và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo thể thủy tinh và thể mi rất nhỏ
hay hầu như không cú nờn thủy dịch được tiết ra từ thể mi không thoát ra
được tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một khoang thủy dịch
nằm trong buồng dịch kính, vì vậy áp lực buồng dịch kính ngày càng tăng rồi
đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho thủy dịch không
lưu thông được do đó nhãn áp ngày càng cao. Mặt khác ta còn thấy trên
những mắt Glụcụm ác tính dây chằng Zinn chùng tạo điều kiện cho thể thủy
tinh nhô ra trước áp vào mặt sau mống mắt gay nghẽn góc [13].
Theo một số tác giả biến chứng này hiếm gặp nhưng là biến chứng rất
trầm trọng, tỷ lện khoảng 0,6-2% so với tổng số mắt bệnh nhân phẫu thuật. B
16
Edmunds (2002) gặp 2 ca Glụcụm ác tính chiếm tỷ lệ 0,2% và Klin Oc Zka
(2004) cũng gặp 2 ca Glụcụm ác tính sau phẫu thuật cắt bè [29]. Các tác giả
đều có chung nhận xét là biến chứng Glụcụm ác tính hay gặp trờn Glụcụm
gúc đúng hơn là Glụcụm gúc mở.
Điều trị Glụcụm ác tính đầu tiên là dãn đồng tử với thuốc tra mắt như
Atropin 1% và có thể phải dùng đến loại Atropin 4% hoặc 10%. Toàn thân có
thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol, kết hợp với thuốc dãn đồng tử tại mắt với
mục đích thể thủy tinh chuyển dịch về phía sau [12].
Laser YAG được dùng nếu điều trị nội khoa không có kết quả. Tia
Laser qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mục tiêu giải quyết
nghẽn thể mi. Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vào dịch kính sau:
chọc hút dịch kính khoảng 1ml tiếp tục dùng thuốc dãn đồng tử. Trường hợp
can thiệp vào dịch kính không kết quả, tiền phòng không có, nhãn áp vẫn cao,
thể thủy tinh đục nhanh thì phải mổ lấy thể thủy tinh [12].
17
Chương 2

chứng cơ năng, thực thể, ghi lại thời gian xuất hiện biến chứng (từ ngày
1,2,3,4, 15,và>15 ngày ), đặc điểm của phẫu thuật (cắt bè đơn thuần hay cắt
bè phối hợp với lấy thể thủy tinh ). Các phương pháp điều trị trước đó tất cả
các thông tin này được lấy từ hồ sơ lưu.
- Khám bệnh nhân trực tiếp ( bằng mời qua thư hoặc điện thoại )
khám cơ năng,thực thể :độ sâu tiền phũng,thị lực,nhón ỏp,thị trường,lừm
đĩa .
2.4.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.4.3. Công thức tính cỡ mẫu
2
2
2
1
.
d
qp
Zn
α
−
=
Z
1-a/2
= 1,96
19
p = 5,89% (tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè của
Khúc Thị Nhụn-1991)
d = 5% (sai số cho phép trong nghiên cứu)
⇒ n=85
Thực tế sẽ lấy tất cả bệnh nhân bị xẹp tiền phòng trong vòng 5 năm (từ

2.5.6 Đặc điểm giai đoạn Glụcụm bệnh nhân nghiên cứu
- Giai đoạn tiềm tàng
- Giai đoạn sơ phát
- Giai đoạn tiến triển
- Giai đoạn trầm trọng
- Giai đoạn gần mù
- Giai đoạn mù
2.5.7 Đặc điểm độ sâu tiền phòng bệnh nhân nghiên cứu: ước lượng
theo phương pháp Vanherick và đánh giá theo mức độ sau: >1/2 độ dày giác
mạc, bằng 1/4-1/2 độ dày giác mạc, <1/4 độ dày giác mạc hoặc xẹp tiền
phũng.Ngoài ra còn áp dụng thêm phương pháp siêu âm A để đo độ sâu tiền
phòng.
2.5.8 Đặc điểm chiều dài trục nhãn cầu bệnh nhân nghiên cứu:
- Trục nhãn cầu<23mm.
- Trục nhãn cầu= 23-24mm.
- Trục nhãn cầu>24mm.
21
2.5.9 Đặc điểm hình thái Glụcụm bệnh nhân nghiên cứu: Glụcụm góc
đúng, Glụcụm gúc mở (căn cứ vào kết quả soi góc).
2.5.10 Đặc điểm ngày xuất hiện biến chứng bệnh nhân nghiên cứu
Ngày 1,2,3,4,5 15 và >15 ngày.
2.5.11 Đặc điểm tháng xuất hiện biến chứng bệnh nhân nghiên cứu
Tháng1,2,3, 12.
2.5.12 Điều trị xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc điều trị Glụcụm.
a. Khám bệnh nhân xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật
cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm.
- Các biểu hiện lâm sàng của xẹp tiền phòng đó là:
* Chủ quan: đau nhức mắt mổ ,thị lực giảm đột ngột,thị trường thu hẹp
tương ứng với vùng bong mạch mạc nếu có thường gặp phía mũi và thái dương,

- Khi xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp nếu kiểm tra có sự dò ở
sẹo mổ và Seidel (+) cần phải khâu lại. Nếu sẹo mổ không dò cần phải băng ép
và cho uống nhiều nước vào buổi sáng và cho thuốc làm dãn đồng tử Atropin
1%-4%. Nếu tiền phòng không tái tạo, có bong hắc mạc, sau 1 tuần điều trị nội
khoa không có kết quả thì phải chọc tháo dịch dưới hắc mạc, bơm hơi hoặc
dịch tái tạo tiền phòng và tiếp tục điều trị cho đến khi tiền phòng ổn định.
23
- Xẹp tiền phũng cú nhãn áp cao: Glụcụm ác tính do nghẽn thể mi, biến
chứng này ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề. Điều trị đầu tiên là dãn
đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% có thể phải dùng đến Atropin
4%,10%. Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol kết hợp thuốc dãn
đồng tử tại mắt với mục đích thể thủy tinh chuyển dịch về phía sau. Laser
YAG được dùng đến nếu điều trị nội khoa không có kết quả. Tia Laser qua lỗ
cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mục tiêu giải quyết nghẽn thể mi.
Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vào dịch kính sau: chọc hút dịch kính
lỏng 1ml tiếp tục dùng thuốc dãn đồng tử, trường hợp can thiệp vào dịch kính
không kết quả tiền phòng không có, nhãn áp vẫn cao, thể thủy tinh đục nhanh
thì phải mổ lấy thể thủy tinh.
c. Đánh giá kết quả điều trị
* Độ sâu tiền phòng: tái tạo tốt, tiền phũng cũn nụng, xẹp tiền phòng.
* Nhãn áp theo các mức độ: điều chỉnh, hạ nhãn áp, tăng nhãn áp.
* Thị lực ở các mức độ: giữ nguyên và tăng, giảm so với trước điều trị.
* Đáy mắt và thị trường: mức độ lõm gai và tổn hại thị trường trước
điều trị so với sau điều trị.
2.5.13. Phương pháp xử lý số liệu:
Các số liệu, nhận xét được ghi chép vào bệnh án mẫu sau đó được tập
hợp và xử lí theo thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm
Epi-info 6.04, test X
2
để phân tích và đánh giá kết quả.